материалы рабочей группы в Минздраве по вопросам обезболивания
Коллеги, в этом сообществе активно обсуждались проблемы обезболивания. Я думаю, будет правильно, если дискуссия продолжится и приведет к каким-то конкретным формулировкам, которые можно будет предложить для принятия решений. Для этого выкладываю материалы рабочей группы в Минздраве по вопросам обезболивания. Пока -протокол заседания рабочей группы, которое прошло 19 декабря. Комментом к сообщению дам свои комментарии к протоколу. После каникул, наверное, придется еще раз повторить тему. Постараюсь это сделать.
Итак, текст документа
Повестка дня:
1. Информация о работе, проведенной Минздравом России по совершенствованию нормативно-правового регулирования в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств.
2. Обсуждение предложений членов рабочей группы.
1. Информация о работе, проведенной Минздравом России по совершенствованию нормативно-правового регулирования в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств.
Выступила Николаева Н.М. - секретарь рабочей группы.
В октябре 2012 г. в соответствии с письмом Минздрава России органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения провели анализ доступности наркотических и психотропных лекарственных препаратов для облегчения боли у тяжелобольных в амбулаторных условиях.
Только 3 субъекта Российской Федерации (Ставропольский край, Орловская и Вологодская области) высказали мнение о необходимости увеличения финансирования регионов для закупки современных обезболивающих лекарственных препаратов.
Большинство субъектов Российской Федерации полагают, что на доступность обезболивающей терапии влияют следующие факторы:
1) отсутствие или недостаток государственных и муниципальных аптечных организаций в сельской местности и удаленных районах (6 регионов);
2) отсутствие у медицинских и аптечных организаций, в том числе расположенных в удаленных и труднодоступных местностях, лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ вследствие больших финансовых затрат по обеспечению требований по хранению наркотических средств, высоких тарифов на перевозку и охрану помещений хранения наркотических средств (более 40% субъектов Российской Федерации);
3) отсутствие регламентации вопросов, связанных:
- с охраной помещений хранения наркотических средств в аптеках, расположенных в сельской местности, в которой отсутствуют подразделения вневедомственной охраны (5 регионов);
- с обеспечением обезболивающими лекарственными препаратами пациентов при выписке из стационарного медицинского учреждения до момента постановки их на учет по месту жительства (4 региона);
4) недостаток медицинских и фармацевтических кадров, в том числе в малых городах и сельских населенных пунктах (4 региона);
5) отсутствие (недостаточное развитие) паллиативной службы (14 регионов);
6) ограниченное использование современных неинвазивных лекарственных форм, в том числе трансдермальных терапевтических систем, вследствие их высокой стоимости (5 регионов).
По мнению Минздрава России, возникающие у регионов проблемы можно решить как путем разработки нормативных правовых актов, направленных на упрощение требований к хранению, перевозке, охране наркотических средств в удаленных и труднодоступных местностях, в сельской местности, увеличение срока действия рецепта на наркотические средства и их нормы выписки на один рецепт, увеличение норматива запаса наркотических средств в медицинских и аптечных организациях, так и путем организации в субъектах Российской Федерации системы паллиативной помощи пациентам, обучения медицинских работников принципам и средствам лечения боли, правилам медицинского применения наркотических лекарственных препаратов, внедрения в медицинскую практику неинвазивных лекарственных форм наркотических анальгетиков.
В период с июня 2012 г. до настоящего времени Минздравом России проведена определенная работа, связанная с совершенствованием нормативно-правового регулирования оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
1. Подготовлен проект приказа «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения», который предусматривает некоторые изменения, связанные с назначением и выписыванием наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
В частности в приказе:
1) определено, что назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов производится пациентам, в том числе с выраженным болевым синдромом любого генеза:
- самостоятельно врачом-специалистом;
- лечащим врачом;
-лечащим врачом по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).
2) предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи одновременно с выпиской из истории болезни наркотических лекарственных препаратов в количестве, необходимом для обезболивания сроком до 5 дней, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании пациента, имеющему соответствующие медицинские показания и направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
3) предоставлено право выписки кодеинсодержащих лекарственных препаратов больным с затяжными и хроническими заболеваниями на курс до 2 месяцев.
4) увеличены нормы выписывания на 1 рецепт на омнопон, промедол, буторфанол, фентанил.
2. Разработан проект федерального закона «О внесении изменения в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», предусматривающий увеличение срока действия специального рецепта на наркотическое средство и психотропное вещество до десяти дней.
Законопроект согласован с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти. Однако Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации высказал мнение, что закрепление указанной нормы приведет к отступлениям от имеющегося сегодня системного подхода к регулированию отношений в связи с назначением и использованием наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Согласно действующему законодательству сроки действия рецептов определяются спецификой самого лекарственного средства, а также особенностями его применения пациентов. Именно поэтому срок действия рецепта на наркотические средства определяется на федеральном уровне. По мнению Института, решение проблемы обеспечения населения наркотическими обезболивающими препаратами может быть произведено посредством коррекции актов подзаконного характера и проведения организационных мероприятий.
3. Разработан проект постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменений в Правила хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1148».
В проекте постановления предусматривается, в том числе:
- увеличение норматива запасов наркотических средств (психотропных веществ) для аптечных организаций, расположенных в сельской местности и в труднодоступных и отдаленных местностях до 3 месяцев;
- увеличение норматива запасов наркотических средств (психотропных веществ) в отделениях (кабинетах) медицинских организаций до 10 дней;
- предоставление права привлекать к охране помещений аптек, расположенных в сельских населенных пунктах, юридических лиц, имеющих лицензию на осуществление частной охранной деятельности, при отсутствии подразделений вневедомственной охраны при органах внутренних дел Российской Федерации.
4. ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России подготовлены новые методические рекомендации для врачей - онкологов и врачей общей практики «Фармакотерапия боли у онкологических больных при паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения». Указанные методические рекомендации представляют собой правила терапии болевого синдрома у больных со злокачественными новообразованиями и разработаны с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Европейского сообщества неврологов.
2. Обсуждение предложений членов рабочей группы.
Выступили: Молчанов И.В., Абузарова Г.Р., Зимин Е.В., Палехов А.В., Жиркова Ю.В., Нигматуллина З.Ш., Шершакова Л.В., Осипова Н.А., Спиридонов Е.Г., Пырегов А.В., Степаненко С.М., Рудой С.В., Чистякова Е.К., Гусева О.И., Николаева Н.М.
Решили:
1. Минздраву России:
- внести изменения в проект приказа «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» в части исключения нормы по обязательному согласованию назначения наркотических средств и психотропных веществ с заведующим отделением (либо уполномоченным им лицом) при лечении пациента в стационарных условиях;
- проработать вопрос о возможности внесения изменений в инструкцию по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, утвержденную приказом Минздрава России от 28 марта 2003 г. № 127 (в части исключения из состава комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ представителей органа охраны окружающей среды, установления способов уничтожения пластиковых ампул и др.).
2. Членам рабочей группы:
- подготовить предложения и направить их до 1 марта 2013 г. в Минздрав России по вопросам формирования методики расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах для амбулаторных и стационарных больных и внесения изменений в стандарты лечения, в которых применяется обезболивающая терапия;
- подготовить предложения производителям наркотических лекарственных средств по внесению изменений в инструкции по медицинскому применению (дозы, способы применения и др.).
3. Представителя ФГУП «Московский эндокринный завод» представить в Минздрав России информацию по выборке наркотических средств и психотропных веществ субъектами Российской Федерации в 2012 году для дальнейшего проведения проверок доступности и качества оказания медицинской помощи в регионах.
В официальный протокол не вошли некоторые проблемы, озвученные участниками совещания.
1. Многие выступающие поднимали проблемы, которые связаны с регулированием на региональном, а не на федеральном уровне. Минздрав РФ эти нормы не устанавливает, это вопрос с региональным минздравам и депздравам, поэтому, наверное, в протокол эти замечания не вошли. В частности:
- главный анестезиолог Минздрава И.В.Молчанов поднял вопрос о формировании суточного неснижаемого запаса НЛС в реанимациях и операционных, который не надо было бы сдавать старшей сестре в конце дня, и о том, что необходимо разрешить в экстренных случаях устное распоряжение о ведении НЛС (чтобы сначала ввести больному НЛС, а уже потом оформлять документы и списывать по истории болезни (речь шла о кардиогенном шоке) - представители Минздрава сообщили, что приказы министерства эти вопросы не регулируют, а значит, надо искать документы, которые это регулируют и менять их.
- упоминалась норма о том, что всем мешает жить норма о том, что в стационаре вводить НЛС медсестра имеет право только в присутствии врача (то есть они должны все время ходить парой) - эта норма в Москве введена приказом Приказ департамента здравоохранения г.москвы от 25.05.2004 n 257, в федеральных документах таких требований нет, и бороться с этой нормой надо тоже на уровне Депздрава субъекта федерации.
Были и еще интересные моменты. Например, предлагалось разрешить при наличии рецепта от врача покупать НЛС за деньги. Это важно для тех, кто нуждается в наркотическом обезболивании, но отказался от натуральной льготы в пользу денежной компенсации и не имеет права на бесплатное обезболивание. Как выяснилось на группе, запрета на продажу НЛС нет, и решить вопрос изменениями в приказы не получится.
Также поднимали проблему невостребованности неинвазивных форм НЛС. Прозвучало даже предложение обязать регионы заказывать пластыри и таблетки пролонгированного морфина согласно стандартам и данным по количеству терминальных онкобольных. Сразу встал вопрос о том, как рассчитать потребности в НЛС? Сейчас расчеты основываются на нормативах на 1000 человек в год и на койку в год, и на данных за три последних года потребления. Вопрос на самом деле ключевой, и единого мнения (да и вообще каких-то четких предложений) у экспертов группы на сей счет не было (и в мире его нет: взять хотя бы разброс по уровню потребления НЛС в медицинских целях с развитых странах мира). Были предложения рассчитывать потребность исходя из стандартов медицинской помощи (в которые включены НЛС) - количество НЛС по стандарту множить на количество больных, которые лечатся по стандарту. Или делать расчет, исходя из потребления НЛС в прошлые годы с поправкой на рост потребления.
В целом так. Дальше пройдусь по проектам приказов, которые упоминаются, но уже ближе к вечеру.
Итак, текст документа
Повестка дня:
1. Информация о работе, проведенной Минздравом России по совершенствованию нормативно-правового регулирования в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств.
2. Обсуждение предложений членов рабочей группы.
1. Информация о работе, проведенной Минздравом России по совершенствованию нормативно-правового регулирования в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных средств.
Выступила Николаева Н.М. - секретарь рабочей группы.
В октябре 2012 г. в соответствии с письмом Минздрава России органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения провели анализ доступности наркотических и психотропных лекарственных препаратов для облегчения боли у тяжелобольных в амбулаторных условиях.
Только 3 субъекта Российской Федерации (Ставропольский край, Орловская и Вологодская области) высказали мнение о необходимости увеличения финансирования регионов для закупки современных обезболивающих лекарственных препаратов.
Большинство субъектов Российской Федерации полагают, что на доступность обезболивающей терапии влияют следующие факторы:
1) отсутствие или недостаток государственных и муниципальных аптечных организаций в сельской местности и удаленных районах (6 регионов);
2) отсутствие у медицинских и аптечных организаций, в том числе расположенных в удаленных и труднодоступных местностях, лицензии на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ вследствие больших финансовых затрат по обеспечению требований по хранению наркотических средств, высоких тарифов на перевозку и охрану помещений хранения наркотических средств (более 40% субъектов Российской Федерации);
3) отсутствие регламентации вопросов, связанных:
- с охраной помещений хранения наркотических средств в аптеках, расположенных в сельской местности, в которой отсутствуют подразделения вневедомственной охраны (5 регионов);
- с обеспечением обезболивающими лекарственными препаратами пациентов при выписке из стационарного медицинского учреждения до момента постановки их на учет по месту жительства (4 региона);
4) недостаток медицинских и фармацевтических кадров, в том числе в малых городах и сельских населенных пунктах (4 региона);
5) отсутствие (недостаточное развитие) паллиативной службы (14 регионов);
6) ограниченное использование современных неинвазивных лекарственных форм, в том числе трансдермальных терапевтических систем, вследствие их высокой стоимости (5 регионов).
По мнению Минздрава России, возникающие у регионов проблемы можно решить как путем разработки нормативных правовых актов, направленных на упрощение требований к хранению, перевозке, охране наркотических средств в удаленных и труднодоступных местностях, в сельской местности, увеличение срока действия рецепта на наркотические средства и их нормы выписки на один рецепт, увеличение норматива запаса наркотических средств в медицинских и аптечных организациях, так и путем организации в субъектах Российской Федерации системы паллиативной помощи пациентам, обучения медицинских работников принципам и средствам лечения боли, правилам медицинского применения наркотических лекарственных препаратов, внедрения в медицинскую практику неинвазивных лекарственных форм наркотических анальгетиков.
В период с июня 2012 г. до настоящего времени Минздравом России проведена определенная работа, связанная с совершенствованием нормативно-правового регулирования оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
1. Подготовлен проект приказа «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения», который предусматривает некоторые изменения, связанные с назначением и выписыванием наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
В частности в приказе:
1) определено, что назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов производится пациентам, в том числе с выраженным болевым синдромом любого генеза:
- самостоятельно врачом-специалистом;
- лечащим врачом;
-лечащим врачом по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией).
2) предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи одновременно с выпиской из истории болезни наркотических лекарственных препаратов в количестве, необходимом для обезболивания сроком до 5 дней, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании пациента, имеющему соответствующие медицинские показания и направляемому для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
3) предоставлено право выписки кодеинсодержащих лекарственных препаратов больным с затяжными и хроническими заболеваниями на курс до 2 месяцев.
4) увеличены нормы выписывания на 1 рецепт на омнопон, промедол, буторфанол, фентанил.
2. Разработан проект федерального закона «О внесении изменения в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», предусматривающий увеличение срока действия специального рецепта на наркотическое средство и психотропное вещество до десяти дней.
Законопроект согласован с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти. Однако Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации высказал мнение, что закрепление указанной нормы приведет к отступлениям от имеющегося сегодня системного подхода к регулированию отношений в связи с назначением и использованием наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Согласно действующему законодательству сроки действия рецептов определяются спецификой самого лекарственного средства, а также особенностями его применения пациентов. Именно поэтому срок действия рецепта на наркотические средства определяется на федеральном уровне. По мнению Института, решение проблемы обеспечения населения наркотическими обезболивающими препаратами может быть произведено посредством коррекции актов подзаконного характера и проведения организационных мероприятий.
3. Разработан проект постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменений в Правила хранения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1148».
В проекте постановления предусматривается, в том числе:
- увеличение норматива запасов наркотических средств (психотропных веществ) для аптечных организаций, расположенных в сельской местности и в труднодоступных и отдаленных местностях до 3 месяцев;
- увеличение норматива запасов наркотических средств (психотропных веществ) в отделениях (кабинетах) медицинских организаций до 10 дней;
- предоставление права привлекать к охране помещений аптек, расположенных в сельских населенных пунктах, юридических лиц, имеющих лицензию на осуществление частной охранной деятельности, при отсутствии подразделений вневедомственной охраны при органах внутренних дел Российской Федерации.
4. ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России подготовлены новые методические рекомендации для врачей - онкологов и врачей общей практики «Фармакотерапия боли у онкологических больных при паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения». Указанные методические рекомендации представляют собой правила терапии болевого синдрома у больных со злокачественными новообразованиями и разработаны с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Европейского сообщества неврологов.
2. Обсуждение предложений членов рабочей группы.
Выступили: Молчанов И.В., Абузарова Г.Р., Зимин Е.В., Палехов А.В., Жиркова Ю.В., Нигматуллина З.Ш., Шершакова Л.В., Осипова Н.А., Спиридонов Е.Г., Пырегов А.В., Степаненко С.М., Рудой С.В., Чистякова Е.К., Гусева О.И., Николаева Н.М.
Решили:
1. Минздраву России:
- внести изменения в проект приказа «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» в части исключения нормы по обязательному согласованию назначения наркотических средств и психотропных веществ с заведующим отделением (либо уполномоченным им лицом) при лечении пациента в стационарных условиях;
- проработать вопрос о возможности внесения изменений в инструкцию по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, утвержденную приказом Минздрава России от 28 марта 2003 г. № 127 (в части исключения из состава комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ представителей органа охраны окружающей среды, установления способов уничтожения пластиковых ампул и др.).
2. Членам рабочей группы:
- подготовить предложения и направить их до 1 марта 2013 г. в Минздрав России по вопросам формирования методики расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах для амбулаторных и стационарных больных и внесения изменений в стандарты лечения, в которых применяется обезболивающая терапия;
- подготовить предложения производителям наркотических лекарственных средств по внесению изменений в инструкции по медицинскому применению (дозы, способы применения и др.).
3. Представителя ФГУП «Московский эндокринный завод» представить в Минздрав России информацию по выборке наркотических средств и психотропных веществ субъектами Российской Федерации в 2012 году для дальнейшего проведения проверок доступности и качества оказания медицинской помощи в регионах.
В официальный протокол не вошли некоторые проблемы, озвученные участниками совещания.
1. Многие выступающие поднимали проблемы, которые связаны с регулированием на региональном, а не на федеральном уровне. Минздрав РФ эти нормы не устанавливает, это вопрос с региональным минздравам и депздравам, поэтому, наверное, в протокол эти замечания не вошли. В частности:
- главный анестезиолог Минздрава И.В.Молчанов поднял вопрос о формировании суточного неснижаемого запаса НЛС в реанимациях и операционных, который не надо было бы сдавать старшей сестре в конце дня, и о том, что необходимо разрешить в экстренных случаях устное распоряжение о ведении НЛС (чтобы сначала ввести больному НЛС, а уже потом оформлять документы и списывать по истории болезни (речь шла о кардиогенном шоке) - представители Минздрава сообщили, что приказы министерства эти вопросы не регулируют, а значит, надо искать документы, которые это регулируют и менять их.
- упоминалась норма о том, что всем мешает жить норма о том, что в стационаре вводить НЛС медсестра имеет право только в присутствии врача (то есть они должны все время ходить парой) - эта норма в Москве введена приказом Приказ департамента здравоохранения г.москвы от 25.05.2004 n 257, в федеральных документах таких требований нет, и бороться с этой нормой надо тоже на уровне Депздрава субъекта федерации.
Были и еще интересные моменты. Например, предлагалось разрешить при наличии рецепта от врача покупать НЛС за деньги. Это важно для тех, кто нуждается в наркотическом обезболивании, но отказался от натуральной льготы в пользу денежной компенсации и не имеет права на бесплатное обезболивание. Как выяснилось на группе, запрета на продажу НЛС нет, и решить вопрос изменениями в приказы не получится.
Также поднимали проблему невостребованности неинвазивных форм НЛС. Прозвучало даже предложение обязать регионы заказывать пластыри и таблетки пролонгированного морфина согласно стандартам и данным по количеству терминальных онкобольных. Сразу встал вопрос о том, как рассчитать потребности в НЛС? Сейчас расчеты основываются на нормативах на 1000 человек в год и на койку в год, и на данных за три последних года потребления. Вопрос на самом деле ключевой, и единого мнения (да и вообще каких-то четких предложений) у экспертов группы на сей счет не было (и в мире его нет: взять хотя бы разброс по уровню потребления НЛС в медицинских целях с развитых странах мира). Были предложения рассчитывать потребность исходя из стандартов медицинской помощи (в которые включены НЛС) - количество НЛС по стандарту множить на количество больных, которые лечатся по стандарту. Или делать расчет, исходя из потребления НЛС в прошлые годы с поправкой на рост потребления.
В целом так. Дальше пройдусь по проектам приказов, которые упоминаются, но уже ближе к вечеру.