Концепция здравоохранения России - вариант от 16 января 2008 г.(5)

[uborshizzza]

В верхнее тематическое оглавление

Тематическое оглавление (концепция здравоохранения России)

предыдущее по теме…………………………………
следующее по теме

предыдущее по другим темам……………
следующее по другим темам

ЧАСТЬ 5
Под катом далее - 75-страничный документ "КОНЦЕПЦИЯ развития здравоохранения в Российской Федерации на 2009 - 2018 гг.", точнее, его черновая версия на 16 января 2007 года. Так как документ достаточно объемный, а читать его без разметки неудобно, то он разбит на ряд частей в идущих подряд постах.

Обстоятельства его появления - в следующем посте


Приложение 2.

Кризис здоровья и смертности в России
Ситуация со здоровьем и смертностью в России ухудшается с середины 1960-х годов, причем в последние 20 лет темпы ухудшения нарастают. Все это про-исходит на фоне значительного улучшения здоровья и снижения смертности в большинстве развитых стран. В итоге к началу XXI столетия Россия верну-лась примерно к тому же уровню отставания по показателю продолжительности жизни от западных стран, какой был в царской России в начале XX века, причем этот показатель для мужчин даже вырос.
Главные потери связаны с повышением смертности населения в рабочих воз-растах. Хотя смертность детей в России (как младенческая, так и детей в возрасте от 1 до 15 лет) тоже остается высокой, общее направление динами-ки смертности детей - позитивное, она пусть и медленно, но снижается. Этого, к сожалению, нельзя сказать о смертности взрослых.
В большинстве развитых стран последняя треть минувшего столетия ознаме-новалась большими успехами именно в снижении смертности взрослого насе-ления. Россия же осталась в стороне от этих достижений. Если в середине 1960-х годов Россия мало отличалась от этих стран по показателю ожидаемой продолжительности жизни взрослых, то к концу века различия стали огромны-ми. Так, если отставание по продолжительности жизни 30-летних мужчин от США в 1965 году составляло менее одного года, то к 2000-му оно превысило 11 лет.
Высокая и повышающаяся смертность служит источником огромных демогра-фических потерь. Речь идет о многих миллионах преждевременно оборвавших-ся жизней. Если бы не эти огромные потери, то с учетом рождений, не состоявшихся из-за смерти потенциальных родителей, сегодняшнее населе-ние России более чем на 17 млн. человек превосходило бы фактически имею-щееся.
К этому следует добавить потери, которые несет российское общество из-за плохого состояния здоровья живущего населения. По оценке Всемирной ор-ганизации здравоохранения, в 2000 году по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин (52,8 года, на 14,4 года меньше, чем в США) Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран, женщин (64,3 года, на 7 лет меньше, чем в США) - на 70-м месте.
Причины кризиса здоровья и смертности в России многослойны. Особую роль среди причин смерти играют у нас несчастные случаи, самоубийства, убийства, отравления. Очень весомый негативный вклад вносит отсутствие привычки к здоровому образу жизни, тяжелая экологическая ситуация в ряде регионов страны, недоступность полноценного питания для значительной части населе-ния, массовое пьянство, алкоголизм. В то же время острота всех этих проблем не только не снимает, а предельно усиливает актуальность самых жестких тре-бований к состоянию системы оказания медицинской помощи.
В оценках роли здравоохранения в ухудшающейся ситуации смертности и здо-ровья населения долгое время доминировала успокаивающая тональность. Часто сменяющие друг друга министры здравоохранения рапортовали о том, что удалось сохранить медицинские учреждения и кадры в ситуации острого недофинансирования. В том, что люди умирают на 10-15 лет раньше, чем в западных странах, виноваты все, но только не здравоохранение.
Между тем статистические данные свидетельствуют о том, что это не так. Сравнение России и Великобритании (см. рис. 1) показывает, что показатель смертности от заболеваний, которые в принципе излечимы (показатель устра-нимой смертности), в двух странах в 1965 году был примерно одинаковым. В то время медицина была наиболее успешна в борьбе с инфекционными заболе-ваниями, и этому была подчинена организация здравоохранения. Однако по мере прогресса медицины, совершенствования организации здравоохране-ния, изменения структуры патологий наметились абсолютно противоположные тенденции: в конце 90-х годов устранимая смертность в России была почти в три раза выше, чем в Великобритании.

Рисунок 1. Устранимая смертность населения России и Великобритании
Источник: Martin McKee Public Health Challenges. Independent Institute of Social Policy Research Conference. 8-9 December, 2005.
Существуют все основания утверждать, что система здравоохранения вносит свой существенный «вклад» в тревожный процесс повышения уровня смертно-сти - и в силу нехватки средств, и потому, что система управления, организа-ции и финансирования отрасли не позволяет эффективно распорядиться имеющимися средствами.
2. Ситуация в здравоохранении
Ограничение доступности медицинской помощи
Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Плат-ность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследо-вания личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги.
Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует боль-ших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь.
Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких-либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения.
Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных ус-луг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставле-ния бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финанси-рования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреж-дений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная дея-тельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюд-жетные средства становится все более распространенной.
Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лече-ния на единицу затрат. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает - за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и проч. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе (в 1996 году - в два раза). И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке ка-чества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом - страховщики, а у нас институты ме-дицинского страхования развиты плохо.
В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помо-щи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности меди-цинских учреждений.
В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньги, сущест-венно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного кон-троля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая прива-тизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб. Обратная сторона этого процесса - имущественное расслоение вра-чебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей.
В существовании «мутной водицы» аморфных государственных гарантий заин-тересовано большое число людей - многие администраторы учреждений, чи-новники, часть врачей. А для пациента все это означает следующее: государст-во не только не дает необходимых средств, но и не может установить порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, что ему положено.
Проблемы качества медицинской помощи
Главная причина этих проблем - крайне низкое ресурсное обеспечение ЛПУ и прежде всего очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Месячный оклад врачей высшей категории составляет 3-4 тыс. рублей. О зарплате медсе-стры говорить просто неловко. Требовать высокого качества при таком уровне оплаты труда не приходится.
Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, ра-ботают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Обычная картина городской поликлиники - это вечно спешащие, усталые, за-дерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им неко-гда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает.
Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мо-тивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.
Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные ре-формой обязательного медицинского страхования (ОМС), - это больше ожи-дания, чем реальность. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (на-пример, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строят-ся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества! В российском здравоохранении этим никто всерьез не занимается.
Другой фактор обострения проблемы качества услуг - низкий уровень матери-ально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования - 64%. Мировое здравоохранение в последние два-три десятилетия переживает глубокие тех-нологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты ме-дицинской деятельности. Эти процессы очень слабо задели наше здравоохра-нение, если не считать небольшое число элитных учреждений.
3. Причины сложившейся ситуации
Первая причина - это острейшая нехватка средств. По показателю расхо-дов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Вос-точной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами услови-ях (табл. 1).
Таблица 1. Государственные расходы на здравоохранение на одного жителя в пересчете по паритету покупательной способности (в долл. США) в 2002 году
Страны
Россия 298,5
Латвия 305,8
Литва 398,6
Эстония 460,9
Венгрия 756,8
Польша 475,7
Чехия 1021,9
Франция 2079,4
Германия 2211,3
Италия 1637,5
Великобритания 1801,4
Источник: ВОЗ, data.euro.who.int/hfadb
О каком качестве медицинской помощи можно говорить, если первичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией в размере 23 руб. 80 коп., вторичный прием - 18 руб. 76 коп., консультация кандидата медицинских наук - 37 руб. 85 коп. Стоимость койко-дня стационар-ного лечения составляет 10-15 долл., т. е. ниже стоимости пребывания в любой захудалой районной гостинице. Для сравнения отметим, что в Литве этот пока-затель составляет 45 долл., в западноевропейских странах - 200-300 долл. (причем оплачивается преимущественно государством), а в США - как мини-мум 600 долл. Это те деньги, которые нужны для оказания качественной меди-цинской помощи с использованием современных медицинских технологий.
В индустриально развитом мире новые потребности населения (повышение доли лиц пожилого возраста, появление новых социальных болезней и проч.) и технологические вызовы повышают место здравоохранения в системе общест-венных приоритетов. Доля государственного финансирования в ВВП в западноевропейских странах составляет 6-8% ВВП, к этому уровню финанси-рования приближаются страны Центральной Европы: Венгрии, Польши, Слова-кии, Словении, Чехии, Хорватии - 5-7% ВВП. Политические лидеры в этих странах завоевывают или теряют свои позиции во многом в зависимости от способности сформулировать ясную стратегию развития здравоохранения и обеспечить его приоритетное финансирование.
Иное положение складывается в России. Объем государственных расходов в 2004 году составлял 2,9% ВВП, причем этот показатель устойчиво снижается. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся разви-вающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия - 3,4%, Парагвай - 3,0%, Перу - 2,8%). Но в отличие от России, за эти деньги государство гаран-тирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие ус-луги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здраво-охранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропей-ский набор услуг. В результате человеку без денег и «блата» фактически не гарантировано ничего.
Да, в последние несколько лет расходы на здравоохранение в нашей стране увеличиваются, но в то же время в системе бюджетных приоритетов место здравоохранения снижается: в кризисный 1998 год расходы на отрасль в консолидированных бюджетах регионов составляли 14,4%, а в благополучный 2004 год - всего 11,3%. То есть пресловутый «остаточный» подход к финансированию здравоохранения сохранился. В сопоставимых ценах затра-ты государства на здравоохранение составили в 2004 году лишь 84% от уровня 1991-го.
Но еще большую тревогу вызывает то, что рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001-2004 годах в 1,8 раза в текущих це-нах (с 255 до 454 млрд. руб.) не имел видимого результата в отношении пока-зателей доступности медицинской помощи. В этот же период объем платных медицинских услуг увеличился еще больше - в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства - в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.). Такая динамика расходов свидетельствует, во-первых, о нарастающих масштабах неудовлетворенной потребности в бесплатной ме-дицинской помощи, во-вторых, об утрате контроля за соблюдением государст-венных гарантий: государство вроде дает дополнительные деньги, а население все равно вынуждено больше платить за медицинскую помощь.
Но дело не только в нехватке средств. Малые деньги, которыми располагает наше здравоохранение, используются крайне нерационально. Более того, про-блемы эффективности использования ресурсов постоянно обостряются, обесценивая значительную часть дополнительных вложений в здравоохранение.
Таблица 2. Ранжирование стран по показателям расходов и результатов деятельности систем здравоохранения, по оценке Всемирной организации здравоохранения (ранги от 1 до 191)
Страны Размер расходов на здравоохранение на одного жителя (в долл. США) по паритету поку-пательной способ-ности Относительные показатели результа-тивности систем здравоохранения
Показатели здоро-вья населения Интегральный по-казатель деятель-ности системы здравоохранения
США 1 72 37
Швейцария 2 26 20
Германия 3 41 25
Франция 4 4 1
Италия 11 3 2
Япония 13 9 10
Великобритания 26 24 18
Чехия 40 81 48
Польша 58 89 50
Эстония 60 115 77
Литва 71 93 73
Россия 75 127 130
Болгария 96 92 102
Румыния 107 130 160
Источник: WHO World Health Report, 2000, p. 152-155.
Проведенный Всемирной организацией здравоохранения анализ показал, что Россия существенно отстает от индустриально развитых стран мира по объему финансирования, но гораздо больше - по конечным показателям результатив-ности деятельности системы здравоохранения. К числу таковых относятся: 1) показатели здоровья населения, на которые реально влияет отрасль; 2) рациональность структуры оказания медицинской помощи и способность системы адекватно реагировать на потребности населения - обеспечивать достижение современных стандартов оказания медицинской помощи, прием-лемые сроки ожидания плановой помощи и проч.; 3) справедливость распреде-ления средств (уровень социальной защиты наиболее нуждающейся части на-селения). Как следует из табл. 2, по первой группе показателей Россия занима-ет 127-е место, а по интегральной оценке системы здравоохранения - 130-е место, существенно уступая большинству восточноевропейских и некоторым латиноамериканским странам со сходным уровнем экономического развития. При этом по показателю расходов на душу населения мы занимаем 75-е место.
Не только мы сталкиваемся с этим разрывом между расходами и результатом. Например, США тратят на здравоохранение 16% ВВП (по абсолютному размеру это больше, чем весь ВВП России), но имеют крайне затратную и неэффектив-ную систему здравоохранения, поэтому существенно отстают от менее разви-тых стран по показателям ее эффективности. И наоборот, Великобритания, Япония, Италия, расходуя относительно меньше, являются лидерами по конечным показателям деятельности здравоохранения.
В системе российского здравоохранения накопились острейшие структурные диспропорции. Одна из них - абсолютно неприемлемое соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень раз-вития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению. В мировой практике утвердилось понимание закономерности: чем выше доля врачей первичного звена в общей численности врачей (ниже доля узких специалистов), тем меньше средств необходимо для достижения конеч-ных результатов функционирования системы здравоохранения. В российском здравоохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах.
Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных стра-нах 4-10%. А поскольку врачи в поликлиниках не имеют мотивации к тому, что-бы больше делать самим и нести реальную ответственность за здоровье насе-ления, вся надежда больного - на госпитализацию.
Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации - число койко-дней на одного жителя - почти в два раза выше, чем в среднем по Европейскому союзу (табл. 3).
Имея намного меньше средств, мы направляем их преимущественно в наиболее затратный сектор здравоохранения: доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение у нас составляет 60% про-тив 30-40% в европейских странах (табл. 4).
Таблица 3. Показатели развития здравоохранения по данным Всемирной организации здравоохранения (2002)
Страны Уровень госпита-лизации на 100 жителей Средний срок гос-питализации, дней Общее число дней госпитализации на 100 жителей
Россия 22,8 14,7 334,9
Латвия 19,9 11,0 218,3
Литва 23,6 10,7 252,7
Эстония 19,1 8,4 159,8
Венгрия 24,6 8,5 208,9
Польша 17,5 7,9 138,4
Чехия 21,1 11,3 238,1
Германия 23,8 10,9 258,9
Италия 15,7 7,6 119,5
В среднем по ЕС 18,5 9,5 176,4
Источник: ВОЗ, data.euro.who.int/hfadb
Таблица 4. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение (2002 год, в %)
Россия 60,0
Эстония 30,5
Венгрия 29,0
Чехия 37,8
Франция 41,3
Германия 36,1
Италия 41,5
Источник: ВОЗ, data.euro.who.int/hfadb
Примерно 30% госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапев-тического, неврологического и гинекологического профилей, являются необос-нованными с медико-экономической точки зрения: лечение больных могло бы быть результативно и дешевле проведено в амбулаторных условиях. При этом важно подчеркнуть, что система ОМС, вопреки ожиданиям, не только не сдержала процесс наращивания необоснованного объема стационарной по-мощи, а наоборот, еще более его подстегнула. Страховщики худо-бедно научи-лись платить за фактические объемы лечения, но они никак не мотивированы к поиску более рациональных форм оказания медицинской помощи, не хотят и не умеют планировать предоставление медицинской помощи застрахованным. Страховые компании ничего не теряют от сложившихся диспропорций. Неэф-фективность системы оплачивают сами пациенты.
Простая логика подсказывает, что если каждый четвертый гражданин страны ежегодно госпитализируется (разумеется, в среднем) и недели проводит на больничной койке без явной на то необходимости, то средства просто «раз-мазываются», а действительно серьезный больной будет в лучшем случае ле-читься на вышеупомянутые 10 долл. в день. Если государство удвоит расходы на здравоохранение, но сохранится нынешний объем стационарной помощи, то можно выйти на уровень примерно 20-25 долл. в день. Это, конечно, намного лучше, чем сейчас, но принципиально ничего не изменит - не обеспечит дос-тойную зарплату врача и не даст возможность использовать современные ме-дицинские технологии. Ясно, что, помимо дополнительных вложений, необхо-димо сконцентрировать имеющиеся средства на стационарном лечении тех, кто действительно в нем нуждается по состоянию своего заболевания.
Эти и многие другие проявления структурных диспропорций дают основания для вывода: остаточный принцип финансирования здравоохранения сосуще-ствует с затратным принципом использования имеющихся средств. Систе-ма остро нуждается в дополнительных средствах, но без серьезной реструкту-ризации эти средства не дадут ожидаемых результатов.
Ключевая проблема здравоохранения - недостаточность стимулов к повышению эффективности использования ресурсов, дефицит ответственно-сти за состояние здоровья населения. Острая нехватка средств является пита-тельной средой для утраты необходимой мотивации, но многие проблемы но-сят «рукотворный» характер. Мы имеем такую систему организации, управле-ния и финансирования здравоохранения, которая не побуждает врачей рацио-нально использовать ресурсы и добиваться максимально высоких показателей здоровья населения в расчете на вложенные ресурсы.
Перечисленные проблемы отнюдь не новы, многие из них тянутся своими кор-нями во времена советского здравоохранения. Именно тогда началась чрез-мерная специализация медицины, а роль первичной помощи стала снижаться. В 60-70-е годы закладывались основы экстенсивного развития отрасли с акцентом на наращивание коечного фонда, числа врачей, объемов госпитали-зации и посещений, а реальные показатели качества, доступности и эффектив-ности использования ресурсов оставались на втором плане. В ситуации нехват-ки средств в последние 15 лет эти проблемы еще более обострились.