Государство и наркотические Л.С. Программа-минимум.
Нюта Федермессер
·
Вниманию интересующихся обезболиванием
Вчерашнее самоубийство Генерала ВВС, Анатолия Кудрявцева, жителя Западного Округа Москвы, вызванное жестокими болями, которые он отказался терпеть, спровоцировало очередную волну интереса всех и вся к теме обезболивания...
Это ужасно, что мы слышим крики и стоны необезболенных только после их громких самоубийств… Это страшно произносить, но хорошо, что журналисты не теряют интереса к этой теме, сегодня не продвинуться вперед без интереса извне, увы..
Я много говорила об этом и много писала, еще больше читала. Теперь вот изучила еще целый ряд документов. Я выложу несколько их фотографий в надежде, что вы прочитаете и сами оцените абсурдность существующих правил, а также поймете, что изменить эти тонны абсурда в один мах невозможно.
Что мы должны иметь в результате многих преобразований: любой человек на территории России, страдающий хроническим болевым синдромом или прорывом боли должен быстро получить обезболивающие препараты для облегчения страданий, независимо от диагноза, возраста, регистрации, гражданства, времени суток и дня недели.
За два года работы в этом направлении я полностью рассталась с иллюзиями, что сделать это легко и просто. Достаточно лишь написать правильные документы. Это долгий путь. Здесь задействованы очень многие ведомства:
Минздрав должен подготовить и утвердить клинические рекомендации по лечению болевого синдрома у детей и взрослых, должен проработать вопрос о возможности обезболивания сотрудниками выездных служб у постели пациентов, о внесении изменений в массу нормативных документов, совместно с Минобром подготовить программы учебных курсов для студентов и для работающих медиков;
МВД должны пересмотреть требования к охране помещений, где хранятся препараты;
Росздравнадзор должен контролировать достаточное количество аптек, и препаратов в аптеках;
ФСКН должны отделить работу с нелегальным оборотом наркотиков от контроля за предотвращением вывода медицинских наркотиков в нелегальный оборот;
Минпромторг должен содействовать появлению на российском рынке таких форм опиоидных анальгетиков, которые были ли бы легки в применении и неинтересны потенциальным наркоманам (пластыри, капли, сиропы, леденцы, назальные спреи);
СМИ должны содействовать информированию населения о правах пациентов и их близких,
и все это только вершина айсберга; а чтобы все это работало - нужен контроль на государственном уровне, нужен заказчик и политическая воля.
И вроде в каждом из этих ведомств есть люди, разбирающиеся в вопросе и готовые эту махину двигать. Но нет толкового двигателя - Апанасенко и Хориняк сделали много, появился закон Герасименко, Бог даст он вступит в силу через полгода. Общественный совет при Ольге Юрьевне Голодец обсуждает множество вопросов, обезболивание лишь один из них, и там инициируют эту тему благотворительные фонды.
Что уже сделано? На федеральном уровне внесены следующие изменения: продлен с 5 до 15 дней срок действия рецепта, что позволяет не мучаться в выходные и праздничные дни; теперь обезболивающий препарат может выписывать не только онколог, а любой врач, к которому обратился пациент с хроническим болевым синдромом; количество подписей на рецепте зависит от решения главного врача учреждения, то есть по закону достаточно и одной подписи - только лечащего врача; Росздравнадзор провел анализ и выявил все регионы, где недостаточно аптек и препаратов и назначил сроки для изменений; теперь выписывая пациента из стационара, можно дать ему с собой на руки обезболивающие препараты на срок до 5 дней; в новой версии московского приказа прописан прямой запрет на выписку пациентов, нуждающихся в обезболивании опиоидными анальгетиками, накануне выходных и праздничных дней; есть и другие позитивные изменения. На бумаге... Все на бумаге... На местах по факту все работает по-старому.
Имеем ли мы право радоваться прогрессу прошедшего года, прогрессу, который есть результат таких ужасающих событий, как самоубийство контр-адмирала Апанасенко и злоключения Алевтины Хориняк... Я не знаю, но знаю, что без двух этих имен усилия Кати Чистяковой, Дианы Невзоровой, Гузель Абузаровой и многих других людей, пытающихся как-то помочь пациентам с болевым синдромом, не увенчались бы и вовсе никаким успехом.
Не думаю, что можно радоваться. Пациенты страдают по-прежнему. Вот примеры последних дней…
Девочка в Красноярске. Чтобы обезболить ее, Катя Чистякова провела день в Минздраве, добилась разговора с министром Скворцовой и звонка ее заместителя по детству Байбариной в Красноярск, Диана Невзорова провела десятки телефонных консультаций, Катя Гордеева добилась съемки сюжета на НТВ, два специалиста из Фондов Вера и Подари Жизнь выехали экстренно в Красноярск с помпой для постепенного ввода морфина и на месте обучали врачей пользоваться помпой.
В хоспис имени Веры Миллионщиковой госпитализирована Катя, которая в подмосковном Реутове не может получить обезболивание в праздничные дни на дому, еще один малообеспеченный москвич тратит последние деньги на получение обезболивания в платной клинике в центре Москвы, так как его онколог в отпуске до 14 числа.
В Теплом Стане в Москве пациентка просидела в очереди 8 часов, однако так и не получила обезболивания, не успела.
В Алтуфьево пациентка с хроническим болевым синдромом получает трамал, трамал неэффективен, но ей не выписывают ни фентанил, ни морфин, так как она ходит в поликлинику своими ногами.
Ежедневно звонят люди, у которых болевой синдром только начался в праздники, и у них нет возможности получить очную консультацию специалиста необходимую для первого назначения вплоть до 12 числа, врач к ним не придет, а они до врача не дойдут уже никогда. И это еще неделя страданий впереди. Думаю, многие бы застрелились, если бы был пистолет. И поверьте, в Москве ситуация лучше, чем во многих других местах. Правда, особенно плохо пациентам в Западном (там же жил и контр-адмирал Апанасенко) и Восточном округах и в Подмосковье, там нет ни хосписов, ни выездных служб.
В Фонд «Вера» звонят родители и родственники пациентов со всей страны, даже имея на руках рецепт, они не могут его отоварить - к концу года в аптеках выбраны препараты, остался только трамал и промедол или омнопон, нет ни фентанила, ни морфина, ни МСТ. Почему это не вылезает наружу? Потому что врачи, зная об отсутствии этих препаратов, продолжают выписывать трамал или промедол, убеждая пациента, что ему нужно именно это.
Вчера вешается генерал ВВС. На шнурке, на ручке двери. До какого же унижения он должен был дойти... А я помню несколько месяцев назад мы добивались обезболивания для призера Олимпийских игр, тоже в ручном режиме... И если бы не его медаль, не добились бы.
Можно ли не радоваться появившимся изменениям? Ведь теперь у пациентов есть право на обезболивание, закрепленное законодательно в ФЗ 323 "Об охране здоровья граждан". Правда в законе написано "доступными методами", то есть, ну раз доступен только трамал - простите. Появился приказ МЗ 1175-н, в нем масса положительных моментов, я выше писала. Но только в регионах России, по принципу «береженого Бог бережет» продолжают писать, придумывать и наворачивать более сложные внутренние региональные приказы, противоречащие федеральному, и пациенты не чувствуют никаких изменений. Закон Герасименко вступит в силу только через полгода, да и опять же, в первые года два после этого надо будет понять, заработало ли, что не так...
Ну и главное, всех этих изменений не просто мало, их ничтожно мало, они практически бессмысленны, так как от цели, сформулированной в начале статьи, мы по-прежнему далеки...
Хотя, конечно, в ручном режиме, с привлечением тяжелой артиллерии, после случаев Апанасенко-Хориняк, решить можно почти кажый случай. Но ручной режим не очень подходит для страны, где необезболенными уходят десятки тысяч пациентов ежегодно...
И довольно нелепо, на мой взгляд, винить только систему, только Минздрав, только ФСКН. Такого масштаба задачи обвинениями не решаются. И тут важна ответственность каждого человека, отвечающего за обезболивание на местах. А для этого нужно общественное давление, просвещение населения, образование для врачей.
Однако и это не все. Сегодня врач несет уголовную ответственность просто за ошибку в назначении, за неправильно выписанный рецепт. При этом ни врач, ни медицинское учреждение, ни региональные органы исполнительной власти, ни Минздрав - никто не несет ответственности за страдания пациента, которых можно избежать. Боль - показатель субъективный, и тогда, когда во всем мире специалисты руководствуются именно мнением пациента, в России просят потерпеть, не преувеличивать, независимо от уровня боли сначала назначают парацетамол, противовоспалительные, трамал, и оттягивают назначение морфина насколько возможно, только бы не связываться со сложностями хранения, транспортировки, выписывания, назначения (см фото)... И врачей можно понять. (Хотя я не могу...). А пациент бесправен. И достаточно лишь написать в истории болезни, что болевой синдром не выражен или умеренный - и к врачу претензий не будет.
То есть одна из ключевых вещей - снять уголовную ответственность за ошибку в назначении, которая приравнивает врачей к наркобаронам, и установить ответственность за необезболенность.
Еще один препон - прикрепление к аптекам. Получить обезболивание амбулаторный пациент может только по месту постоянной регистрации - а если прописан в Люберцах, квартиру снимаешь в Москве, или живешь с женой в Питере, то все, забудь, перед смертью придется пострадать.
А если ты ребенок, то ты не только застрелиться не можешь, ты еще и обречен страдать от неграмотности даже самых ведущих специалистов, ведь даже в федеральных клиниках на уровне главврачей мамам внушают, что от морфина малыш умрет, а то, что без морфина страдает - так это болезнь такая. А врач не виноват. Он просто ничего не читает, его вовремя не научили английскому, а на русском статей про обезболивание днем с огнем... А если ребенок дома живет, и болит у него на дому, и родители хотят, чтобы он так до смерти дома и остался, то выписать ему обезболивание невозможно в детской поликлинике, зато возможно во взрослой, по месту регистрации одного из родителей, там, где нет детских врачей...
Что еще нужно и почему не работает то, что уже написано?
Сейчас обсуждается возможность открепить пациентов от аптек и позволить получать обезболивание по платным, а не по льготным бесплатным рецептам. Это позволит привлечь больше аптек к работе с наркотическими обезболивающими, а пациентам позволит приобретать препарат там, где удобно, а не там, где мифическая прописка... Но ведь это будет нарушать права инвалидов, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение... Дилемма... Тот факт, что инвалиды тратят деньги на массу дорогостоящих лекарств, которые не входят в список жизненно важных препаратов, никого не волнует. А наркотические обезболивающие тем временем очень дешевы.
Кроме этого необходимо изменить требования к хранению и перевозке препаратов. Это очень существенно снизит расходы медицинских организаций и освободит время для работы с пациентами у медицинского персонала (опять же, читайте материалы на фото). Было бы прекрасно, если бы сотрудники выездных служб могли брать препарат в аптеке своей организации и передавать в руки пациенту непосредственно у постели.
Самый важный шаг на сегодня, как нам кажется, это обеспечить возможность обезболивания для пациентов на дому при вызове бригад скорой/неотложной помощи. Скорые используют морфин лишь для обезболивания инфарктников и при ДТП. Пациентам с хронической болью они или предлагают трамал, или разводят руками. При этом пациенты в отчаянии продолжают вызывать скорую, это просто рецепт от чувства вины. Во многие семьи скорые приезжают до 5 раз в сутки. Представляете, какой это расход средств, и при этом, неэффективный...
Нужно массовое производство новых лекарственных форм, от морфина короткого действия, который нужен для лечения прорывов боли, до сиропов, леденцов и трансдермальных систем, которые позволяют держать концентрацию препарата в крови на нужном уровне и избегать резко выраженных побочных эффектов или передозировки, которая приводит к затуманиванию сознания и пугает родственников...
Никто практически из медиков не умеет у нас пользоваться шприцами-помпами, которые могут подкожно вводить жидкий морфин одновременно с несколькими другими препаратами, чтобы, во-первых, избежать лишних болезненных инъекций, а во-вторых, поддерживать нужную концентрацию препарата в крови длительное время. Однако, чтобы полностью легализовать использование таких помп, придется вносить новые изменения в приказы о списании препаратов.
Интересно, что в РФ сегодня даже посчитать нельзя, сколько больных нуждаются в обезболивании. Нет параметров, нет регистра, данные замалчиваются, мнение пациентов об уровне боли не учитывается. Это значит, что нельзя толком рассчитать и потребность в препаратах.
Надо обучать медиков, которые не только боятся, но и не знают, как работать с болевым синдромом. Не все знают о трехступенчатой для взрослых и двухступенчатой для детей лестнице обезболивания ВОЗ. Практически никто не умеет грамотно подключать для обезболивания успокоительные, психотропные препараты, нейролептики, антидепрессанты. Никто не думает о психологических аспектах болевого синдрома.
И все же самое главное, я настаиваю, и имею тут полную поддержку коллег - Кати Чистяковой, Дианы Невзоровой, Гузель Абузаровой, Ольги Осетровой, и многих других - это создать межведомственную комиссию, подотчетную непосредственно Правительству РФ, перед которой была бы поставлена цель в определенные сроки внести комплексные изменения во всю систему документов, регулирующую обезболивание - от производства сильнодействующих обезболивающих до противодействия их переходу в нелегальный оборот и контроля качества обезболивания на местах.
До 2009 года в РФ работал Правительственный Комитет по контролю наркотиков, который действовал в соответствии с международными нормами, занимался наукой, контролировал работу законодательных актов на местах, содействовал противодействию перехода медицинских наркотиков в нелегальный оборот. Может, этот комитет следует возродить, а ФСКН ограничить во вхождении в медицинскую сферу?
Если бы я знала ответ...
Но я не перестану этот ответ искать - для себя, для своего мужа, для своего папы, для своих друзей и их родителей, увы, и для своих детей, ведь большинство из нас будет нуждаться в сильнодействующем обезболивании рано или поздно.
А стареть, болеть и умирать мне все-таки хочется не в эмиграции…