ПОЯС ИЗ АДСКИХ РОЗ
Именно так («belt of roses from hell») называют неврологи постгерпетическую невралгию.
ПГН; син.: постзостерная невралгия - по распространенности среди невропатической боли занимает четвертое место после боли в спине, шейном/поясничном отделах позвоночника и диабетической полиневропатии. Считается, что почти 50% больных старше 70 лет когда-либо перенесли ПГН (поскольку распространенность ПГН коррелирует с возрастом). При этом именно у пожилых больных, имеющих множество противопоказаний к большинству препаратов для системного лечения невропатической боли, она может сохраняться годами, снижая качество жизни и причиняя страдания.
Возбудитель заболевания - вирус (ДНК-содержащий) ветряной оспы и опоясывающего герпеса - Varicella zoster virus (VZV) подсемейства Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию (VZV-инфекция), т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию ( локализуясь в задних (дорсальных) корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов) с последующей реактивацией.
Вспомним, как это происходит на губах:
На теле все выглядит гораздо страшнее:
Болевой (невропатический) синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В дальнейшем боли сохраняются надолго (!) и беспокоят больного в течение многих месяцев, вызывая потерю трудоспособности, нарушая сон, изменяя его психический и эмоциональный статус, формируя постоянный болевой синдром.
Особенности:
1) болевой синдром возникает до появления высыпаний или одновременно с ними.
2) локализация боли в зоне высыпаний и ее соответствие нейроанатомической зоне поражения периферической нервной системы (в дерматомах)
3) следует помнить о тех случаях, когда репликация вируса происходит только в ганглиях с поражением нервной системы без кожных высыпаний («зостер без герпеса»).
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении пациентов с ПГН ориентируются на Европейские рекомендации 2009 г. по лечению нейропатической боли. При лечении пациентов с ПГН соблюдают определенные этапы терапии: вначале - препараты первой линии: прегабалин (рекомендуемая доза составляет 150 - 300 мг/сут, если доза 300 мг/сут недостаточно эффективна в течение 2 - 4 нед, целесообразно увеличить ее до 600 мг/сут) или габапентин (начальная доза при этом составляла 300 мг/сут, титрование - до максимальной в 3600 мг/сут), или трициклические антидепрессанты (ТЦА [амитриптилин]), или местные анестетики (пластины с 5% лидокаином). Если удается достигнуть хорошего снижения боли (оценка боли по ВАШ -3/10) при допустимых побочных эффектах, то лечение продолжают. Если ослабление боли недостаточно, то добавляют другой препарат первого ряда. При неэффективности средств первого ряда можно назначить препараты второго ряда: трамадол или опиоиды, или капсаицин (пластырь с 8%-ным капсаицином [Кутенза]), или нефармакологическую терапию (рефлексотерапию, акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейро-электростимуляцию, регионарную симпатическую блокаду нервов, гипербарическую оксигенацию, ультразвук, ультрафиолетовое облучение). Эпидуральные блокады ГКС и местными анестетиками, ботулинотерапия и нейромодуляция не вошли в рекомендации, но могут использоваться для лечения рефрактерной ПГН.
[Spoiler (click to open)]Практические рекомендации по применению лекарственного препарата Кутенза (не реклама!) Процедуру выполняет врач или обученная медицинская сестра. Большое значение имеет подготовка. Необходимо провести беседу с пациентом, объяснить ему характер имеющейся боли, механизм действия препарата Кутенза, ожидаемый эффект, возможные неприятные ощущения при лечении. Опыт показывает, что психологическая подготовка больного значительно улучшает комплаентность и переносимость лечения. Следующим этапом является определение области лечения. Сначала со слов пациента размечают маркером зону спонтанной боли. Потом также маркером размечают зону аллодинии (определяет врач с помощью кисточки). Для того чтобы определить, сколько пластырей потребуется, границы зон лечения переносят на прозрачную копировальную бумагу или пленку и рассчитывают площадь зон с использованием миллиметровой бумаги. Площадь области лечения не должна превышать 1120 см2 (четыре пластыря). Перед аппликацией препаратом Кутенза проводят ряд процедур. Пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений. На пораженных участках следует постричь (не брить) волосяной покров для того, чтобы облегчить плотное соприкосновение кожи с пластырем. Далее обрабатываемые поверхности осторожно промывают водой с мылом. После удаления волос и промывания кожу тщательно высушивают. На всю поверхность, на которую будет накладываться пластырь Кутенза, а также на окружающие участки шириной 1 - 2 см наносится местный анестетик (мазь Эмла). Область лечения закрывают пищевой прозрачной пленкой или специальными держателями, которые прилагаются к анестетику. Время экспозиции анестетика - около 60 минут. В это время медицинский работник готовит пластырь Кутенза для аппликации. Следует помнить, что все манипуляции с пластырем производят только в нитриловых перчатках и марлевой маске. После удаления топического анестетика марлевой салфеткой область лечения моют водой с мылом и высушивают. Пластырь Кутенза наклеивают, плотно прижимая к коже, затем разглаживают. Можно бинтом или пищевой пленкой закрепить пластырь на области аппликации. В том случае, если после наклеивания пластыря Кутенза у пациента появляются сильные труднопереносимые боли, следует незамедлительно удалить пластырь с последующей стандартной обработкой кожи. По истечении времени лечения (при ПГН - 60 минут) пластырь медленно и аккуратно удаляют, свертывая его внутрь. Область лечения очищают специальным очищающим гелем, который прилагается к препарату. Удаляют очищающий гель марлевой салфеткой, обработанную поверхность моют и сушат. После удаления лекарственного средства для уменьшения боли используют охлаждающие средства (сухой лед, охлаждающие пакеты, грелка со льдом). При наличии выраженной боли можно применять НПВП и трамадол. По окончании процедуры пациенту измеряют уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и наблюдают его состояние в течение часа.