My zebra
У меня как у истинного тропиколога есть целый букет отрицательных качеств. Например, меня тортильями не корми- дай что-нибудь пропунктировать и по стеклу размазать, а потом умиляться «этому» в микроскоп. Или вот например - я как-раз тот «урод» который после того как вас укусила змея начинает расспрашивать «а какого цвета она была?», а не бегать в панике вместе остальными в поисках ампутационного ножа или припадать к вашим ногам и что-то там из чего-то отсасывать (вот сначала написала, а потом подумала). Еще, реально очень отрицательное- слабая подкованность в других областях, с этим ваша покорная слуга постоянно борется путем чтения книжек и практического «нет еще не делала, сейчас и научимся». И, наконец, последнее, как выяснилось, не всегда отрицательное- тропиколог всегда ищет тропическое. И я, наконец, нашла.
Хоанна, разрешает себя сфотографировать для науки
Хоанна, очень красивая женщина восьмидесяти девяти лет попала на консультацию совершенно случайно- ее сын, тоже Хоан, водит автобус из Сан- Матео до Похома и я его знаю довольно неплохо- с ним мы передаем бумаги с запросами на медикаменты в министерство и с ним же нам иногда приходят, почти как на перекладных, посылки. Так вот, Хоан, решил показать маму нам, захватив ее с собой в очередной «заезд». Хоанна живет одна, в доме на горе близ Уилси Блак, она держит кур и продает яйца по воскресеньям.
Она смиренно сидела на лавочке нашей консульты, единственной жалобой являлся зуд в области левого нижнего века- на месте которого, а так же верхнего века и переходной складки, находилась приличных размеров язва.
Из анамнеза мы узнаем, что восемь месяцев назад Хоанну укусило насекомое (какое- история умалчивает) после чего на месте укуса начала образовываться язва. Все бы было прекрасно, ладно-складно, если бы ни одно маленькое «но»- насекомое укусило Хоанну в родинку. Ага, знатоки знают, думающие уже начали думать. Но я поделюсь моими размышлениями и, собственно, умозаключениями.
Итак, ребята, многие помнят мое «слышишь топот копыт - жди лошадь, а не зебру». Так вот, лошадью у нас сегодня будет меланома. Аргументами «за» у нас будут выступать - возраст, невус(родинка) в месте изначального образования процесса и, собственно довольно типичная презентация- неровные края язвы и рост с течением времени.
Зеброй в нашем сегодняшнем представлении будет, конечно же- лейшманиоз. Одно из моих любимых тропических заболеваний, лейшманиоз относится к «neglected diseases» и вызывается одноклеточным паразитом. Векторами (насекомыми-переносчиками) лейшманиоза является песочная муха, sand-flu, которыми кишит Латинская Америка. Существуют три формы презентации лейшманиоза- кожная, кожно- слизистая и висцеральная. В нашем случае я начала размышлять о кожно-слизистой- именно той при которой в месте укуса насекомого начинает образовываться язва, увеличиваясь приводя к уродствам. Аргументами «за» будут выступать анамнез- с укусом насекомого и географическое местонахождение- в Гватемале лейшманиоз есть, как-раз кожно-слизистый.
Всякими там осликами и пони в нашем диагностическом поиске будут соответственно - кожный туберкулез и другие заболевания вызываемые микобактериями, например- лепра, спирохетозные инфекции (ага, спирохеты они бывают всех цветов радуги, это не только сифилис)- у нас тут в основном можно грешить на пинту; кожный амебиаз, отличные от меланомы злокачественные опухоли и еще длинный список возможного.
Подумать о том «может быть это- ….» - это уже хорошо. А как потом с этими суперидеями разбираться?
В контексте «что делать и кто виноват» сегодня будет презентован метод Панорам. Панорама- это схематическое представление тактик и стратегий относительно конкретного случая заболевания. Работают с Панорамой примерно так.
В центр мы помещаем основной симптом, в нашем случае это - «Язва с переходом на слизистую». Вокруг мы создаем два круга- во внутренний мы выписываем возможные заболевания которые являются либо а)излечимыми , б) острыми или «экстренными»- то есть те с которыми нужно что-то делать конкретно сейчас, иначе пациент умрет.
Собственно процесс создания панорамы
Во внешний круг мы помещаем все заболевания которые а) неизлечимы (в принципе- или в конкретной ситуации) б)являются длительнотекущими и не требуют мгновенного реагирования.
К каждому заболеванию/синдрому можно подписать что-то что поможет его либо подтвердить- либо исключить- лабораторные методы/главные клинические признаки. Пример - укус змеи- он может дать соответствующий синдром ульцерации, около него мы можем подписать «анамнез» (что змея кусала) и «остро». Это не конкретно для нашего примера, потому что у нас все уже - хроническое, но так, для наглядности.
Лепра, фотография из архива ITM Belgium
Итак, что мы имеем здесь- внутренний круг, инфекции мягких тканей, амебиазис, сифилис и другие трепанематозы типа пинты, лейшманиазис, глубокие микозы, лепра, кожный туберкулез, системные заболевания - саркоидоз, васкулиты, гранулематоз Вегенера и даже волчанка (хехехехе). Для лепры мы можем подписать «утолщение нервов», «зоны депигментации и потери чувствительности» - симптомы которые являются практически патогномоничными (то есть характерными только для определенного заболевания). Для туберкулеза подписываем «потеря в весе»- что является тоже очень сильным аргументом «за». Есть, кстати, таблицы подтверждающих и исключающих признаков для каждого заболевания- штука очень полезная. Например, при остром аппендиците- резко подтверждающим будет «боль в правой подвздошной области»- то есть у подавляющего большинства больных с этот симптом будет присутствовать. Отсутствие же этого симптома является так же - очень сильным исключающим признаком- то есть если у больного нет боли в правой подвздошной области вы можете с большой долей уверенности отложить диагноз острого аппендицита в сторону.
Лепра, фото из архива ITM, Belgium
Лихорадка при Эболе- плохой подтверждающий признак. Почему? Потому что почти при всех острых вирусных и бактериальных инфекциях больной будет лихорадить. Но- это хороший исключающий признак- если у больного нет лихорадки- вы можете смело исключать Эболу, потому что у 99,9% больных Эболой температура тела повышается. Думаю теперь более-менее понятно что такое исключающая/подтверждающая «сила» диагностического аргумента.
Сифилис, фото из архива ITM, Belgium
Для чего Панорама нужна? На самом деле это всего лишь один из способов думать. Думать поэтапно. Когда у тебя есть Панорама ты знаешь что нужно делать, а что делать не нужно. Например, в нашем случае нам не нужно подтверждать - действительно ли это меланома. Почему? Потому что меланома у нас- во внешнем круге. Это собственно, наглядно показывает что у бабули в восемьдесят девять лет никто меланомы лечить не будет. Нам нужно подтверждать то, что реально можно в наших условиях подтвердить (или исключить) и что можно вылечить- и то что мы реально, в наших условиях лечить будем. Я взяла на себя смелость заявить что я смогу исключить почти все что у нас во внутреннем круге.
Гранулематоз Вегенера, фото из архива библиотеки Первого Меда
В итоге, все сложилось гладко - на этапе «играю в лаборанта» я, намучив предварительно бабульку анестезиями-биопсиями таки сделала свое коварное дело - разглядела в препарате лейшмании. Инти прибежала на возгласы:«Утимоиродимые!» - подумала что я хреначу шваброй крыс- я обычно когда хреначу шваброй крыс- тоже поддерживаю боевой дух аналогичными скандированиями (русский- он такой, богатый и свободный). Она своей акушерской душой не понимает всей радости лицезреть то, что ты искал. Она привычно хмыкнула: «Опять козявку какую-то нашла и на весь дом орет. Есть идем, каша стынет».
Есть она, эта особая сладость в профессии инфекциониста. Она такая едва уловимая и приятно пряная. Она такая необычная- почти как зебра в кукурузной каше.
Хоанна, разрешает себя сфотографировать для науки
Хоанна, очень красивая женщина восьмидесяти девяти лет попала на консультацию совершенно случайно- ее сын, тоже Хоан, водит автобус из Сан- Матео до Похома и я его знаю довольно неплохо- с ним мы передаем бумаги с запросами на медикаменты в министерство и с ним же нам иногда приходят, почти как на перекладных, посылки. Так вот, Хоан, решил показать маму нам, захватив ее с собой в очередной «заезд». Хоанна живет одна, в доме на горе близ Уилси Блак, она держит кур и продает яйца по воскресеньям.
Она смиренно сидела на лавочке нашей консульты, единственной жалобой являлся зуд в области левого нижнего века- на месте которого, а так же верхнего века и переходной складки, находилась приличных размеров язва.
Из анамнеза мы узнаем, что восемь месяцев назад Хоанну укусило насекомое (какое- история умалчивает) после чего на месте укуса начала образовываться язва. Все бы было прекрасно, ладно-складно, если бы ни одно маленькое «но»- насекомое укусило Хоанну в родинку. Ага, знатоки знают, думающие уже начали думать. Но я поделюсь моими размышлениями и, собственно, умозаключениями.
Итак, ребята, многие помнят мое «слышишь топот копыт - жди лошадь, а не зебру». Так вот, лошадью у нас сегодня будет меланома. Аргументами «за» у нас будут выступать - возраст, невус(родинка) в месте изначального образования процесса и, собственно довольно типичная презентация- неровные края язвы и рост с течением времени.
Зеброй в нашем сегодняшнем представлении будет, конечно же- лейшманиоз. Одно из моих любимых тропических заболеваний, лейшманиоз относится к «neglected diseases» и вызывается одноклеточным паразитом. Векторами (насекомыми-переносчиками) лейшманиоза является песочная муха, sand-flu, которыми кишит Латинская Америка. Существуют три формы презентации лейшманиоза- кожная, кожно- слизистая и висцеральная. В нашем случае я начала размышлять о кожно-слизистой- именно той при которой в месте укуса насекомого начинает образовываться язва, увеличиваясь приводя к уродствам. Аргументами «за» будут выступать анамнез- с укусом насекомого и географическое местонахождение- в Гватемале лейшманиоз есть, как-раз кожно-слизистый.
Всякими там осликами и пони в нашем диагностическом поиске будут соответственно - кожный туберкулез и другие заболевания вызываемые микобактериями, например- лепра, спирохетозные инфекции (ага, спирохеты они бывают всех цветов радуги, это не только сифилис)- у нас тут в основном можно грешить на пинту; кожный амебиаз, отличные от меланомы злокачественные опухоли и еще длинный список возможного.
Подумать о том «может быть это- ….» - это уже хорошо. А как потом с этими суперидеями разбираться?
В контексте «что делать и кто виноват» сегодня будет презентован метод Панорам. Панорама- это схематическое представление тактик и стратегий относительно конкретного случая заболевания. Работают с Панорамой примерно так.
В центр мы помещаем основной симптом, в нашем случае это - «Язва с переходом на слизистую». Вокруг мы создаем два круга- во внутренний мы выписываем возможные заболевания которые являются либо а)излечимыми , б) острыми или «экстренными»- то есть те с которыми нужно что-то делать конкретно сейчас, иначе пациент умрет.
Собственно процесс создания панорамы
Во внешний круг мы помещаем все заболевания которые а) неизлечимы (в принципе- или в конкретной ситуации) б)являются длительнотекущими и не требуют мгновенного реагирования.
К каждому заболеванию/синдрому можно подписать что-то что поможет его либо подтвердить- либо исключить- лабораторные методы/главные клинические признаки. Пример - укус змеи- он может дать соответствующий синдром ульцерации, около него мы можем подписать «анамнез» (что змея кусала) и «остро». Это не конкретно для нашего примера, потому что у нас все уже - хроническое, но так, для наглядности.
Лепра, фотография из архива ITM Belgium
Итак, что мы имеем здесь- внутренний круг, инфекции мягких тканей, амебиазис, сифилис и другие трепанематозы типа пинты, лейшманиазис, глубокие микозы, лепра, кожный туберкулез, системные заболевания - саркоидоз, васкулиты, гранулематоз Вегенера и даже волчанка (хехехехе). Для лепры мы можем подписать «утолщение нервов», «зоны депигментации и потери чувствительности» - симптомы которые являются практически патогномоничными (то есть характерными только для определенного заболевания). Для туберкулеза подписываем «потеря в весе»- что является тоже очень сильным аргументом «за». Есть, кстати, таблицы подтверждающих и исключающих признаков для каждого заболевания- штука очень полезная. Например, при остром аппендиците- резко подтверждающим будет «боль в правой подвздошной области»- то есть у подавляющего большинства больных с этот симптом будет присутствовать. Отсутствие же этого симптома является так же - очень сильным исключающим признаком- то есть если у больного нет боли в правой подвздошной области вы можете с большой долей уверенности отложить диагноз острого аппендицита в сторону.
Лепра, фото из архива ITM, Belgium
Лихорадка при Эболе- плохой подтверждающий признак. Почему? Потому что почти при всех острых вирусных и бактериальных инфекциях больной будет лихорадить. Но- это хороший исключающий признак- если у больного нет лихорадки- вы можете смело исключать Эболу, потому что у 99,9% больных Эболой температура тела повышается. Думаю теперь более-менее понятно что такое исключающая/подтверждающая «сила» диагностического аргумента.
Сифилис, фото из архива ITM, Belgium
Для чего Панорама нужна? На самом деле это всего лишь один из способов думать. Думать поэтапно. Когда у тебя есть Панорама ты знаешь что нужно делать, а что делать не нужно. Например, в нашем случае нам не нужно подтверждать - действительно ли это меланома. Почему? Потому что меланома у нас- во внешнем круге. Это собственно, наглядно показывает что у бабули в восемьдесят девять лет никто меланомы лечить не будет. Нам нужно подтверждать то, что реально можно в наших условиях подтвердить (или исключить) и что можно вылечить- и то что мы реально, в наших условиях лечить будем. Я взяла на себя смелость заявить что я смогу исключить почти все что у нас во внутреннем круге.
Гранулематоз Вегенера, фото из архива библиотеки Первого Меда
В итоге, все сложилось гладко - на этапе «играю в лаборанта» я, намучив предварительно бабульку анестезиями-биопсиями таки сделала свое коварное дело - разглядела в препарате лейшмании. Инти прибежала на возгласы:«Утимоиродимые!» - подумала что я хреначу шваброй крыс- я обычно когда хреначу шваброй крыс- тоже поддерживаю боевой дух аналогичными скандированиями (русский- он такой, богатый и свободный). Она своей акушерской душой не понимает всей радости лицезреть то, что ты искал. Она привычно хмыкнула: «Опять козявку какую-то нашла и на весь дом орет. Есть идем, каша стынет».
Есть она, эта особая сладость в профессии инфекциониста. Она такая едва уловимая и приятно пряная. Она такая необычная- почти как зебра в кукурузной каше.