МЫ НЕ В КАРАКУМАХ ИЛИ ПОЛОЖЕНИЕ «МЕЖДУ»…
Многоточие должно подразумевать под собой образы Сциллы и Харибды, но воздержимся от «чудовищных» аллюзий. Оставим просто «между», чтобы охарактеризовать сегодняшнее состояние системы здравоохранения в России: состояние между уже неработающей и еще неработающей моделью организации, финансирования и развития этой ключевой отрасли в социальном государстве.
В сообщении Счетной палаты РФ о проверки оптимизации в сфере здравоохранения, размещенной на официальном сайте 13 апреля 2015 года, сообщается: «Проверка показала, что основные цели оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения не достигнуты - ожидаемого роста эффективности и доступности медицинской помощи не произошло»…
Оптимизация, эффективность, доступность! О чем идет речь и почему это не достигнуто? Об этом, и немного о другом в нескольких словах…
В первую очередь, необходимо констатировать, что в российском здравоохранении не состоялась модель медицинского страхования. Особенно это стало очевидно после вступления в силу в 2015 году поправок к закону об ОМС, которые расширили перечень статей, покрываемых за счет тарифа ОМС. Такой подход был провозглашен как «одноканальное финансирование», хотя и сегодня, согласно закону, тариф в полной мере не покрывает всех статей расходов, связанных с деятельностью лечебного учреждения. Так, за скобками остались капитальные затраты и затраты на приобретение основных средств, стоимостью свыше 100 тыс. рублей.
Если рассмотреть структуру финансирования государственных гарантий в сфере оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на примере Москвы (получатель самой крупной в России субвенции из Федерального фонда ОМС в размере 141,2 млрд. рублей), то становится очевидным, что финансирование московской медицины меньше чем наполовину финансируется из источников страхового фонда. Вся московская территориальная программа в 2015 году оценена на уровне 285,7 млрд. рублей, из которых: 141,2 млрд. рублей (или 49,4%) - это средства Федерального ФОМСа (субвенция) и 144,5 млрд. рублей (или 50,6%) - средства консолидированного бюджета субъекта, т.е. Москвы. Суммарный же бюджета Москвы, в части программы развития городского здравоохранения составляет в 2015 году 186,7 млрд. рублей, из которых, как было сказано выше, 144,5 млрд. рублей формируют бюджет территориальной программы в части 50,6% и еще 42,2 млрд. рублей направляются на капитальные строительство, закупку оборудования, дополнительные социальные выплаты, развитие инфраструктуры и прочее.
Если суммировать все деньги, которые возникают в московском здравоохранении из источников ОМС и консолидированного бюджета Москвы, мы получаем в 2015 году общую сумму в размере 327, 9 млрд. рублей, из которых 57% приходится на консолидированный бюджет субъекта и только 43% на субвенции из федерального фонда. Согласитесь, что подобная пропорция не дает нам право утверждать, что с 1-го января 2015 года, по крайней мере, Москва работает в формате одноканального финансирования медицинской помощи в рамках ОМС.
Принципиально иная картина в критикуемой Счетной палатой Пензенской области, где территориальная программа на 2015 год финансируется из источников Федерального ФОМСа на 83% (11,2 млрд. рублей) и только 17% финансируется за счет местного бюджета (2,3 млрд. рублей).
В упомянутом в отчете палаты Забайкальском крае, финансирование за счет фонда в 2015 году составило 89% (13 млрд. рублей) и только 11% (1,7 млрд. рублей) за счет бюджета края.
Отмеченные регионы критикуются аудиторами за снижение нормативов помощи сверх базовой программы ОМС.
Иными словами, нехватка средств из бюджета региона, формирует дефицит общей территориальной программы, где, как указано в отчете Счетной палаты, нормативы помощи 2-4 раза ниже федеральных стандартов.
В качестве положительных примеров сбалансированной территориальной программы гарантий бесплатной медицинской помощи приводится Ямало-Ненецкий автономный округ. Здесь следует отметить, что участие Федерального фонда ОМС в финансировании этой программы в 2015 году опять же составляет чуть более 50% (11 млрд. рублей), а 50% - это средства бюджета региона.
Примерно такое же положение в Челябинской области, где бюджет покрывает 30% стоимости территориальной программы, а 70% покрывается из средств ФОМСа.
В Хабаровском крае территориальная программа покрывается бюджетом региона, примерно, на 28%. [ ФФ ТФОМС - 72%, соотвественно]
Стоимость территориальной программы в Санкт-Петербурге в 2015 году составляет 92,8 млрд. рублей, из них покрывается за счет федеральных субвенций только 49,5 млрд. рублей или 53%. 47% или 43,4 млрд. рублей покрывает город. С учетом общего бюджета Санкт-Петербурга на здравоохранение, превышающего в 2015 году сумму в 53 млрд. рублей, суммарные расходы города на здравоохранение составляют около 51% от общих затрат.
Анализ соотношения средств ОМС и консолидированных региональных бюджетов субъектов показывает отсутствие какой-либо системы при формировании стоимости территориальных программ.
Доля субвенций Федерального ФОМСа в стоимости территориальных программ варьирует в интервале от 49% (как в Москве) до 89% (как Забайкальском крае). В среднем, общий вклад ФОМса в стоимость территориальных программ по России находится на уровне 68-70%, с существенными колебаниями: Магаданская область - 53%, Красноярский край - 81%, Алтайский край - 50%, Тюменская область - 68% и т.д.
Принимая во внимание, что каждый из регионов несет затраты по обновлению фондов в части оснащения медицинских учреждений и капитальных вложений, суммарное (эффективное) участие Федерального ФОМСа или, проще говоря, системы обязательного медицинского страхования в обеспечении финансирования системы здравоохранения не превышает в среднем по России 60%. Суммарные субвенции ФОМСа в территориальные программы в 2015 году составят 1,4 трлн. рублей. Принимая это значение за 60%, мы предполагаем общую стоимость территориальных программ и дополнительных бюджетных ассигнований регионов по России в целом в размере - 2,3- 2,5 трлн. рублей или, примерно, 16,4 тыс. рублей на одного гражданина. По текущему курсу, это примерно 304 $ год.
Для справки (по данным за 2013 год финансирование здравоохранения на душу населения в год): США - 8,4 тыс. $, Франция - 4,7 тыс.$, Сингапур - 1,7 тыс. $, Бразилия - 1,0 тыс. $, Польша - 0,9 тыс. $.
Добавим, что в реальности, сумма средств, приходящаяся на одного гражданина еще меньше, так как потери, возникающие на длинном пути от региональных бюджетов в федеральный ФОМС, оттуда в территориальный ФОМСы, оттуда в страховые компании и прочее, и прочее - вполне себе существенные и составляют, по разным оценкам, от 10 до 15%.
Примем во внимание коррупцию, отвратительное администрирование и архаичные подходы к клиническому менеджменту, и получим сумму, идущую в оплату реальной медицинской помощи, на уровне, не превышающем 260-270 $ на одного гражданина РФ в год.
Вот это, или примерно это, и является результатом многолетних и хлопотливых «реформ» в российском здравоохранении!
Страховщик (ФОМС) и страхователь (регионы) примерно в паритете финансируют российскую медицину. Само по себе, это является поводом для конфликта интересов, главным образом потому, что страхователь и собственник медицинской отрасли (регион) - это одно и то же лицо.
В этом смысле закон об ОМС № 326-ФЗ содержит двойственную конструкцию, при которой регион одновременно является и субъектом страхования (страхователем) в части платежей на неработающее население, и участником страхования, как собственник медицинских учреждений. Манифестацию этого конфликта мы иногда ощущаем, в том числе и в сообщениях Счетной палаты. Регионы, работая в условиях дефицита средств, сокращают врачей, пытаются снижать нормативы, сокращают пресловутые койки и одновременно, объективно и неминуемо, ухудшают свое положение, в качестве субъекта страховой системы. Тем не менее, в этой конструкции регионы в качестве страхователя-участника являются единственным действующим принципалом системы, так как ФОМС - это лишь расчетный счет, через который транзитом распределяются субвенции. ФОМС - это не стратег, это не полноценный субъект страхового процесса, это не законодатель, это не…
Отдельный разговор про тарифы. Проще сказать, что их нет. Их нет, в смысле эффективного инструмента экономического обеспечения медицинского процесса.
Математика здесь не сложная. Тариф на первичный прием врача-офтальмолога в N-ской области 170 рублей 89 копеек. Особенно радуют 89 копеек. Врач работает 168 часов в месяц на полную ставку (это по закону); в год, соответственно, 1 848 часов (1 месяц отпуска). Принимая по 3 пациента в час (больше для первичного приема недопустимо в инструментальной специальности), этот врач выполняет в год 5 544 консультаций. Принимая во внимание тариф, его выручка составит 947 414 рублей в год или 78 951 рублей в месяц. Учитывая среднюю зарплату по России (по данным за 2014 год) на уровне 29,7 тыс. рублей в месяц, ФОТ врача с учетом взносов составит в указанной сумме ежемесячной выручке почти 50%.
Из каких средств оплачивать предписанное законом об ОМС № 326-ФЗ от 29.22.2010 г. (в редакции от 01.12.2014 г.) «приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций…»?!
И т.д., и т.п.
В другой, но тоже очень N-ской области, усредненный тариф на компьютерную томографию (КТ) составляет 768 рублей. Если КТ работает 24 часа в сутки и 365 дней в году, и в течение часа выполняется хотя бы два исследования, то суммарная выручка с учетом тарифа в год составит - 13,4 млн. рублей. По программе модернизации стоимость КТ в среднем составляла около 35 млн. рублей. Ежегодная амортизация, принимая во внимание 7-ми летний период эксплуатации, составляет 5 млн. рублей. Таким образом, при «фантастическом» и совершенно невозможном режиме работы КТ, целых 37% выручки идет исключительно на покрытие амортизационных отчислений.
Подобными арифметическими экзерсисами можно заниматься бесконечно. Собственно, никто и не работает в амбулаторном секторе по системе тарифов, и все давно уже перешли на подушевое финансирование, что является абсолютным нонсенсом в системе страхования.
Подушевое финансирование явный признак бюджетной системы, при которой финансирование строится по принципу вмененного подушевого контингента в амбулаторном звене и вмененном количестве коек в госпитальном секторе (светлая память доктору Семашко).
Территориальные программы - это игра нормативов и коэффициентов с одной целью - подогнать показатели программы под имеющиеся деньги и ожидаемые субвенции.
Регионы ведут антикризисную политику, сокращая койки и врачей. Их можно очень «звонко» критиковать по этому поводу. Но есть ли у них выход?! В ОМС нет экономики, в ОМС не работают финансы. И это, увы, факт.
Уважаемым коллегам из Счетной палаты, Минздрава, желательно из Министерства экономического развития и Министерства финансов следует перестать делать вид, что они (и мы вместе с ними) в Каракумах, как желал того персонаж известного фильма «Кин-дза-дза». Мы не в Каракумах! Мы «между»!
Спекуляция недостоверной статистикой о смертности, внутрибольничной летальности, неизвестно как оцениваемом качестве медицинской помощи и т.д. - не метод. Это не профессионально и не перспективно, тем более, что у всех, как известно, своя статистика.
Особенно удивляет системный подход Счетной палаты в деле критики регионов. Как известно, нынешний руководитель палаты Татьяна Алексеевна Голикова в свою бытность министром здравоохранения была ключевым конструктором той системы квази-страхования, недееспособность которой сегодня ощущают все.
«Мы хотим, чтобы новый закон соответствовал вызовам времени… <…> Мы старались по возможности проследить тенденции развития здравоохранения, чтобы закон сохранял актуальность хотя бы лет десять. В него могут быть в дальнейшем внесены поправки. Но чтобы он не остался на бумаге, к его воплощению в жизнь должна быть готова система здравоохранения…» (из интервью Т.А. Голиковой, 2010 г.).
Следует сказать, что закон не сохранил свою актуальность даже в течение 5-ти лет, система здравоохранения не смогла приспособиться к системе, в которую не заложены эффективные механизмы медицинского страхования.
Обсуждение фундаментальных вопросов не реформы, а создания в России системы медицинского страхования является ключевой обязанностью власти.
Оценка реальной экономики отрасли, разработка интегративной тарифной политики, принимающей во внимание фактическую (а не выдуманную) стоимость медицинской помощи, которая не может меняться в зависимости от региона и его экономического состояния, реорганизация ФОМСа и превращение его из транзитного счета в основного субъекта страхового процесса, в полноценного страховщика с приданием функций реального регулирования в отрасли, создания универсальных, экономически обоснованных условий для всех потенциальных участников медицинского страхования, невзирая на структуру собственности. И, конечно, самое главное - это принципиальный пересмотр финансирования отрасли, главным образом в части изменения налоговой политики, с увеличением и/или целевым перенаправлением налогов в медицину.
Хотелось обсудить оптимизацию, эффективность и доступность… Пока, это несколько преждевременно.
На повестке дня - существование отрасли.
Artem Gapeev