Противоречия в сфере исследований психотерапии
Оригинал взят у snigur в Противоречия в сфере исследований психотерапии
Это фрагмент статьи 2010 года, в которой я нашёл подтверждения собственным размышлениям и наблюдениям и ответы на многие вопросы. Рекомендую к прочтению всем интересующимся.
Хотя мы все разделяем общую цель, - а именно, подвести под психотерапевтическое лечение основу доказательной науки - тем не менее, способы оценки эффективности психотерапевтических методов крайне противоречивы. Здесь сталкиваются два как будто бы непримиримых лагеря. Сторонники лабораторно-ориентированных исследований психотерапии (efficacy studies) строго следуют парадигме РКИ (рандомизированных контролируемых исследований) и рассматривают эту часть доказательной медицины (ДМ), которая в общем-то имеет более сложно организованное применение, как не подлежащую обсуждению, злостно игнорируя остальные аспекты ДМ. Действительно, сторонники доказательной психотерапии раз за разом подчёркивали, что следуют не одной только парадигме РКИ; однако, фактически имеющая место практика аккредитации терапевтических подходов и тот стиль, в котором признанные журналы оформляют публикации, выставляет это заявление как голословное и выдаёт настоящую практику применения принципов ДМ в психотерапии как «извращение концепции ДМ» (Kriz, 2009).
В противоположность этому, сторонники натуралистической формы исследований психотерапии (effectiveness studies) не одобряют практику разработки протоколов и парадигму РКИ; они выступают за «натуралистические» эмпирические исследования в реальных терапевтических условиях, которые изучают связь процесса и конечных точек.
Аргументы за и против исследований психотерапии, основанных на РКИ и протоколах, можно обобщить в следующем виде.
Парадигма РКИ
Сторонники РКИ - почти все исследования этого формата используют формы поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии - постулируют, что парадигма РКИ является единственным научно приемлемым методом. В соответствии с принципом этих исследований, исследователь должен убедиться, что манипулировать можно только одной переменной (т. н. независимая переменная), а все остальные переменные должны «контролироваться», что означает, что влияние контрольных переменных должно оставаться постоянным в обеих исследовательских ситуациях (в группе интервенции и в контрольной группе). В так называемой «экспериментальной» группе (в психотерапевтических исследованиях это группа, в которой опробуют лечебную технику или концепцию) терапевтическая техника (по аналогии с verum в фармацевтических исследованиях, что является латинским термином, обозначающим действующее вещество лекарства) применяется в качестве активного ингредиента, в то время как в так называемой «контрольной» группе (например, в группе листа ожидания) не проводится терапия, либо проводится какая-то неспецифическая терапия. Все остальные условия должны оставаться одинаковыми: например, дозировка (количество сеансов), квалификация и опыт терапевта, случайное (слепое) распределение пациентов в исследовании между группой интервенции и контрольной группой, а также психическое расстройство.
Диагностика расстройства должна быть ясной и возможной посредством таких классификаций как DSM и МКБ, что в свою очередь означает, что должен быть задействован только один диагноз (например, тревожное или паническое расстройство, либо депрессия). Как правило, другие компоненты терапии в таких РКИ полностью маскируются. Исследования проводятся на основе оценки состояния до и после начала (иногда также с учётом состояния пациента после окончания - follow up), и в них ничего не говорится о самом терапевтическом процессе. Чтобы убедиться, что терапевтическая техника применяется в соответствии с лежащей в основе терапевтической концепцией или теорией, терапевтов обучают на основе протокола (manual). Так называемое «соблюдение режима терапии» (adherence) терапевта (приверженность требованиям протокола) в таких исследованиях иногда случайным образом проверяется. Протоколы считаются полезным средством описания структурных и концептуальных ограничений лечения. Предполагается, что они никак не ограничивают конкретное применение техники, но предоставляют терапевту способы ориентироваться в том, чтобы отслеживать свою приверженность концепции. В соответствии с парадигмой, которую используют в фармацевтических исследованиях, ответственной за успех психотерапии считается лишь техника, которую использует терапевт (на основе применяемой концепции). Ясно, что сторонники этого подхода считают, что терапевтическая концепция и её практическая реализация являются здесь единственно важными. Значительно лучший терапевтический результат в экспериментальной группе (т. е. в группе интервенции) по сравнению с результатами контрольной группы - чаще всего это устанавливают на основе снижения выраженности симптомов - означает в этих условиях, что конкретная форма терапии, которая применялась, является научно доказанной - «доказательно обоснованной».
Критика стандарта РКИ
Критики парадигмы РКИ - которую её апологеты называют «золотым стандартом» психотерапевтических исследований - видят целый перечень критических пунктов, в соответствии с которыми подход РКИ является ложным направлением развития психотерапии как научной дисциплины.
Медицинская модель исследований просто-напросто не подходит для психотрапии. Исследованиям в парадигме РКИ в психотерапии недостаёт необходимой сложности. Они не иллюстрируют процесс изменений и ничего не объясняют о реальной эффективности психотерапии, потому что verum (элементы изменений) происходит от множества переменных в течение терапии, переменных, которые нужно контролировать, а это означает, что должно проводиться обширное исследование самого процесса. Психотерапия не должна угождать другим медицинским дисциплинам, окружая себя аурой наукообразия (неаутентичной, надо сказать). Психотерапия имеет более сложный объект исследования, нежели фармацевтические исследования (как пример); исследования психотерапии должны обладать соразмерной сложностью. Они не могут довольствоваться неадекватной парадигмой исследования, которую применяют в медицинской среде.
Volker Tschuschke, Aureliano Cramel, Margit Koemeda, Peter Schultess, Agnes von Wyl, Rainer Weber. Fundamental Reflections on Psychotherapy Research and Initial Results of the Naturalistic Psychotherapy Study on Outpatient Treatment in Switzerland (PAP-S). Intern J Psychother, 2010.
Это фрагмент статьи 2010 года, в которой я нашёл подтверждения собственным размышлениям и наблюдениям и ответы на многие вопросы. Рекомендую к прочтению всем интересующимся.
Хотя мы все разделяем общую цель, - а именно, подвести под психотерапевтическое лечение основу доказательной науки - тем не менее, способы оценки эффективности психотерапевтических методов крайне противоречивы. Здесь сталкиваются два как будто бы непримиримых лагеря. Сторонники лабораторно-ориентированных исследований психотерапии (efficacy studies) строго следуют парадигме РКИ (рандомизированных контролируемых исследований) и рассматривают эту часть доказательной медицины (ДМ), которая в общем-то имеет более сложно организованное применение, как не подлежащую обсуждению, злостно игнорируя остальные аспекты ДМ. Действительно, сторонники доказательной психотерапии раз за разом подчёркивали, что следуют не одной только парадигме РКИ; однако, фактически имеющая место практика аккредитации терапевтических подходов и тот стиль, в котором признанные журналы оформляют публикации, выставляет это заявление как голословное и выдаёт настоящую практику применения принципов ДМ в психотерапии как «извращение концепции ДМ» (Kriz, 2009).
В противоположность этому, сторонники натуралистической формы исследований психотерапии (effectiveness studies) не одобряют практику разработки протоколов и парадигму РКИ; они выступают за «натуралистические» эмпирические исследования в реальных терапевтических условиях, которые изучают связь процесса и конечных точек.
Аргументы за и против исследований психотерапии, основанных на РКИ и протоколах, можно обобщить в следующем виде.
Парадигма РКИ
Сторонники РКИ - почти все исследования этого формата используют формы поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии - постулируют, что парадигма РКИ является единственным научно приемлемым методом. В соответствии с принципом этих исследований, исследователь должен убедиться, что манипулировать можно только одной переменной (т. н. независимая переменная), а все остальные переменные должны «контролироваться», что означает, что влияние контрольных переменных должно оставаться постоянным в обеих исследовательских ситуациях (в группе интервенции и в контрольной группе). В так называемой «экспериментальной» группе (в психотерапевтических исследованиях это группа, в которой опробуют лечебную технику или концепцию) терапевтическая техника (по аналогии с verum в фармацевтических исследованиях, что является латинским термином, обозначающим действующее вещество лекарства) применяется в качестве активного ингредиента, в то время как в так называемой «контрольной» группе (например, в группе листа ожидания) не проводится терапия, либо проводится какая-то неспецифическая терапия. Все остальные условия должны оставаться одинаковыми: например, дозировка (количество сеансов), квалификация и опыт терапевта, случайное (слепое) распределение пациентов в исследовании между группой интервенции и контрольной группой, а также психическое расстройство.
Диагностика расстройства должна быть ясной и возможной посредством таких классификаций как DSM и МКБ, что в свою очередь означает, что должен быть задействован только один диагноз (например, тревожное или паническое расстройство, либо депрессия). Как правило, другие компоненты терапии в таких РКИ полностью маскируются. Исследования проводятся на основе оценки состояния до и после начала (иногда также с учётом состояния пациента после окончания - follow up), и в них ничего не говорится о самом терапевтическом процессе. Чтобы убедиться, что терапевтическая техника применяется в соответствии с лежащей в основе терапевтической концепцией или теорией, терапевтов обучают на основе протокола (manual). Так называемое «соблюдение режима терапии» (adherence) терапевта (приверженность требованиям протокола) в таких исследованиях иногда случайным образом проверяется. Протоколы считаются полезным средством описания структурных и концептуальных ограничений лечения. Предполагается, что они никак не ограничивают конкретное применение техники, но предоставляют терапевту способы ориентироваться в том, чтобы отслеживать свою приверженность концепции. В соответствии с парадигмой, которую используют в фармацевтических исследованиях, ответственной за успех психотерапии считается лишь техника, которую использует терапевт (на основе применяемой концепции). Ясно, что сторонники этого подхода считают, что терапевтическая концепция и её практическая реализация являются здесь единственно важными. Значительно лучший терапевтический результат в экспериментальной группе (т. е. в группе интервенции) по сравнению с результатами контрольной группы - чаще всего это устанавливают на основе снижения выраженности симптомов - означает в этих условиях, что конкретная форма терапии, которая применялась, является научно доказанной - «доказательно обоснованной».
Критика стандарта РКИ
Критики парадигмы РКИ - которую её апологеты называют «золотым стандартом» психотерапевтических исследований - видят целый перечень критических пунктов, в соответствии с которыми подход РКИ является ложным направлением развития психотерапии как научной дисциплины.
- Предвзятость исследователя (research bias): доказано, что имеется высоко значимая позитивная корреляция (>80) между предпочитаемой моделью исследователей и проверяемой в исследовании терапевтической моделью, которая демонстрирует эффективность (Luborsky et al., 1999). Исследования в формате РКИ почти на 90% основаны на поведенческом и когнитивно-поведенческом методах; они проходят практически исключительно в центрах и институтах поведенческих исследований.
- Исследователи отказывают многим пациентам в участии в доказательных исследованиях: более твух третей всех пациентов (которые приходят в кабинет психотерапевта с тревожными расстройствами и депрессией, к примеру) исключаются из РКИ лишь из-за жёстких диагностических критериев включения. Иначе говоря, они не являются достаточно «чистыми» для исследования в диагностическом плане. Чем выше число исключённых пациентов, тем более эффективной оказывается терапия. Таким образом, доказательные исследования (все из которых основаны на парадигме РКИ) включают слишком селективные группы пациентов. В них нет места для пациентов с коморбидными состояниями; иначе говоря, «нормальные» случаи множества разных проблем, которые встречаются среди пациентов, приходящих на приём, отбраковываются.
- Доказательные исследования едва ли дают долгосрочные результаты: эмпирически обоснованные виды лечения - а конкретнее, РКИ - исследуют практически исключительно пациентов с конкретными тревожными расстройствами (фобиями, генерализованным тревожным расстройством) и депрессией. Среднестатистический пациент в этих исследованиях после окончания исследования сохраняет слабо выраженные симптомы, хотя и клинически значимые. Лишь около 40% всех пациентов получют пользу от терапии; фактически, лишь 37% депрессивных пациентов выигрывают от этого. Если учесть все выпадения пациентов из исследований, то доля успешных случаев снижается до 27%. Более 50% ищут терапию вновь в течение двух лет после окончания эмпирически обоснованной терапии.
- Влияние сравнительных исследований: многие «добросовестные» (проводимые bona fide) методы терапии не могут похвастаться участием в рандомизированных контролируемых исследованиях [или не желают в них участвовать]. Тем не менее, они имеют обширный и целостный канон базовых гипотез, которые используются в течение долгого времени, а также обладают обширной традицией эмпирических исследований, однако отвергают парадигму РКИ (например, психодинамическая, клиент-центрированная, семейная терапия). Они не рассматриваются в прямом сравнении с поведенческими и когнитивно-поведенческими направлениями терапии именно потому, что используются при смешанных расстройствах (например, при социальной дезадаптации, сочетании большой депрессии с тревожным расстройством). И всё же, если указанные выше формы терапии сравнивать с поведенческими или когнитивно-поведенческими формами терапии, аналогичные эффекты наблюдаются в 41 ил 49 эмпирически обоснованных исследованиях.
- Рандомизация: не так-то просто случайным образом распределить пациентов на разные формы психотерапии или нетерапевтической деятельности. Частенько это может быть просто не этичным. Терапевт не может отказать в оказании прямой помощи человеку в страдании, и ни один этический комитет сегодня это терпеть не стал бы. Более того, у множества людей есть определённая предвзятость: они довольно часто предпочитают - по разным причинам - конкретные формы терапии. Кроме того, доступные сейчас научно-методологические гайдлайны (руководства) предлагают множество тестов и процедур для определения показаний и прогноза лечения. Результаты этих тестов могут фактически запретить терапевтам направлять пациентов на лечение, от которого пациенты скорее всего не получат пользы.
- Исследования с контрольными группами: на основе парадигмы РКИ эмпирические исследования предполагают, что все переменные, которые оказывают влияние - кроме независимой, то есть, применяемого терапевтического метода - являются «контролируемыми», иначе говоря, остаются одинаковыми во всех ситуациях (в группе интервенции и в контрольной группе), так что ни одна переменная помимо независимой не может считаться ответственной за психотерапевтические трансформации, которые происходят с пациентом. Все остальные неизвестные переменные, которые могут как-то облегчать трансформации пациента, исключаются из фокуса внимания как «контролируемые». Абсурдность этого предположения очевидна даже по той простой причине, что из 168 часов, содержащихся в одной неделе, человек проводит на терапии лишь 1-2 часа. Это значит, что пациент находится вне присмотра 166 часов в неделю, и в течение этого времени он подвергается сотням ситуаций и стимулов;он проживает позитивные и негативные события более или менее значимого качества - все из которых могут на него влиять. И каждый пациент в исследовании обладает собственной индивидуальной жизнью-вселенной, несравнимой с таковой любого другого человека. Итак, спрашивается, что на самом деле мы можем «контролировать» в таких исследованиях, если ничто из субъективного опыта пациентов мы не можем «контролировать». Лабораторных мышей или крыс в исследованиях, вероятно, можно контролировать в том, какую они получают еду и какие лекарства, а их общие условия жизни можно поддерживать одинаковыми во всех экспериментах. В человеческой терапии пациенты могут быть участниками по-настоящему «контролируемых» исследований лишь в том случае, если их запереть в камере с малым количеством стимулов и выпускать оттуда только на их две терапевтические сессии.
- Терапия на основе протоколов: Данкан и Миллер (Duncan, Miller, 2006) критикуют лечебные подходы, основанные на готовых протоколах, как ограниченные и не позволяющие адекватно рассматривать терапевтический процесс. Более того, они цитируют множество исследований, в которых не удалось предоставить статистические доказательства того, что основанные на протоколах подходы имеют преимущества - и всё это с вариабельностью результатов значительно менее 10% (в случае успешного лечения) с использованием конкретной терапевтической техники. По-видимому, есть даже эмпирические доказательства того, что терапия на основе протоколов может быть вредной. Важно то, что исследователи психотерапии от поведенческой терапии пренебрегают словами одного из великих старцев поведенческой терапии Аарона Бека, который сказал: «Воможность проводить когнитивную терапию по протоколу так же маловероятна, как возможность проводить по протоколу хирургическую операцию» (Beck, 2000). Терапевтический контакт, который значительно более важен, и индивидуальные потребности конкретного пациента (что в психотерапии куда важнее) в данном случае игнорируются; вместо этого проводится техническая операция. Однако, именно этим как раз психотерапия и не является.
- Анализ вариабельности (variance) и доказательные исследования, а в особенности РКИ: среди исследователей психотерапии не существует разногласий в том, что конкретная техника терапии объясняет вариабельность результатов в минимальной степени. Считается, что наибольшая вариабельность терапевтического метода составляет 15%, наименьшая - 1%. Это согласуется с «вердиктом птицы додо» в исследованиях психотерапии («все победили, и все должны получить призы). Это приравнивается к отсутствию каких-либо различий в эффективности среди психотерапевтических методов, если рассматривать в исследованиях лишь профессиональных и опытных психотерапевтов и «реальных» пациентов. Уомполд с соавторами (Wampold et al., 1997) просмотрели 277 исследований, проведённых между 1977 и 1995 годами, и обнаружили, что ни один метод терапии не показал преимуществ. Исследование Real World Study, проведённое Human Affairs International (Brown et al., 1999) включило более 2000 психотерапевтов и 20000 пациентов и обнаружило, что результаты терапии из 13 разных терапевтических концепций (включая лекарственное лечение и семейные подходы) не отличались между собой. Вердикт птицы додо, известный в германоязычной литературе как «парадокс эквивалентности исследований разных видов психотерапии», в соответствии с которым ни один метод психотерапии в общем не имеет преимуществ перед другим, является одним из наиболее проверенных результатов исследований психотерапии. Поскольку 1-15% вариабельность относится к терапевтическому методу, а 7% к терапевтическому альянсу (который не учитывается в доказательных исследованиях), 40% относятся к переменным пациента (личная восприимчивость к терапии, мотивация к терапии, специфические качества расстройства, выраженность страдания и т. д.) и 87% относятся к внетерапевтическим переменным (включая переменные пациента), мы можем с уверенностью и изумлением констатировать, что доказательные исследования - а в особенности РКИ - вращаются вокруг вариабельности 1-15% (техника терапии), в то же время игнорируя все остальные аспекты.
- Вывод: эмпирические исследования (РКИ) не только ничего не говорят о психотерапии, они, напротив, являются рискованными, потому что вводят нас в заблуждение. Именно доказательные исследования (РКИ) формируют совершенно искажённый образ профессиональной, серьёзной психотерапии, поскольку они описывают психотерапевтические реалии очень предвзято:
- в большинстве случаев, предвзятость исследователей сознательно или бессознательно ведёт к подтасовке результатов
- нет репрезентативных пациентов, которые обращаются за терапией; напротив, те, кого отбирают для исследований, не являются репрезентативными (нет внешней валидности)
- сложные расстройства «типичных» пациентов, которые обращаются к психотерапевтам (коморбидных), исключаются из РКИ (нет внешней валидности)
- проведение контролируемых исследований (контроль переменных, оказывающих влияние) невозможно.
- рандомизация невозможна. Если её реализовать, это по меньшей мере не этично
- контроль при помощи плацебо в психотерапии невозможен (а тем более - двойные слепые исследования).
- РКИ не имеют преимуществ перед исследованиями bona fide
- психотерапевтическое лечение на основе протоколов не имеет смысла и не является эффективным, поскольку делает свободные, спонтанные интервенции невозможными и поскольку берёт за основу «стандартных» пациентов и рассматривает отношение терапевта к протоколу как более важное, нежели отношения терапевт-пациент; а также поскольку оно рассматривает психотерапию как хирургическую технику, таблетку, которую можно принимать в предписанный момент
- РКИ покрывают лишь техники, которые обеспечивают лишь 1-15% вариабельности терапевтических результатов; следовательно, РКИ теоретически дают доказательства исчезающе малого объёма терапевтических эффектов и упускают 85-99% возможных влияний
- промежуточный вывод: таким образом, РКИ не имеют вообще никакой валидности.
Медицинская модель исследований просто-напросто не подходит для психотрапии. Исследованиям в парадигме РКИ в психотерапии недостаёт необходимой сложности. Они не иллюстрируют процесс изменений и ничего не объясняют о реальной эффективности психотерапии, потому что verum (элементы изменений) происходит от множества переменных в течение терапии, переменных, которые нужно контролировать, а это означает, что должно проводиться обширное исследование самого процесса. Психотерапия не должна угождать другим медицинским дисциплинам, окружая себя аурой наукообразия (неаутентичной, надо сказать). Психотерапия имеет более сложный объект исследования, нежели фармацевтические исследования (как пример); исследования психотерапии должны обладать соразмерной сложностью. Они не могут довольствоваться неадекватной парадигмой исследования, которую применяют в медицинской среде.
Volker Tschuschke, Aureliano Cramel, Margit Koemeda, Peter Schultess, Agnes von Wyl, Rainer Weber. Fundamental Reflections on Psychotherapy Research and Initial Results of the Naturalistic Psychotherapy Study on Outpatient Treatment in Switzerland (PAP-S). Intern J Psychother, 2010.