Врачебное. Снотворные - идеала не существует.
Оригинал взят у stannum99 в Врачебное. Снотворные - идеала не существует.
Моя статья с Видаля - http://www.vidal.ru/vracham/Nevrologiya-psihiatriya/obzory-preparatov/snotvornye---ideala-ne-suschestvuet~626
Одна из самых частых просьб пациентов на приеме - выписать что-нибудь "для сна". С точки зрения этих больных. доктора делятся на две категории - "хорошие", которые сразу выписывают снотворное и "плохие", которые без крайней нужды стараются этого не делать.
Практические врачи нередко сетуют, что выбор снотворных очень невелик, большинство препаратов относятся к группе учетных и подобрать что-то для эффективного лечения инсомнии сложно. Так ли это?
Первое снотворное - хлоралгидрат, было синтезировано в Германии в 1869 году и уже через 2 года объем производства вырос до десятков тонн. Популярность хлоралгидрата правда уменьшилась через несколько лет из-за серьёзных побочных эффектов, но он оставался одним из самых продаваемых в аптеках препаратов. Потом подоспели барбитураты, потом бензодиазепины. Итого было создано около 3000 эффективных снотворных. Правда в итоге в мировой фармакопее осталось 29 снотворных, в российской - 14. Побочные эффекты и зависимость, увы...
Если не брать в расчет специфически наркозные средства, надежно индуцировать сон можно тремя способами. Если расположить их по возрастанию силы действия, то это будет: блокада центральных рецепторов гистамина, активация центральных мелатониновых рецепторов и активация ГАМК системы.
В принципе для индуцирования сна можно использовать любой неселективный Н1-гистаминовый блокатор 1 поколения. Прометазин (пипольфен), дифенгидрамин (димедрол) или хлоропирамин (супрастин) в максимальной разовой дозе воздействуют на центральные гистаминовые рецепторы, способствующие поддержанию уровня сознания и вызывают выраженную сонливость. Проблема только в том, что в силу своей неизбирательности они много на что еще действуют и лучше использовать более селективное средство. На сейчас таковым является доксиламин (донормил). Препарат мало влияет на структуру сна, почти не вызывает зависимости и достаточно безопасен. Надо только учитывать, что действие центральных блокаторов гистамина на сон косвенное, снижая уровень сознания они предрасполагают к наступлению сна. Но сонливость в полноценный сон может и не перейти. По данным исследований в разных странах, гистаминовые блокаторы эффективны у 40-64% больных инсомнией. Их безусловно стоит пробовать при хронической бессоннице, но если эффект недостаточен - надо переходить к более эффективным средствам.
Стимуляторы центральных мелатониновых рецепторов работают гораздо стабильнее. В настоящее время применяется мелатонин, селективные агонисты мелатониновых рецепторов рамелтеон (розерем) и тасимелтеон (Hetlioz) и антидепресант агомелатин (вальдоксан) с двойным метонино-серотониновым эффектом. Препараты нормализуют ритм секреции мелатонина смещая время максимальной концентрации гормона к периоду засыпания. Это открывает "ворота сна", снижая активность мозговых структур и при отсутствии серьёзных внешних раздражителей человек засыпает. Для развития полного эффекта нужно время - от 5 до 7 дней, при неэффективности в течении 10 дней препараты надо отменять. Стимуляторы мелатониновых рецепторов очень эффективны, когда бессонница вызвана срывом нормального циркадианного ритма - длительный авиаперелет или резкое нарушение обычного режима сон\бодрствование из за работы в неурочные часы. При хронической инсомнии эффективность средняя, более стабилен эффект агомелатина, длительность курса лечения 8-10 недель.
Истинными снотворными, то есть препаратами которые "вызывают сон даже днем, у неуставшего человека" являются стимуляторы центральных ГАМК- А рецепторов. Это оксибутират натрия (прямой агонист), барбитураты ( действуют на один из компонентов ГАМК-рецептора - бензодиазепиновые омега-1-2-3 рецепторы вызывая их длительную активацию и повышая чувствительность общего ГАМК-рецептора), бензодиазепины ( точка приложения там-же, но в отличие от барбитуратов вызывают частое короткое открытие омега-рецепторов) и селективные агонисты омега1 -рецепторов ( в западной литературе Z-drugs - золпидем, зопиклон, залеплон). Они стабильно работают практически в любой клинической ситуации, но имеют несколько очень нехороших особенностей.
Стандартная рекомендация британской фармакопеи, продублированная практически во всех странах мира, гласит: постоянный прием не более 2 недель, эпизодический прием не чаще 3 раз в неделю не дольше 4 недель, на фоне приема запрещено использование алкоголя. Почему так? Все стимуляторы ГАМК - рецепторов субъективно приятны для пациента и к ним всегда развивается зависимость. При постоянном приеме в течении 2 недель развивается толерантность к препарату, связанная со снижением чувствительности омега- рецепторов и требующая для поддержания снотворного эффекта увеличения доз. Одной из основных точек приложения этанола в мозгу являются те самые бензодиазепиновые рецепторы, поэтому совместный прием препаратов и алкоголя приводит к взаимному усилению эффекта и очень быстрому развитию зависимости. Длительный прием - 6 месяцев и более - больших доз препаратов ведет к клинической и МРТ-картине очень сходной с проявлениями хронического алкоголизма. Отсюда и так "популярные" у докторов строгие меры контроля за препаратами.
В конце 80х годов, когда создавались селективные агонисты омега-рецепторов, предполагалось что они будут избавлены от этого "семейного проклятия". Увы, все оказалось гораздо хуже. Z-препараты дают тяжелейшую зависимость, которую приходится лечить вначале за 2-3 месяца пересаживая пациента на диазепам, а потом очень медленно отменяя его в течении полугода. Со всеми сопутствующими эффектами.
Чисто практически, при жалобах на бессонницу, необходимо определить к какой группе относится пациент:
1. Ситуационная инсомния, связанная с психоэмоциональным стрессом.
Курс лечения 7-10 дней. В последний день терапии - половинная доза.
При сложностях с засыпанием - золпидем 10мг или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам 250мг или мидазолам 15мг или оксазепам 10-20мг). При поверхностном сне с частыми пробуждениями зопиклон 7,5-15мг или бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (нитразепам 5мг или феназепам 1мг).
2. Инсомния при нарушении циркадианного ритма
Наиболее работающая комбинация - мелатонин 3мг на 2 недели плюс-минус золпидем 10мг 7 дней.
3. Хроническая инсомния пожилых.
Избегать использования бензодиазепинов и барбитуратов. Гигиена сна, биодобавки триптофан 2 грамма за час до сна или глицин 200 мг под язык за 20-30 минут до сна. При неэффективности в течении месяца подключение мелатонина 3мг или доксиламина 7,5-15мг на 8 недель. При неэффективности тразодон с 50мг на ночь с увеличением дозы н а 50 мг в 5 дней до 100-150мг или агомелатин 25мг на ночь -8-12 недель.
4. Инсомния при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях.
Терапия основного заболевания - максимально возможное уменьшение боли и дискомфорта, мешающего сну. Эпизодический прием бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения не чаще 3 раз в неделю.
5. Инсомния у психических больных.
Не назначать снотворные! Гигиена сна. Лечение у психиатра - коррекция схемы приема психотропных средств с учетом инсомнии.
А снотворное очень близкое к идеалу, кстати было создано уже давно. В 1953 году немецкая фирма Grünenthal создала препарат контерган. Он был эффективен, практически безопасен физиологически, не нарушал структуру сна и не вызывал зависимости. Препарат широко применялся в течении нескольких лет, а затем был запрещен. Международное название контергана - талидомид...
Моя статья с Видаля - http://www.vidal.ru/vracham/Nevrologiya-psihiatriya/obzory-preparatov/snotvornye---ideala-ne-suschestvuet~626
Одна из самых частых просьб пациентов на приеме - выписать что-нибудь "для сна". С точки зрения этих больных. доктора делятся на две категории - "хорошие", которые сразу выписывают снотворное и "плохие", которые без крайней нужды стараются этого не делать.
Практические врачи нередко сетуют, что выбор снотворных очень невелик, большинство препаратов относятся к группе учетных и подобрать что-то для эффективного лечения инсомнии сложно. Так ли это?
Первое снотворное - хлоралгидрат, было синтезировано в Германии в 1869 году и уже через 2 года объем производства вырос до десятков тонн. Популярность хлоралгидрата правда уменьшилась через несколько лет из-за серьёзных побочных эффектов, но он оставался одним из самых продаваемых в аптеках препаратов. Потом подоспели барбитураты, потом бензодиазепины. Итого было создано около 3000 эффективных снотворных. Правда в итоге в мировой фармакопее осталось 29 снотворных, в российской - 14. Побочные эффекты и зависимость, увы...
Если не брать в расчет специфически наркозные средства, надежно индуцировать сон можно тремя способами. Если расположить их по возрастанию силы действия, то это будет: блокада центральных рецепторов гистамина, активация центральных мелатониновых рецепторов и активация ГАМК системы.
В принципе для индуцирования сна можно использовать любой неселективный Н1-гистаминовый блокатор 1 поколения. Прометазин (пипольфен), дифенгидрамин (димедрол) или хлоропирамин (супрастин) в максимальной разовой дозе воздействуют на центральные гистаминовые рецепторы, способствующие поддержанию уровня сознания и вызывают выраженную сонливость. Проблема только в том, что в силу своей неизбирательности они много на что еще действуют и лучше использовать более селективное средство. На сейчас таковым является доксиламин (донормил). Препарат мало влияет на структуру сна, почти не вызывает зависимости и достаточно безопасен. Надо только учитывать, что действие центральных блокаторов гистамина на сон косвенное, снижая уровень сознания они предрасполагают к наступлению сна. Но сонливость в полноценный сон может и не перейти. По данным исследований в разных странах, гистаминовые блокаторы эффективны у 40-64% больных инсомнией. Их безусловно стоит пробовать при хронической бессоннице, но если эффект недостаточен - надо переходить к более эффективным средствам.
Стимуляторы центральных мелатониновых рецепторов работают гораздо стабильнее. В настоящее время применяется мелатонин, селективные агонисты мелатониновых рецепторов рамелтеон (розерем) и тасимелтеон (Hetlioz) и антидепресант агомелатин (вальдоксан) с двойным метонино-серотониновым эффектом. Препараты нормализуют ритм секреции мелатонина смещая время максимальной концентрации гормона к периоду засыпания. Это открывает "ворота сна", снижая активность мозговых структур и при отсутствии серьёзных внешних раздражителей человек засыпает. Для развития полного эффекта нужно время - от 5 до 7 дней, при неэффективности в течении 10 дней препараты надо отменять. Стимуляторы мелатониновых рецепторов очень эффективны, когда бессонница вызвана срывом нормального циркадианного ритма - длительный авиаперелет или резкое нарушение обычного режима сон\бодрствование из за работы в неурочные часы. При хронической инсомнии эффективность средняя, более стабилен эффект агомелатина, длительность курса лечения 8-10 недель.
Истинными снотворными, то есть препаратами которые "вызывают сон даже днем, у неуставшего человека" являются стимуляторы центральных ГАМК- А рецепторов. Это оксибутират натрия (прямой агонист), барбитураты ( действуют на один из компонентов ГАМК-рецептора - бензодиазепиновые омега-1-2-3 рецепторы вызывая их длительную активацию и повышая чувствительность общего ГАМК-рецептора), бензодиазепины ( точка приложения там-же, но в отличие от барбитуратов вызывают частое короткое открытие омега-рецепторов) и селективные агонисты омега1 -рецепторов ( в западной литературе Z-drugs - золпидем, зопиклон, залеплон). Они стабильно работают практически в любой клинической ситуации, но имеют несколько очень нехороших особенностей.
Стандартная рекомендация британской фармакопеи, продублированная практически во всех странах мира, гласит: постоянный прием не более 2 недель, эпизодический прием не чаще 3 раз в неделю не дольше 4 недель, на фоне приема запрещено использование алкоголя. Почему так? Все стимуляторы ГАМК - рецепторов субъективно приятны для пациента и к ним всегда развивается зависимость. При постоянном приеме в течении 2 недель развивается толерантность к препарату, связанная со снижением чувствительности омега- рецепторов и требующая для поддержания снотворного эффекта увеличения доз. Одной из основных точек приложения этанола в мозгу являются те самые бензодиазепиновые рецепторы, поэтому совместный прием препаратов и алкоголя приводит к взаимному усилению эффекта и очень быстрому развитию зависимости. Длительный прием - 6 месяцев и более - больших доз препаратов ведет к клинической и МРТ-картине очень сходной с проявлениями хронического алкоголизма. Отсюда и так "популярные" у докторов строгие меры контроля за препаратами.
В конце 80х годов, когда создавались селективные агонисты омега-рецепторов, предполагалось что они будут избавлены от этого "семейного проклятия". Увы, все оказалось гораздо хуже. Z-препараты дают тяжелейшую зависимость, которую приходится лечить вначале за 2-3 месяца пересаживая пациента на диазепам, а потом очень медленно отменяя его в течении полугода. Со всеми сопутствующими эффектами.
Чисто практически, при жалобах на бессонницу, необходимо определить к какой группе относится пациент:
1. Ситуационная инсомния, связанная с психоэмоциональным стрессом.
Курс лечения 7-10 дней. В последний день терапии - половинная доза.
При сложностях с засыпанием - золпидем 10мг или бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам 250мг или мидазолам 15мг или оксазепам 10-20мг). При поверхностном сне с частыми пробуждениями зопиклон 7,5-15мг или бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (нитразепам 5мг или феназепам 1мг).
2. Инсомния при нарушении циркадианного ритма
Наиболее работающая комбинация - мелатонин 3мг на 2 недели плюс-минус золпидем 10мг 7 дней.
3. Хроническая инсомния пожилых.
Избегать использования бензодиазепинов и барбитуратов. Гигиена сна, биодобавки триптофан 2 грамма за час до сна или глицин 200 мг под язык за 20-30 минут до сна. При неэффективности в течении месяца подключение мелатонина 3мг или доксиламина 7,5-15мг на 8 недель. При неэффективности тразодон с 50мг на ночь с увеличением дозы н а 50 мг в 5 дней до 100-150мг или агомелатин 25мг на ночь -8-12 недель.
4. Инсомния при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях.
Терапия основного заболевания - максимально возможное уменьшение боли и дискомфорта, мешающего сну. Эпизодический прием бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения не чаще 3 раз в неделю.
5. Инсомния у психических больных.
Не назначать снотворные! Гигиена сна. Лечение у психиатра - коррекция схемы приема психотропных средств с учетом инсомнии.
А снотворное очень близкое к идеалу, кстати было создано уже давно. В 1953 году немецкая фирма Grünenthal создала препарат контерган. Он был эффективен, практически безопасен физиологически, не нарушал структуру сна и не вызывал зависимости. Препарат широко применялся в течении нескольких лет, а затем был запрещен. Международное название контергана - талидомид...