Гангрена
Военно-полевая медицина
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Кровь и кровезаменители
Обезболивание
Гангрена, столбняк и компания - общая часть
Прошло шесть часов после первого осмотра, но как все изменилось! Никогда не думал, что так быстро может развиваться процесс... Не видел никогда. Мышцы выпирают из кожи, как гриб. Кожа натянута, блестит, голень тугая, будто надута... Лицо побледнело еще больше, совершенно измученное, возбужденное. Пульс - 120.
(Н.Амосов, "ПППГ-2266")
Самая страшная из раневых инфекций, известная всем гангрена.
Во времена Пирогова ее называли "антонов огонь", в начале XX века "антонов огонь" и "гангрена" использовались на равных, к середине XX века осталась "гангрена".
Патогенный анаэроб был выделен в 1861 году Пастером и Жубером, и так и назван септическим вибрионом.
Велч и Нэттел в 1892 году выделили второй патогенный анаэроб, Френкель в 1893 году обнаружил его в четырех случаях газовой гангрены у человека. В целом, микробиологическая картина анаэробной инфекции сложилась к 1916 году.
Собственно, газовая гангрена - это только одно из проявлений неспецифической анаэробной инфекции. Другие ее варианты назывались "газовой флегмоной" и "злокачественным отеком". Анаэробы встречаются примерно в 50% ран, но, к счастью, инфекция развивается в едичиных случаях (разные источники дают 0.1% - 13.4%, средние показатели можно принять в 1-2%).
Не нужно путать газовую гангрену и "сухую гангрену". Последняя является незаразной, и возникает от полного прекращения кровоснабжения тканей - например, при тяжелых формах диабета.
Рвано-ушибленные раны, ранения ног, ягодиц, промежности, живота, переломы значительно облегчают анаэробам внедрение в организм. Также способствуют заболеванию слишком туго затянутый жгут (он и без ранения может привести к сухой гангрене), поздний вынос раненого с поля боя, излишняя транспортировка.
Классификаций анаэробных инфекций, насколько я понял, примерно столько же, сколько врачей, исследовавших ее. Кроме традиционной тройки (газовая гангрена/газовая флегмона/злокачественный отек) ее классифицируют по скорости протекания (молниеносная, инкубационный период от нескольких часов до суток, смерть через 1-3 дня, , описана впервые в 1853 году Мезоневом, тяжелая, 2-4 суток инкубационного периода и 6-8 суток острого течения и форма средней тяжести, при которой возможно даже выздоровление).
Вейнберг, за ним Бурденко и Арапов классифицировали гангрену по клиническим формам:
На Халхин-Голе Ахутин выделил тканерасплавляющую форму, редкую, при ней нет ни газа, ни отека.
"Тканерасплавляющая форма характеризуется чрезвычайно быстрым распадом мышечной ткани. Во время перевязки видно, что мышцы совершенно утратили свою структуру и превратились в красноватую кашицеобразную массу, прилипающую к повязке. Без всякого усилия эта масса совершенно легко отделяется от костей, обнажая последние на значительном протяжении. Описания подобных форм в литературе почти нет, впервые в жизни и мы наблюдали два таких случая на Халхин-Голе. К сожалению, бактериологически он не были достаточно детально обследованы".
Уже после войны анаэробная инфекция была систематизирована
по скорости распространенияпо клиническим признакампо анатомическому расположению
молниеносныегазовые формыглубокие
быстро распространяющиесягазово-отечные формыповерхностные
медленно распространяющиесягнилостно-гнойные формы
Гангрена начинается с острых болей в ране, которая сменяется полным отсутствием чувствительности - так сказывается на нервах разрушение их токсинами. Раненые начинают жаловаться на тесноту повязки (отек), учащается пульс, поднимается температура.
Кожные покровы вокруг раны бледны, слегка лоснятся, отек и газ распирает раненую область изнутри. Сосуды, с одной стороны, разрушаются токсинами, что приводит к кровоизлияниям, с другой - сдавливаются, периферические пульсы исчезают и к газовой гангрене конечности быстро присоединяется ишемическая гангрена ниже раны. По ходу сосудов и нервов инфекция распространяется.
Беспокойство сменяется эйфорией (плохой признак), пульс становится реже (при молниеносной форме, падает буквально с каждой минутой). Сознание, как правило, остается ясным до самого конца. Температура, как правило, повышена (38), но может быть и почти нормальная, и доходить до 40 при сепсисе. Депрессия характерна для легких форм гангрены.
По некоторым данным (Сысоев), смерть при анаэробной инфекции может наступить от попадания в кровь пузырьков газа.
Рентген позволяет обнаружить пузырьки газа за длительный, вплоть до суток, срок до появления клинических симптомов. Крепитация (потрескивание) при нажатии, выделение пузырьков газа проявляются уже в далеко зашедших случаях. Рана и окрестности могут выглядеть по-разному, в зависимости от степени распада гемоглобина гемморагии бывают от голубоватого и желтого до бронзового или синеватобагрового. Собственно гангренозная рана не пахнет, но деятельность сопутствующих микробов придает отделяемому зловонный, гнилостный запах.
Прогноз при гангрене всегда серьезный; Ахутин считает прогноз для молниеносной формы безнадежным.
В легких случаях омертвевают и отторгаются отдельные участки мышц, в случаях средней тяжести - часть конечности. В тяжелых случаях наступает смерть от сепсиса и истощения.
Выздоравливающий после гангрены всегда анемичен и слаб; сепсис представляет значительную опасность.
В 1905 году, для лечения антонова огня рекомендовались смазывания раствором хлористого цинка, хромовой кислотой, дымящейся азотной кислотой. Думается мне, значительного эффекта от этих средств не было.
К Второй Мировой в практику борьбы с гангреной на ранних стадиях вошли глубокие "лампасные" разрезы, иссечение омертвевших тканей (осторожно! живые ткани при гангрене очень чувствительны к вторичным травмам!), орошение антисептиками, из которых лучший результат дал 2% хлорамин, (впоследствии антибиотиками). Стрептоцид, достаточно слабо действуя на анаэробы, убивает их компаньонов - гноеродных кокков, которые могут вызывать острейшие вторичные осложнения. В случае, если конечость охвачена гангреной и пульс ниже гангрены не прощупывается, единственное показание - ампутация. Противоанаэробная сыворотка, вводимая в больших дозах, дает определенный, хотя скорее профилактический, эффект. Переливания крови эффективны, скорее, при лечении выздоравливающего. Мазь Вишневского дает хороший результат во втором периоде заживления раны.
Обязателен полный покой, и категорически запрещена эвакуация.
Возбудители гангрены весьма живучи; стандартной стерилизацией они не убиваются, нужно полтора часа стерилизации текучим паром или автоклавирование. Гангренозных помещают в специальное отделение, под них выделяют специальную перевязочную и операционную, деревянные шины и перевязочный материал сжигают, металлические шины прокаливают, белье, халаты, инструменты кипятят в течение часа в 2% растворе соды.
Смертность при гангрене во время Первой Мировой войны, по разным данным, колебалась от 10 до 85%; в качестве средних значений можно принять 50-60%. На Халхин-Голе смертность составила 20%, и во время Великой Отечественной - около 15%.
В следующий раз - аэробные инфекции
Огнестрельное ранение, XIX век
Шок!
Кровь и кровезаменители
Обезболивание
Гангрена, столбняк и компания - общая часть
Прошло шесть часов после первого осмотра, но как все изменилось! Никогда не думал, что так быстро может развиваться процесс... Не видел никогда. Мышцы выпирают из кожи, как гриб. Кожа натянута, блестит, голень тугая, будто надута... Лицо побледнело еще больше, совершенно измученное, возбужденное. Пульс - 120.
(Н.Амосов, "ПППГ-2266")
Самая страшная из раневых инфекций, известная всем гангрена.
Во времена Пирогова ее называли "антонов огонь", в начале XX века "антонов огонь" и "гангрена" использовались на равных, к середине XX века осталась "гангрена".
Патогенный анаэроб был выделен в 1861 году Пастером и Жубером, и так и назван септическим вибрионом.
Велч и Нэттел в 1892 году выделили второй патогенный анаэроб, Френкель в 1893 году обнаружил его в четырех случаях газовой гангрены у человека. В целом, микробиологическая картина анаэробной инфекции сложилась к 1916 году.
Собственно, газовая гангрена - это только одно из проявлений неспецифической анаэробной инфекции. Другие ее варианты назывались "газовой флегмоной" и "злокачественным отеком". Анаэробы встречаются примерно в 50% ран, но, к счастью, инфекция развивается в едичиных случаях (разные источники дают 0.1% - 13.4%, средние показатели можно принять в 1-2%).
Не нужно путать газовую гангрену и "сухую гангрену". Последняя является незаразной, и возникает от полного прекращения кровоснабжения тканей - например, при тяжелых формах диабета.
Рвано-ушибленные раны, ранения ног, ягодиц, промежности, живота, переломы значительно облегчают анаэробам внедрение в организм. Также способствуют заболеванию слишком туго затянутый жгут (он и без ранения может привести к сухой гангрене), поздний вынос раненого с поля боя, излишняя транспортировка.
Классификаций анаэробных инфекций, насколько я понял, примерно столько же, сколько врачей, исследовавших ее. Кроме традиционной тройки (газовая гангрена/газовая флегмона/злокачественный отек) ее классифицируют по скорости протекания (молниеносная, инкубационный период от нескольких часов до суток, смерть через 1-3 дня, , описана впервые в 1853 году Мезоневом, тяжелая, 2-4 суток инкубационного периода и 6-8 суток острого течения и форма средней тяжести, при которой возможно даже выздоровление).
Вейнберг, за ним Бурденко и Арапов классифицировали гангрену по клиническим формам:
- классическая, газовая форма - локальные поражения, газообразование
- отечная, токсическая - в первую очередь отек и общая интоксикация
- смешанная, когда отек и газ развиваются параллельно
- гнилостая, когда непатогенные анаэробы приводят к гнилостному разложению омертвелых тканей
- флегмонозная, когда к анаэробам присоединяются аэробы, как правило, гноеродные кокки
На Халхин-Голе Ахутин выделил тканерасплавляющую форму, редкую, при ней нет ни газа, ни отека.
"Тканерасплавляющая форма характеризуется чрезвычайно быстрым распадом мышечной ткани. Во время перевязки видно, что мышцы совершенно утратили свою структуру и превратились в красноватую кашицеобразную массу, прилипающую к повязке. Без всякого усилия эта масса совершенно легко отделяется от костей, обнажая последние на значительном протяжении. Описания подобных форм в литературе почти нет, впервые в жизни и мы наблюдали два таких случая на Халхин-Голе. К сожалению, бактериологически он не были достаточно детально обследованы".
Уже после войны анаэробная инфекция была систематизирована
по скорости распространенияпо клиническим признакампо анатомическому расположению
молниеносныегазовые формыглубокие
быстро распространяющиесягазово-отечные формыповерхностные
медленно распространяющиесягнилостно-гнойные формы
Гангрена начинается с острых болей в ране, которая сменяется полным отсутствием чувствительности - так сказывается на нервах разрушение их токсинами. Раненые начинают жаловаться на тесноту повязки (отек), учащается пульс, поднимается температура.
Кожные покровы вокруг раны бледны, слегка лоснятся, отек и газ распирает раненую область изнутри. Сосуды, с одной стороны, разрушаются токсинами, что приводит к кровоизлияниям, с другой - сдавливаются, периферические пульсы исчезают и к газовой гангрене конечности быстро присоединяется ишемическая гангрена ниже раны. По ходу сосудов и нервов инфекция распространяется.
Беспокойство сменяется эйфорией (плохой признак), пульс становится реже (при молниеносной форме, падает буквально с каждой минутой). Сознание, как правило, остается ясным до самого конца. Температура, как правило, повышена (38), но может быть и почти нормальная, и доходить до 40 при сепсисе. Депрессия характерна для легких форм гангрены.
По некоторым данным (Сысоев), смерть при анаэробной инфекции может наступить от попадания в кровь пузырьков газа.
Рентген позволяет обнаружить пузырьки газа за длительный, вплоть до суток, срок до появления клинических симптомов. Крепитация (потрескивание) при нажатии, выделение пузырьков газа проявляются уже в далеко зашедших случаях. Рана и окрестности могут выглядеть по-разному, в зависимости от степени распада гемоглобина гемморагии бывают от голубоватого и желтого до бронзового или синеватобагрового. Собственно гангренозная рана не пахнет, но деятельность сопутствующих микробов придает отделяемому зловонный, гнилостный запах.
Прогноз при гангрене всегда серьезный; Ахутин считает прогноз для молниеносной формы безнадежным.
В легких случаях омертвевают и отторгаются отдельные участки мышц, в случаях средней тяжести - часть конечности. В тяжелых случаях наступает смерть от сепсиса и истощения.
Выздоравливающий после гангрены всегда анемичен и слаб; сепсис представляет значительную опасность.
В 1905 году, для лечения антонова огня рекомендовались смазывания раствором хлористого цинка, хромовой кислотой, дымящейся азотной кислотой. Думается мне, значительного эффекта от этих средств не было.
К Второй Мировой в практику борьбы с гангреной на ранних стадиях вошли глубокие "лампасные" разрезы, иссечение омертвевших тканей (осторожно! живые ткани при гангрене очень чувствительны к вторичным травмам!), орошение антисептиками, из которых лучший результат дал 2% хлорамин, (впоследствии антибиотиками). Стрептоцид, достаточно слабо действуя на анаэробы, убивает их компаньонов - гноеродных кокков, которые могут вызывать острейшие вторичные осложнения. В случае, если конечость охвачена гангреной и пульс ниже гангрены не прощупывается, единственное показание - ампутация. Противоанаэробная сыворотка, вводимая в больших дозах, дает определенный, хотя скорее профилактический, эффект. Переливания крови эффективны, скорее, при лечении выздоравливающего. Мазь Вишневского дает хороший результат во втором периоде заживления раны.
Обязателен полный покой, и категорически запрещена эвакуация.
Возбудители гангрены весьма живучи; стандартной стерилизацией они не убиваются, нужно полтора часа стерилизации текучим паром или автоклавирование. Гангренозных помещают в специальное отделение, под них выделяют специальную перевязочную и операционную, деревянные шины и перевязочный материал сжигают, металлические шины прокаливают, белье, халаты, инструменты кипятят в течение часа в 2% растворе соды.
Смертность при гангрене во время Первой Мировой войны, по разным данным, колебалась от 10 до 85%; в качестве средних значений можно принять 50-60%. На Халхин-Голе смертность составила 20%, и во время Великой Отечественной - около 15%.
В следующий раз - аэробные инфекции