Членовредительство в Первую Мировую
Из ВМЖ, март-апрель 1916. В сокращении
Къ распознаванію искусственныхъ поврежденій зубовъ.
Старшаго ординатора Житомирскаго военнаго госпиталя,
К. К. СОКОЛОВСКАГО.
Въ сентябрѣ 1915 г. Житомирскій судъ обратился въ мѣстный военный госпиталь за экспертизой по поводу болѣе 30 накопившихся цѣлъ о привлеченіи призываемыхъ на военную службу евреевъ къ отвѣтственности за членовредительство, выраженное въ искусственномъ приготовленіи полости рта къ требованію ст. 54 А росписанія болѣзней. Принимая участіе въ экспертизѣ, я собралъ рядъ наблюденій, которыя хотя и относятся къ узкой области дентіатріи, но при условіяхъ военнаго времени могутъ пригодиться всякому врачу, обязанному работать въ медицинскихъ совѣщаніяхъ и комиссіяхъ.
При осмотрѣ испытуемыхъ по 54 ст. лит. А чаще всего бросается въ глаза неопрятное содержаніе полости рта, обыкновенно умышленное, такъ какъ образованіе зубного камня, запущенный стоматитъ и процессы гніенія и броженія маскируютъ свѣжіе слѣды искусственнаго удаленія зубовъ и зубныхъ коронокъ. Здоровыя десны, 1 моляръ или зубъ мудрости съ каждой стороны верхней челюсти и цѣлый рядъ спиленныхъ корней на всем'і, ея протяженіи, затѣмъ нѣсколько здоровыхъ переднихъ зубовъ при отсутствіи 2-3 жевателей нижней челюсти-это обычная картина, наблюдаемая у испытуемыхъ и поражающая несоотвѣтствіемъ плачевнаго состоянія рта съ хорошимъ питаніемъ у молодого человѣка. ... такая картина рѣдко встрѣчается въ частной практикѣ зубныхъ врачей у насъ и особенно за границей, гдѣ по зубамъ отъ военной службы не освобождаютъ вовсе, но лѣчатъ и снабжаютъ протезами на казенный счетъ.
Измѣненія въ деснахъ послѣ удаленія зубовъ имѣютъ важное значеніе для эксперта, которому необходимо опредѣлить приблизительно время удаленія зуба и если возможно-отличить обыкновенную экстракцію отъ членовредительства.
Въ засѣданіи, общества ревнителей военно-санитарныхъ знаній въ Варшавѣ въ 1912 г. д-ръ В. Ф. Плетеневъ описываетъ слѣдующую картину измѣненій въ деснахъ послѣ удаленія зубовъ для изготовленія протеза:
„когда удаляются разомъ всѣ передніе зубы, то получается язва, выполненная общимъ сгусткомъ съ извилистыми краями; черезъ 2-3 дня вслѣдствіе набухлости сосочковъ извилины приближаются болѣе къ прямой линіи и въ дальнѣйшемъ рубецъ истончается и вмѣсто зигзаговъ получается прямая равномѣрная бороздка; эта картина указываетъ на одновременное удаленіе всѣхъ зубовъ мѣсяца три тому назадъ. Если эта бороздка прерывается болѣе атрофированными участками, то можно сказать, что зубы удалены въ разное время. По прошествіи болѣе 3-хъ мѣсяцевъ указанная бороздка исчезаетъ и сквозь слизистую оболочку можно прощупать разномѣрные края зубныхъ луночекъ, которыя затѣмъ, вслѣдствіе разсасыванія, постепенно атрофируются-сглаживаются. По истеченіи 1 года атрофія альвеолярнаго отростка все увеличивается и дефектъ челюсти все болѣе углубляется; тѣ мѣста, гдѣ зубы удалены въ разное время, имѣютъ разную глубину".
Такимъ образомъ, по интенсивности розовой окраски имѣющейся на лицо бороздки можно опредѣлить время экстракціи зуба въ теченіе первыхъ 3 недѣль; до исчезновенія бороздки- въ теченіе первыхъ 3 мѣсяцевъ; при дальнѣйшей атрофіи десенъ до начала атрофіи альвеолярнаго отростка-въ предѣлахъ перваго года послѣ удаленія зуба. Послѣ истеченія 2-3 лѣтъ атрофія альвеолярнаго отростка становится рѣзко замѣтной, и въ послѣдующіе годы картина уже мало мѣняется. Съ этими измѣненіями приходится считаться тѣмъ болѣе, что въ настоящее время массовое удаленіе зубовъ встрѣчается рѣдко, а вмѣсто него производится срѣзываніе коронокъ одновременно съ извлеченіемъ небольшого числа зубовъ.
Зубы. Распространенный caries имѣющихся налицо зубовъ заставляетъ предполагать, что и отсутствующіе коронки и зубы тоже были поражены. Здоровый видъ зубовъ наоборотъ усиливаетъ сомнѣніе. Необходимо, однако, принять во вниманіе, что передніе зубы нижней челюсти погибаютъ послѣдними; поэтому лишь вполнѣ хорошее состояніе ихъ является для насъ вспомогательнымъ признакомъ. Часто встрѣчающееся отсутствіе коронокъ всѣхъ зубовъ верхней челюсти за исключеніемъ имѣющихся налицо совершенно здоровыхъ двухъ моляровъ болѣе чѣмъ-подозрительно, такъ какъ согласно статистикѣ первыми на верхней челюсти погибаютъ именно моляры, затѣмъ бикуспидаты, потомъ рѣзцы и, наконецъ, клыки.
Зубные корни. Корень послѣ удаленія или естественной гибели коронки вслѣдствіе отсутствія противодѣйствія антагониста очень медленно выдвигается окружающими его тканями, причемъ выступающій его конецъ медленно разрушается саrіеs’омъ. Выдвиганіе корня сопровождается атрофіей десны и альвеолярнаго отростка; оно опредѣляется введеніемъ зонда, который обнаруживаетъ укороченіе канала. Расширеніе канала и размягченіе дентина указываютъ, что коронка погибла давно; такіе корни часто шатаются; шатаніе крѣпкихъ корней можетъ быть слѣдствіемъ бывшей травмы. Сломанный корень съ ясно очерченной поверхностью излома, особенно при наличности живой пульпы въ канальцѣ, ясно указываетъ, что здоровая коронка недавно. Если на поверхности излома имѣется черное съ коричневымъ оттѣнкомъ пятно, часто переходящее на боковую стѣнку выступающей части сломаннаго корня, то слѣдуетъ заключить, что и коронка была поражена.
Часто встрѣчается шлифованная поверхность корня; шлифовка бываетъ искусственная для прилаживанія протеза и очень рѣдко-естественная; послѣдняя исключается, асли антагонистъ отсутствуетъ или если прикусъ не даетъ слѣда на положенной между зубами цвѣтной бумажкѣ. Искусственная шлифовка имѣетъ значеніе для эксперта лишь въ томъ случаѣ, если очевидно, что онъ не носилъ протеза вовсе. Свѣжесть искусственной шлифовки часто маскируется ляписомъ, но пятна отъ него блестящи, интенсивно чернаго цвѣта въ отличіе отъ матовыхъ черно-коричневыхъ пятенъ caries’a. Иногда коронка отшлифовывается такъ, что пульпа остается невскрытой; тогда послѣ экспертизы можно надѣть на зубъ золотую коронку.
Канальцы. Канальцы корня, потерявшаго недавно здоровую коронку, узки; только канальцы клыковъ и канальцы небныхъ корней 1 и 2-го моляровъ верхней челюсти до 25-лѣтняго возраста бываютъ относительно шире другихъ. Во всѣхъ цѣлыхъ канальцахъ стѣнки тверды какъ стекло. Дентинъ корня начинаетъ медленно разрушаться у входа въ каналъ; поэтому черезъ нѣсколько мѣсяцевъ послѣ потери коронки, а при ношеніи хорошо прилегающаго протеза-позже, экспертъ находитъ мягкій дентинъ въ нижнемъ отдѣлѣ расширеннаго канала, въ то время какъ въ его верхней части стѣнка еще тверда.
Послѣ того какъ въ комиссіи стали обращать вниманіе на состояніе канальцевъ, появились случаи искусственнаго caries’a корней; для этого каналецъ расширяется боромъ и вводится въ него ѣдкое вещество, напр. ляписъ съ танниномъ, хромовая кислота, кобальтъ и проч. Получается картина, которую трудно отличить отъ естественнаго разрушенія корня. Чтобы оріентироваться, необходимо изслѣдовать зондомъ всю стѣнку канальца, а при нѣсколькихъ корняхъ обязательно всѣ канальцы: при естественномъ саrіеs’ѣ гдѣ нибудь опредѣляется шереховатость; при поддѣлкѣ она ощущается лишь въ расширенной части канальца, гдѣ иногда можно замѣтить даже слѣды бора, а въ верхнихъ отдѣлахъ такихъ канальцевъ дентинъ всегда бываетъ твердый. Иногда удается замѣтить, что во всѣхъ корняхъ расширеніе каналовъ имѣетъ одинаковый діаметръ, равный очевидно діаметру бора. Пятно отъ ѣдкаго вещества равномѣрно окрашиваетъ всѣ стѣнки вокругъ входа въ каналъ, а при естесственномъ саrіеs’ѣ пятно обыкновенно занимаетъ лишь одну сторону, чаще лингвальную. Иногда въ каналѣ корня можно найти ватный тампонъ, пропитанный лѣкарственнымъ или ѣдкимъ веществомъ, Присутствіе свища и утолщеніе луночки и десны около корня съ расширеннымъ у входа каналомъ говоритъ въ пользу естественнаго caries’a.
Протезъ. Въ прошломъ году свидѣтельствуемые не показывали протеза даже въ томъ случаѣ, если пользовались имъ; въ настоящее время, послѣ того, какъ одинъ испытуемый, предъявившій протезъ, былъ признанъ подлежащимъ дѣйствію 54 ст. лит. А потому, что при общемъ упадкѣ питанія не было признаковъ искусственнаго разрушенія зубовъ,-теперь всѣ имѣющіе протезъ обязательно его представляютъ. Кромѣ того, наличностью протеза объясняется шлифовка корней.
Протезъ почти всегда имѣетъ видъ стараго; но это существеннаго значенія не имѣетъ потому, что кипяченіемъ новый каучукъ-особенно плохого сорта-скоро пріобрѣтаетъ видъ стараго. Слѣды починки тоже имѣютъ небольшую цѣнность. Болѣе существенное указаніе даетъ установленіе факта пристройки протеза, если додѣланная часть его соотвѣтствуетъ картинѣ болѣе поздняго погибанія нѣкоторыхъ зубовъ. Иногда протезъ бываетъ обложенъ болѣе или менѣе толстымъ слоемъ зубного камня; это можетъ быть результатомъ умышленно неопрятнаго содержанія полости рта, но тогда во всякомъ случаѣ протезъ былъ ношенъ не менѣе 3 мѣсяцевъ. Крючки протеза обыкновенно золотые, иногда мѣдные, сильно окисленные; въ послѣднемъ случаѣ слѣдуетъ предположить, что свидѣтельствуемый пользовался у очень плохого дантиста или же протезъ приготовленъ спеціально для экспертизы, а потому взятъ не цѣнный матерьялъ.
Какъ видно изъ вышеприведеннаго описанія д-ра В. Ф. Плетенева, одновременное удаленіе цѣлаго ряда зубовъ верхней челюсти было въ ходу еще въ 1912 г. Но очевидно, вслѣдствіе болѣзненности или неудобства массового удаленія зубовъ, а также легкой распознаваемости, этотъ способъ уже оставленъ; по крайней мѣрѣ въ текущую войну мы замѣчаемъ обыкновенно лишь срѣзываніе коронокъ и удаленіе единичныхъ зубовъ.
„Въ Новогеоргіевскомъ военномъ госпиталѣ наблюдалось нѣсколько случаевъ отсутствія въ обѣихъ челюстяхъ 14 и болѣе зубовъ; при этомъ было замѣчено, что каріозныхъ корней и вообще каріозныхъ зубовъ совсѣмъ не было, а десны были гладкія съ рубцами отъ удаленныхъ зубовъ. Очевидно, здѣсь членовредительство заключалось въ удаленіи какъ разъ такого количества зубовъ, которое предусмотрѣно ст. 54 лит. А. Оставлены же цѣликомъ здоровые зубы именно такіе, за которые можно было очень удобно зацѣпить протезъ".
Далѣе д-ръ О. П. Ключаревъ въ засѣданіи того же общества заявляетъ:
„....легко обнаружить подпиленные зубы. Нѣтъ, напр., всѣхъ верхнихъ, кромѣ двухъ заднихъ коренныхъ, необходимыхъ для укрѣпленія искусственной челюсти, тутъ явное членовредительство, а разъ на лицо каріозные зубы-получается сомнѣніе"....
Навстрѣчу этому сомнѣнію стала появляться поддѣлка подъ caries корней, оставшихся послѣ срѣзыванія коронокъ. Появилось смазываніе ляписомъ, но его распознать нетрудно. Въ текущую войну получаетъ распространеніе вышеописанный способъ, состоящій въ расширеніи боромъ корневыхъ канальцевъ и введеніи въ нихъ ѣдкихъ веществъ, причемъ получается картина, очень сходная съ естественнымъ разрушеніемъ корня.
Теперь въ рукахъ военныхъ врачей осталось возможнымъ изслѣдованіе лишь верхнихъ отдѣловъ зубныхъ каналовъ, на которомъ въ значительной степени и базировалась экспертиза въ описанныхъ мною 11 случаяхъ.
Однако, въ самое послѣднее время появился еще новый, видѣнный д-ромъ В. К. И с т о м и н ы м ъ, способъ, пытающійся закрыть зонду эксперта и этотъ путь изслѣдованія. Способъ состоитъ въ томъ, что всѣ имѣющіеся на лицо корни пломбируются; хорошее состояніе ихъ объясняется раціональнымъ лѣченіемъ, а шлифовка-необходимымъ условіемъ правильнаго приспособленія протеза.
Из экспертиз:
М. К. Новобранецъ, 22 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ верхней челюсти имѣются на лицо съ обѣихъ сторонъ по одному моляру и зубу мудрости и 12 корней. Не хватаетъ 12 коронокъ. Въ нижней челюсти имѣются на лицо: 8 зубовъ, 6 корней; не хватаетъ 6 коронокъ. Всего на обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 18 зубовъ. Одинъ моляръ лѣвой стороны нижней челюсти сильно пораженъ саrіеs’омъ, остальные зубы здоровы.
При осмотрѣ корней зубовъ верхней челюсти найдено корни 1 моляра правой стороны и 1 моляра и 1 бикуспидата лѣвой стороны совершенно цѣлы; поверхность ихъ шлифована, покрыта интенсивно чернымъ блестящимъ налетомъ; канальцы ихъ не расширены, дентинъ твердый. Десны ихъ розовы, не кровоточатъ. Корни остальныхъ зубовъ имѣютъ широкіе канальцы, мягкій дентинъ. Имѣются два свища соотвѣтственно вторымъ бикуспидатамъ правой и лѣвой стороны. Предъявленный протезъ имѣетъ старый видъ, безъ крючковъ.
Заключеніе. Коронки зубовъ верхней челюсти-1 моляра правой стороны и 1 моляра и 1 бикуспидата лѣвой стороны были удалены менѣе года тому цазадъ; коронки прочихъ зубовъ погибли разновременно болѣе года тому назадъ. Коронки во время удаленія ихъ не были поражены глубокимъ саrіеs’омъ, такъ какъ корни ихъ цѣлы, канальцы не разрушены, дентинъ ихъ твердый. Шлифовка корней часто необходима при приспособленіи протеза. Ч'ерныя блестящія пятна указываютъ на прижиганіе шлифованныхъ поверхностей, повидимому, ляписомъ, что не вызывалось потребностью лѣченія или приспособленія протеза. Одновременное срѣзываніе В-хъ неизъѣденныхъ коронокъ и подкраска ихъ за нѣсколько мѣсяцевъ до призыва на военную службу указываютъ цѣль манипуляціи.
А. Г. Новобранецъ, 20 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ верхней челюсти кромѣ зубовъ мудрости имѣются на лицо: 1 моляръ съ правой стороны,ч 2 моляра съ лѣвой и 11 корней. Не достаетъ 11 зубовъ. Въ нижней челюсти-на лицо 9 зубовъ, въ томъ числѣ 1 моляръ каріозный. Не хватаетъ 5 зубовъ. Всего на обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 16 зубовъ и коронокъ. Слѣды лѣченія: запломбированъ лѣвый зубъ мудрости въ лѣвой челюсти. Имѣется поверхностный caries моляровъ обѣихъ челюстей съ лѣвой стороны. Всѣ передніе зубы нижней челюсти совершенно здоровы.
При осмотрѣ корней зубовъ верхней челюсти найдено: корни бику-спидата и малаго рѣзца съ лѣвой стороны, а также большого рѣзца съ правой-совершенно здоровы, канальцы ихъ мало расширены лишь у входа, дентинъ ихъ твердый, соотвѣтствующія десны здоровы. Корни остальныхъ зубовъ верхней челюсти имѣютъ расширенные канальцы съ мягкимъ дентиномъ. Десны на обѣихъ челюстяхъ здоровы, свищей и другихъ признаковъ хроническаго воспаленія надкостницы нѣтъ. На мѣстѣ удаленія бывшихъ зубовъ верхней челюсти: съ правой стороны
2 бикуспидатовъ и съ лѣвой-клыка и 2 бикуспидатовъ, а въ нижней челюсти всѣхъ бикуспидатовъ и лѣваго моляра-десны атрофированы, на нижней челюсти значительно рѣзче.
Предъявленный протезъ присасывается вплотную, соотвѣтствуетъ корнямъ, слѣдовательно, принадлежитъ испытуемому; крючки его мѣдные, сильно окисленные. На небѣ имѣется слѣдъ вдавленія отъ протеза но естественныя шероховатости неба вполнѣ сохранены, а они должны быть сглажены при продолжительномъ ношеніи плотно прилегающаго, какъ въ данномъ случаѣ, протеза.
Заклю ченіе. Вышеперечисленные зубы, которыхъ корни отсут-ствуютъ и десны атрофированы, удалены въ нижней челюсти около
3 лѣтъ, въ верхней около 1 года тому назадъ, судя по степени атрофіи десны. Не болѣе одного года тому назадъ срѣзаны коронки зубовъ верхней челюсти: 1 бикуспидата и малаго рѣзца лѣвой стороны и большого рѣзца правой, такъ какъ корни сидятъ плотно, совершенно цѣлы, десны вполнѣ здоровы. Коронки этихъ зубовъ не могли быть поражены глубокимъ caries’омъ потому, что еще и теперь канальцы корней цѣлы, дентинъ твердый. Коронки эти были срѣзаны очевидно безъ надобности, такъ какъ вставленіе всей челюсти можно было замѣнить частичными протезами. Отсутствіе сглаживанія шероховатостей на твердомъ небѣ при плотномъ прилеганіи протеза указываетъ, что онъ былъ сдѣланъ значительно позже срѣзыванія коронокъ и вѣроятно носится недавно: для образованія отпечатка на мягкомъ небѣ достаточно носить протезъ двѣ недѣли. Судя по мѣднымъ крючкамъ и плохому качеству каучука можно допустить, что протезъ былъ сдѣланъ спеціально для экспертизы. Одновременное срѣзываніе В-4 коронокъ при отсутстві 11-12 зубовъ на обѣихъ челюстяхъ за годъ или менѣе до призыва ясно обнаруживаетъ приспособленіе къ требованію 54 ст. лит. А.
Д. Г. Новобранецъ, 19 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ документахъ слѣдственнаго матерьяла имѣется указаніе на поврежденіе 6 зубовъ при паденіи изъ автомобиля въ началѣ 1913 г.; на листкѣ Вѣнской клиники отмѣчено извлеченіе зубовъ, но не указано сколько. Въ верхней челюсти имѣется на лицо 2 зуба и 12 корней. Въ нижней челюсти-11 зубовъ и 3 корня. Корни 2-го моляра и 2 бикуспидата лѣвой стороны верхней челюсти отшлифованы, канальцы ихъ расширены, дентинъ у входа мягкій, въ верхнихъ отдѣлахъ канальцевъ- твердый. Корень наружнаго рѣзца лѣвой стороны подшлифованъ, на поверхности его у внутренняго края замѣчается темнокоричневое пятно и ощупывается зондомъ мягкій дентинъ. Корни обоихъ рѣзцовъ и одного бикуспидата съ правой стороны шатаются, канальцы ихъ у входа разрушены. Всѣ остальные корни обѣихъ челюстей носятъ слѣды глубокаго caries'а. Предъявленный протезъ имѣетъ старый видъ плотно прилегаетъ; крючки золотые; шероховатости твердаго неба сглажены, на отпечаткѣ протеза видна твердая мозолистая ткань.
Заключеніе. Шатающіеся корни трехъ зубовъ верхней челюсти соотвѣтствуютъ указанію испытуемаго на несчастный случай. Начало разрушенія дентина у входа въ канальцы корней соотвѣтствуетъ указанію, что они были шлифованы 1½ года тому назадъ при постройкѣ протеза. Измѣненія на твердомъ небѣ указываютъ, что протезъ былъ ношенъ въ теченіе указаннаго времени. Въ настоящее время нельзя опредѣленно сказать, въ какомъ состояніи были коронки во время ихъ срѣзыванія; судя по вышеупомянутому корню лѣваго наружнаго рѣзца верхней челюсти и глубокомъ caries'ѣ; нѣсколькихъ корней, можно допустить бывшій caries коронокъ, но въ какой степени- неизвѣстно. Въ виду того, что постройка протеза произошла послѣ несчастнаго случая 1 ½ года тому назадъ у молодого субъекта, сейчасъ призываемаго досрочно,-нѣтъ основаній связывать срѣзываніе упомянутыхъ коронокъ съ уклоненіемъ отъ воинской повинности.
Г. X. 20 лѣтъ; питаніе умѣренное. Въ верхней челюсти имѣются на лицо 2 зуба и 10 корней; отсутствуетъ 12 зубовъ и коронокъ. Въ нижней челюсти на лицо 9 зубовъ и 4 корня; отсутствуетъ 5 зубовъ и коронокъ. Изъ наличныхъ зубовъ поражены начинающимся саrіеs’омъ: 1 зубъ верхней челюсти и 3 зуба нижней. Десны совершенно здоровы, свищей нѣтъ, корень лѣваго большого рѣзца верхней челюсти прикрытъ десною, каналецъ его выполненъ цементной пломбой. Корни обоихъ рѣзцовъ правой стороны шатаются, дентинъ ихъ мягкій. Корень праваго клыка имѣетъ видъ естественно погибшаго. Корни 2 бикуспидата правой стороны, затѣмъ-2 бикуспидата и 1-го моляра лѣвой стороны-подшлифованы, держатся крѣпко, канальцы ихъ слегка расширены, дентинъ у входовъ въ канальцы мягкій, а въ верхнихъ отдѣлахъ ихъ-твердый. Корни отсутствующихъ зубовъ нижней челюсти имѣютъ видъ естественно погибшихъ. Предъявленный протезъ плотно прилегаетъ, соотвѣтствуетъ наличнымъ корнямъ, имѣетъ видъ стараго, сильно обложенъ зубнымъ камнемъ. На твердомъ небѣ шере-ховатости сглажены.
Заключеніе. Старый видъ плотно прилегающаго протеза, обложеннаго зубнымъ камнемъ и сглаживаніе шероховатостей твердаго неба указываютъ, что протезъ носится давно. Зубныя коронки срѣзаны не менѣе 1-1½ года тому назадъ, такъ какъ даже сохранившіеся корни уже обнаруживаютъ начало разрушенія. Вслѣдствіе этого въ настоящее время нѣтъ достаточныхъ данныхъ для того, чтобы опредѣленно судить о состояніи коронокъ 2-го бикуспидата правой стороны и 2-го бикуспидата и 1-го моляра лѣвой стороны верхней челюсти въ моментъ ихъ срѣзыванія; можно только сказать, что было срѣзано не менѣе 3-хъ коронокъ одновременно. Начинающійся caries нѣсколькихъ зубовъ, слѣды пломбы въ одномъ корнѣ и нѣсколько вполнѣ погибшихъ корней указываютъ на распространенность каріознаго процесса у свидѣтельствуемаго.
П. Д., рядовой, 25 лѣтъ. Питаніе удовлетворительное. Въ верхней челюсти имѣется на лицо 7 зубовъ, отсутствуетъ 7 зубовъ и коронокъ; въ нижней челюсти-на лицо тоже 7 зубовъ, отсутствуетъ 7 зубовъ и коронокъ.
Корни 1-го бикуспидата лѣвой стороны и обоихъ бикуспидатовъ правой-имѣютъ широкіе канальцы съ мягкимъ дентиномъ. На мѣстѣ отсутствующаго праваго большого рѣзца верхней челюсти десна имѣетъ свѣжій розовый желобокъ и еще разрыхлена. На мѣстѣ отсутствующихъ моляровъ лѣвой стороны ячейки еще не закрыты; углубленія въ деснѣ прикрыты кровянисто-фибринознымъ сгусткомъ. Въ нижней челюсти корень лѣваго наружнаго рѣзца сломанъ; на мѣстѣ отсутствующихъ моляровъ-сильно атрофированныя десны. Предъявленный извлеченный зубъ-моляръ по цвѣту и формѣ жевательной поверхности не подходитъ къ зубамъ свидѣтельствуемаго и ему не принадлежитъ.
Заключеніе. Судя по рѣзкой атрофіи десенъ, моляры нижней челюсти потеряны давно-года 3 тому назадъ. Правый большой рѣзецъ верхней челюсти извлеченъ недѣли 3 тому назадъ, такъ какъ имѣется еще свѣжій слегка втянутый розовый рубчикъ и десна разрыхлена. Оба верхніе моляра верхней челюсти удалены не болѣе 1-1½ недѣли тому назадъ, такъ какъ подживающая рана покрыта еще кровянистофибринознымъ сгусткомъ.
Почти одновременное удаленіе 3-хъ зубовъ у солдата, не имѣвшаго 11 зубовъ, незадолго до представленія въ комиссію-ясно указываетъ на приспособленіе къ 54 ст. лит. А.
П. С. Рядовой, 28 лѣтъ, съ ослабленнымъ питаніемъ, заявляетъ, что до службы потерялъ 2 зуба, а въ теченіе войны- 13 зубовъ.
Въ верхней челюсти имѣется на лицо 4 зуба, въ нижней на лицо 9; на 2-хъ зубахъ-поверхностный caries. На мѣстѣ отсутствующаго праваго нижняго моляра десна имѣетъ глубокую бороздку темнорозоваго цвѣта, ея края еще разрыхлены; это соотвѣтствуетъ заявленію свидѣтельствуемаго и запискѣ земской больницы, что двѣ недѣли тому назадъ ему удаленъ болѣвшій зубъ. Всѣ имѣющіеся на лицо корни зубовъ въ обѣихъ челюстяхъ носятъ слѣды естественнаго поги-банія зубовъ: нѣтъ шлифовки; поверхность излома не свѣжая, темножелтая или бурая, канальцы корней расширены, дентинъ ихъ мягкій.
Заключеніе. Моляръ могъ быть удаленъ вслѣдствіе сильной боли; до него 14 зубовъ погибло отъ caries’a. Подлежитъ дѣйствію 54 ст. лит. А, такъ какъ питаніе ослаблено.
Ш. М., новобранецъ, 21 года. Питаніе ослабленное. Въ верхней челюсти имѣются на лицо четыре моляра и 12 корней. Въ нижней челюсти-на лицо 2 моляра, 6 переднихъ зубовъ и 6 корней. На обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 18 коронокъ.
Корни верхней челюсти: корень перваго праваго верхняго моляра имѣетъ поверхность недавно спиленную, твердый дентинъ, живую пульпу. Корень лѣваго большого верхняго рѣзца имѣетъ твердый дентинъ, живую воспаленную пульпу. Корень второго бикуспидата шлифованъ, поверхность его твердая, черная, каналецъ его узкій; соотвѣтственно этому корню имѣется свищъ. Корень перваго лѣваго моляра тоже шлифованъ, дентинъ твердый, пульпа мертвая. Корни нижней челюсти: корень второго лѣваго бикуспидата имѣетъ шлифованную
поверхность блестящаго чернаго цвѣта, совершенно твердую.
Корни остальныхъ зубовъ имѣютъ мягкій дентинъ, широкіе каналы и вообще видъ естественнаго погибанія отъ caries’a. Десны нигдѣ не атрофированы; онѣ гипертрофированы возлѣ нижнихъ рѣзцовъ.
Заключеніе. Такъ какъ корни большинства зубовъ имѣютъ цѣлые канальцы съ твердымъ дентиномъ, то коронки ихъ были срѣзаны въ довольно хорошемъ состояніи и во всякомъ случаѣ не были поражены глубокимъ caries’oмъ. Корни срѣзаны недавно, такъ какъ корни цѣлы, а въ двухъ корняхъ еще имѣется живая пульпа; два корня подкрашены вѣроятно ляписомъ, чтобы придать имъ видъ каріозныхъ.
Вопросы защиты:
1) отъ чьего усмотрѣнія зависитъ удаленіе здороваго зуба. Отвѣтъ экспертизы: удаленіе зуба зависитъ всецѣло отъ зубного
врача, но съ согласія паціента. Къ данному случаю этотъ вопросъ не относится, такъ какъ здѣсь ни одинъ зубъ не былъ удаленъ цѣликомъ.
2) Допустимо ли удаленіе здороваго зуба при современномъ состояніи зубоврачебной техники.
Отвѣтъ: допустимо лишь въ рѣдкихъ единичныхъ случаяхъ, и то не болѣе 1-2 зубовъ, что въ данномъ случаѣ не имѣло мѣста.
Къ распознаванію искусственныхъ поврежденій зубовъ.
Старшаго ординатора Житомирскаго военнаго госпиталя,
К. К. СОКОЛОВСКАГО.
Въ сентябрѣ 1915 г. Житомирскій судъ обратился въ мѣстный военный госпиталь за экспертизой по поводу болѣе 30 накопившихся цѣлъ о привлеченіи призываемыхъ на военную службу евреевъ къ отвѣтственности за членовредительство, выраженное въ искусственномъ приготовленіи полости рта къ требованію ст. 54 А росписанія болѣзней. Принимая участіе въ экспертизѣ, я собралъ рядъ наблюденій, которыя хотя и относятся къ узкой области дентіатріи, но при условіяхъ военнаго времени могутъ пригодиться всякому врачу, обязанному работать въ медицинскихъ совѣщаніяхъ и комиссіяхъ.
При осмотрѣ испытуемыхъ по 54 ст. лит. А чаще всего бросается въ глаза неопрятное содержаніе полости рта, обыкновенно умышленное, такъ какъ образованіе зубного камня, запущенный стоматитъ и процессы гніенія и броженія маскируютъ свѣжіе слѣды искусственнаго удаленія зубовъ и зубныхъ коронокъ. Здоровыя десны, 1 моляръ или зубъ мудрости съ каждой стороны верхней челюсти и цѣлый рядъ спиленныхъ корней на всем'і, ея протяженіи, затѣмъ нѣсколько здоровыхъ переднихъ зубовъ при отсутствіи 2-3 жевателей нижней челюсти-это обычная картина, наблюдаемая у испытуемыхъ и поражающая несоотвѣтствіемъ плачевнаго состоянія рта съ хорошимъ питаніемъ у молодого человѣка. ... такая картина рѣдко встрѣчается въ частной практикѣ зубныхъ врачей у насъ и особенно за границей, гдѣ по зубамъ отъ военной службы не освобождаютъ вовсе, но лѣчатъ и снабжаютъ протезами на казенный счетъ.
Измѣненія въ деснахъ послѣ удаленія зубовъ имѣютъ важное значеніе для эксперта, которому необходимо опредѣлить приблизительно время удаленія зуба и если возможно-отличить обыкновенную экстракцію отъ членовредительства.
Въ засѣданіи, общества ревнителей военно-санитарныхъ знаній въ Варшавѣ въ 1912 г. д-ръ В. Ф. Плетеневъ описываетъ слѣдующую картину измѣненій въ деснахъ послѣ удаленія зубовъ для изготовленія протеза:
„когда удаляются разомъ всѣ передніе зубы, то получается язва, выполненная общимъ сгусткомъ съ извилистыми краями; черезъ 2-3 дня вслѣдствіе набухлости сосочковъ извилины приближаются болѣе къ прямой линіи и въ дальнѣйшемъ рубецъ истончается и вмѣсто зигзаговъ получается прямая равномѣрная бороздка; эта картина указываетъ на одновременное удаленіе всѣхъ зубовъ мѣсяца три тому назадъ. Если эта бороздка прерывается болѣе атрофированными участками, то можно сказать, что зубы удалены въ разное время. По прошествіи болѣе 3-хъ мѣсяцевъ указанная бороздка исчезаетъ и сквозь слизистую оболочку можно прощупать разномѣрные края зубныхъ луночекъ, которыя затѣмъ, вслѣдствіе разсасыванія, постепенно атрофируются-сглаживаются. По истеченіи 1 года атрофія альвеолярнаго отростка все увеличивается и дефектъ челюсти все болѣе углубляется; тѣ мѣста, гдѣ зубы удалены въ разное время, имѣютъ разную глубину".
Такимъ образомъ, по интенсивности розовой окраски имѣющейся на лицо бороздки можно опредѣлить время экстракціи зуба въ теченіе первыхъ 3 недѣль; до исчезновенія бороздки- въ теченіе первыхъ 3 мѣсяцевъ; при дальнѣйшей атрофіи десенъ до начала атрофіи альвеолярнаго отростка-въ предѣлахъ перваго года послѣ удаленія зуба. Послѣ истеченія 2-3 лѣтъ атрофія альвеолярнаго отростка становится рѣзко замѣтной, и въ послѣдующіе годы картина уже мало мѣняется. Съ этими измѣненіями приходится считаться тѣмъ болѣе, что въ настоящее время массовое удаленіе зубовъ встрѣчается рѣдко, а вмѣсто него производится срѣзываніе коронокъ одновременно съ извлеченіемъ небольшого числа зубовъ.
Зубы. Распространенный caries имѣющихся налицо зубовъ заставляетъ предполагать, что и отсутствующіе коронки и зубы тоже были поражены. Здоровый видъ зубовъ наоборотъ усиливаетъ сомнѣніе. Необходимо, однако, принять во вниманіе, что передніе зубы нижней челюсти погибаютъ послѣдними; поэтому лишь вполнѣ хорошее состояніе ихъ является для насъ вспомогательнымъ признакомъ. Часто встрѣчающееся отсутствіе коронокъ всѣхъ зубовъ верхней челюсти за исключеніемъ имѣющихся налицо совершенно здоровыхъ двухъ моляровъ болѣе чѣмъ-подозрительно, такъ какъ согласно статистикѣ первыми на верхней челюсти погибаютъ именно моляры, затѣмъ бикуспидаты, потомъ рѣзцы и, наконецъ, клыки.
Зубные корни. Корень послѣ удаленія или естественной гибели коронки вслѣдствіе отсутствія противодѣйствія антагониста очень медленно выдвигается окружающими его тканями, причемъ выступающій его конецъ медленно разрушается саrіеs’омъ. Выдвиганіе корня сопровождается атрофіей десны и альвеолярнаго отростка; оно опредѣляется введеніемъ зонда, который обнаруживаетъ укороченіе канала. Расширеніе канала и размягченіе дентина указываютъ, что коронка погибла давно; такіе корни часто шатаются; шатаніе крѣпкихъ корней можетъ быть слѣдствіемъ бывшей травмы. Сломанный корень съ ясно очерченной поверхностью излома, особенно при наличности живой пульпы въ канальцѣ, ясно указываетъ, что здоровая коронка недавно. Если на поверхности излома имѣется черное съ коричневымъ оттѣнкомъ пятно, часто переходящее на боковую стѣнку выступающей части сломаннаго корня, то слѣдуетъ заключить, что и коронка была поражена.
Часто встрѣчается шлифованная поверхность корня; шлифовка бываетъ искусственная для прилаживанія протеза и очень рѣдко-естественная; послѣдняя исключается, асли антагонистъ отсутствуетъ или если прикусъ не даетъ слѣда на положенной между зубами цвѣтной бумажкѣ. Искусственная шлифовка имѣетъ значеніе для эксперта лишь въ томъ случаѣ, если очевидно, что онъ не носилъ протеза вовсе. Свѣжесть искусственной шлифовки часто маскируется ляписомъ, но пятна отъ него блестящи, интенсивно чернаго цвѣта въ отличіе отъ матовыхъ черно-коричневыхъ пятенъ caries’a. Иногда коронка отшлифовывается такъ, что пульпа остается невскрытой; тогда послѣ экспертизы можно надѣть на зубъ золотую коронку.
Канальцы. Канальцы корня, потерявшаго недавно здоровую коронку, узки; только канальцы клыковъ и канальцы небныхъ корней 1 и 2-го моляровъ верхней челюсти до 25-лѣтняго возраста бываютъ относительно шире другихъ. Во всѣхъ цѣлыхъ канальцахъ стѣнки тверды какъ стекло. Дентинъ корня начинаетъ медленно разрушаться у входа въ каналъ; поэтому черезъ нѣсколько мѣсяцевъ послѣ потери коронки, а при ношеніи хорошо прилегающаго протеза-позже, экспертъ находитъ мягкій дентинъ въ нижнемъ отдѣлѣ расширеннаго канала, въ то время какъ въ его верхней части стѣнка еще тверда.
Послѣ того какъ въ комиссіи стали обращать вниманіе на состояніе канальцевъ, появились случаи искусственнаго caries’a корней; для этого каналецъ расширяется боромъ и вводится въ него ѣдкое вещество, напр. ляписъ съ танниномъ, хромовая кислота, кобальтъ и проч. Получается картина, которую трудно отличить отъ естественнаго разрушенія корня. Чтобы оріентироваться, необходимо изслѣдовать зондомъ всю стѣнку канальца, а при нѣсколькихъ корняхъ обязательно всѣ канальцы: при естественномъ саrіеs’ѣ гдѣ нибудь опредѣляется шереховатость; при поддѣлкѣ она ощущается лишь въ расширенной части канальца, гдѣ иногда можно замѣтить даже слѣды бора, а въ верхнихъ отдѣлахъ такихъ канальцевъ дентинъ всегда бываетъ твердый. Иногда удается замѣтить, что во всѣхъ корняхъ расширеніе каналовъ имѣетъ одинаковый діаметръ, равный очевидно діаметру бора. Пятно отъ ѣдкаго вещества равномѣрно окрашиваетъ всѣ стѣнки вокругъ входа въ каналъ, а при естесственномъ саrіеs’ѣ пятно обыкновенно занимаетъ лишь одну сторону, чаще лингвальную. Иногда въ каналѣ корня можно найти ватный тампонъ, пропитанный лѣкарственнымъ или ѣдкимъ веществомъ, Присутствіе свища и утолщеніе луночки и десны около корня съ расширеннымъ у входа каналомъ говоритъ въ пользу естественнаго caries’a.
Протезъ. Въ прошломъ году свидѣтельствуемые не показывали протеза даже въ томъ случаѣ, если пользовались имъ; въ настоящее время, послѣ того, какъ одинъ испытуемый, предъявившій протезъ, былъ признанъ подлежащимъ дѣйствію 54 ст. лит. А потому, что при общемъ упадкѣ питанія не было признаковъ искусственнаго разрушенія зубовъ,-теперь всѣ имѣющіе протезъ обязательно его представляютъ. Кромѣ того, наличностью протеза объясняется шлифовка корней.
Протезъ почти всегда имѣетъ видъ стараго; но это существеннаго значенія не имѣетъ потому, что кипяченіемъ новый каучукъ-особенно плохого сорта-скоро пріобрѣтаетъ видъ стараго. Слѣды починки тоже имѣютъ небольшую цѣнность. Болѣе существенное указаніе даетъ установленіе факта пристройки протеза, если додѣланная часть его соотвѣтствуетъ картинѣ болѣе поздняго погибанія нѣкоторыхъ зубовъ. Иногда протезъ бываетъ обложенъ болѣе или менѣе толстымъ слоемъ зубного камня; это можетъ быть результатомъ умышленно неопрятнаго содержанія полости рта, но тогда во всякомъ случаѣ протезъ былъ ношенъ не менѣе 3 мѣсяцевъ. Крючки протеза обыкновенно золотые, иногда мѣдные, сильно окисленные; въ послѣднемъ случаѣ слѣдуетъ предположить, что свидѣтельствуемый пользовался у очень плохого дантиста или же протезъ приготовленъ спеціально для экспертизы, а потому взятъ не цѣнный матерьялъ.
Какъ видно изъ вышеприведеннаго описанія д-ра В. Ф. Плетенева, одновременное удаленіе цѣлаго ряда зубовъ верхней челюсти было въ ходу еще въ 1912 г. Но очевидно, вслѣдствіе болѣзненности или неудобства массового удаленія зубовъ, а также легкой распознаваемости, этотъ способъ уже оставленъ; по крайней мѣрѣ въ текущую войну мы замѣчаемъ обыкновенно лишь срѣзываніе коронокъ и удаленіе единичныхъ зубовъ.
„Въ Новогеоргіевскомъ военномъ госпиталѣ наблюдалось нѣсколько случаевъ отсутствія въ обѣихъ челюстяхъ 14 и болѣе зубовъ; при этомъ было замѣчено, что каріозныхъ корней и вообще каріозныхъ зубовъ совсѣмъ не было, а десны были гладкія съ рубцами отъ удаленныхъ зубовъ. Очевидно, здѣсь членовредительство заключалось въ удаленіи какъ разъ такого количества зубовъ, которое предусмотрѣно ст. 54 лит. А. Оставлены же цѣликомъ здоровые зубы именно такіе, за которые можно было очень удобно зацѣпить протезъ".
Далѣе д-ръ О. П. Ключаревъ въ засѣданіи того же общества заявляетъ:
„....легко обнаружить подпиленные зубы. Нѣтъ, напр., всѣхъ верхнихъ, кромѣ двухъ заднихъ коренныхъ, необходимыхъ для укрѣпленія искусственной челюсти, тутъ явное членовредительство, а разъ на лицо каріозные зубы-получается сомнѣніе"....
Навстрѣчу этому сомнѣнію стала появляться поддѣлка подъ caries корней, оставшихся послѣ срѣзыванія коронокъ. Появилось смазываніе ляписомъ, но его распознать нетрудно. Въ текущую войну получаетъ распространеніе вышеописанный способъ, состоящій въ расширеніи боромъ корневыхъ канальцевъ и введеніи въ нихъ ѣдкихъ веществъ, причемъ получается картина, очень сходная съ естественнымъ разрушеніемъ корня.
Теперь въ рукахъ военныхъ врачей осталось возможнымъ изслѣдованіе лишь верхнихъ отдѣловъ зубныхъ каналовъ, на которомъ въ значительной степени и базировалась экспертиза въ описанныхъ мною 11 случаяхъ.
Однако, въ самое послѣднее время появился еще новый, видѣнный д-ромъ В. К. И с т о м и н ы м ъ, способъ, пытающійся закрыть зонду эксперта и этотъ путь изслѣдованія. Способъ состоитъ въ томъ, что всѣ имѣющіеся на лицо корни пломбируются; хорошее состояніе ихъ объясняется раціональнымъ лѣченіемъ, а шлифовка-необходимымъ условіемъ правильнаго приспособленія протеза.
Из экспертиз:
М. К. Новобранецъ, 22 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ верхней челюсти имѣются на лицо съ обѣихъ сторонъ по одному моляру и зубу мудрости и 12 корней. Не хватаетъ 12 коронокъ. Въ нижней челюсти имѣются на лицо: 8 зубовъ, 6 корней; не хватаетъ 6 коронокъ. Всего на обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 18 зубовъ. Одинъ моляръ лѣвой стороны нижней челюсти сильно пораженъ саrіеs’омъ, остальные зубы здоровы.
При осмотрѣ корней зубовъ верхней челюсти найдено корни 1 моляра правой стороны и 1 моляра и 1 бикуспидата лѣвой стороны совершенно цѣлы; поверхность ихъ шлифована, покрыта интенсивно чернымъ блестящимъ налетомъ; канальцы ихъ не расширены, дентинъ твердый. Десны ихъ розовы, не кровоточатъ. Корни остальныхъ зубовъ имѣютъ широкіе канальцы, мягкій дентинъ. Имѣются два свища соотвѣтственно вторымъ бикуспидатамъ правой и лѣвой стороны. Предъявленный протезъ имѣетъ старый видъ, безъ крючковъ.
Заключеніе. Коронки зубовъ верхней челюсти-1 моляра правой стороны и 1 моляра и 1 бикуспидата лѣвой стороны были удалены менѣе года тому цазадъ; коронки прочихъ зубовъ погибли разновременно болѣе года тому назадъ. Коронки во время удаленія ихъ не были поражены глубокимъ саrіеs’омъ, такъ какъ корни ихъ цѣлы, канальцы не разрушены, дентинъ ихъ твердый. Шлифовка корней часто необходима при приспособленіи протеза. Ч'ерныя блестящія пятна указываютъ на прижиганіе шлифованныхъ поверхностей, повидимому, ляписомъ, что не вызывалось потребностью лѣченія или приспособленія протеза. Одновременное срѣзываніе В-хъ неизъѣденныхъ коронокъ и подкраска ихъ за нѣсколько мѣсяцевъ до призыва на военную службу указываютъ цѣль манипуляціи.
А. Г. Новобранецъ, 20 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ верхней челюсти кромѣ зубовъ мудрости имѣются на лицо: 1 моляръ съ правой стороны,ч 2 моляра съ лѣвой и 11 корней. Не достаетъ 11 зубовъ. Въ нижней челюсти-на лицо 9 зубовъ, въ томъ числѣ 1 моляръ каріозный. Не хватаетъ 5 зубовъ. Всего на обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 16 зубовъ и коронокъ. Слѣды лѣченія: запломбированъ лѣвый зубъ мудрости въ лѣвой челюсти. Имѣется поверхностный caries моляровъ обѣихъ челюстей съ лѣвой стороны. Всѣ передніе зубы нижней челюсти совершенно здоровы.
При осмотрѣ корней зубовъ верхней челюсти найдено: корни бику-спидата и малаго рѣзца съ лѣвой стороны, а также большого рѣзца съ правой-совершенно здоровы, канальцы ихъ мало расширены лишь у входа, дентинъ ихъ твердый, соотвѣтствующія десны здоровы. Корни остальныхъ зубовъ верхней челюсти имѣютъ расширенные канальцы съ мягкимъ дентиномъ. Десны на обѣихъ челюстяхъ здоровы, свищей и другихъ признаковъ хроническаго воспаленія надкостницы нѣтъ. На мѣстѣ удаленія бывшихъ зубовъ верхней челюсти: съ правой стороны
2 бикуспидатовъ и съ лѣвой-клыка и 2 бикуспидатовъ, а въ нижней челюсти всѣхъ бикуспидатовъ и лѣваго моляра-десны атрофированы, на нижней челюсти значительно рѣзче.
Предъявленный протезъ присасывается вплотную, соотвѣтствуетъ корнямъ, слѣдовательно, принадлежитъ испытуемому; крючки его мѣдные, сильно окисленные. На небѣ имѣется слѣдъ вдавленія отъ протеза но естественныя шероховатости неба вполнѣ сохранены, а они должны быть сглажены при продолжительномъ ношеніи плотно прилегающаго, какъ въ данномъ случаѣ, протеза.
Заклю ченіе. Вышеперечисленные зубы, которыхъ корни отсут-ствуютъ и десны атрофированы, удалены въ нижней челюсти около
3 лѣтъ, въ верхней около 1 года тому назадъ, судя по степени атрофіи десны. Не болѣе одного года тому назадъ срѣзаны коронки зубовъ верхней челюсти: 1 бикуспидата и малаго рѣзца лѣвой стороны и большого рѣзца правой, такъ какъ корни сидятъ плотно, совершенно цѣлы, десны вполнѣ здоровы. Коронки этихъ зубовъ не могли быть поражены глубокимъ caries’омъ потому, что еще и теперь канальцы корней цѣлы, дентинъ твердый. Коронки эти были срѣзаны очевидно безъ надобности, такъ какъ вставленіе всей челюсти можно было замѣнить частичными протезами. Отсутствіе сглаживанія шероховатостей на твердомъ небѣ при плотномъ прилеганіи протеза указываетъ, что онъ былъ сдѣланъ значительно позже срѣзыванія коронокъ и вѣроятно носится недавно: для образованія отпечатка на мягкомъ небѣ достаточно носить протезъ двѣ недѣли. Судя по мѣднымъ крючкамъ и плохому качеству каучука можно допустить, что протезъ былъ сдѣланъ спеціально для экспертизы. Одновременное срѣзываніе В-4 коронокъ при отсутстві 11-12 зубовъ на обѣихъ челюстяхъ за годъ или менѣе до призыва ясно обнаруживаетъ приспособленіе къ требованію 54 ст. лит. А.
Д. Г. Новобранецъ, 19 лѣтъ. Питаніе хорошее. Въ документахъ слѣдственнаго матерьяла имѣется указаніе на поврежденіе 6 зубовъ при паденіи изъ автомобиля въ началѣ 1913 г.; на листкѣ Вѣнской клиники отмѣчено извлеченіе зубовъ, но не указано сколько. Въ верхней челюсти имѣется на лицо 2 зуба и 12 корней. Въ нижней челюсти-11 зубовъ и 3 корня. Корни 2-го моляра и 2 бикуспидата лѣвой стороны верхней челюсти отшлифованы, канальцы ихъ расширены, дентинъ у входа мягкій, въ верхнихъ отдѣлахъ канальцевъ- твердый. Корень наружнаго рѣзца лѣвой стороны подшлифованъ, на поверхности его у внутренняго края замѣчается темнокоричневое пятно и ощупывается зондомъ мягкій дентинъ. Корни обоихъ рѣзцовъ и одного бикуспидата съ правой стороны шатаются, канальцы ихъ у входа разрушены. Всѣ остальные корни обѣихъ челюстей носятъ слѣды глубокаго caries'а. Предъявленный протезъ имѣетъ старый видъ плотно прилегаетъ; крючки золотые; шероховатости твердаго неба сглажены, на отпечаткѣ протеза видна твердая мозолистая ткань.
Заключеніе. Шатающіеся корни трехъ зубовъ верхней челюсти соотвѣтствуютъ указанію испытуемаго на несчастный случай. Начало разрушенія дентина у входа въ канальцы корней соотвѣтствуетъ указанію, что они были шлифованы 1½ года тому назадъ при постройкѣ протеза. Измѣненія на твердомъ небѣ указываютъ, что протезъ былъ ношенъ въ теченіе указаннаго времени. Въ настоящее время нельзя опредѣленно сказать, въ какомъ состояніи были коронки во время ихъ срѣзыванія; судя по вышеупомянутому корню лѣваго наружнаго рѣзца верхней челюсти и глубокомъ caries'ѣ; нѣсколькихъ корней, можно допустить бывшій caries коронокъ, но въ какой степени- неизвѣстно. Въ виду того, что постройка протеза произошла послѣ несчастнаго случая 1 ½ года тому назадъ у молодого субъекта, сейчасъ призываемаго досрочно,-нѣтъ основаній связывать срѣзываніе упомянутыхъ коронокъ съ уклоненіемъ отъ воинской повинности.
Г. X. 20 лѣтъ; питаніе умѣренное. Въ верхней челюсти имѣются на лицо 2 зуба и 10 корней; отсутствуетъ 12 зубовъ и коронокъ. Въ нижней челюсти на лицо 9 зубовъ и 4 корня; отсутствуетъ 5 зубовъ и коронокъ. Изъ наличныхъ зубовъ поражены начинающимся саrіеs’омъ: 1 зубъ верхней челюсти и 3 зуба нижней. Десны совершенно здоровы, свищей нѣтъ, корень лѣваго большого рѣзца верхней челюсти прикрытъ десною, каналецъ его выполненъ цементной пломбой. Корни обоихъ рѣзцовъ правой стороны шатаются, дентинъ ихъ мягкій. Корень праваго клыка имѣетъ видъ естественно погибшаго. Корни 2 бикуспидата правой стороны, затѣмъ-2 бикуспидата и 1-го моляра лѣвой стороны-подшлифованы, держатся крѣпко, канальцы ихъ слегка расширены, дентинъ у входовъ въ канальцы мягкій, а въ верхнихъ отдѣлахъ ихъ-твердый. Корни отсутствующихъ зубовъ нижней челюсти имѣютъ видъ естественно погибшихъ. Предъявленный протезъ плотно прилегаетъ, соотвѣтствуетъ наличнымъ корнямъ, имѣетъ видъ стараго, сильно обложенъ зубнымъ камнемъ. На твердомъ небѣ шере-ховатости сглажены.
Заключеніе. Старый видъ плотно прилегающаго протеза, обложеннаго зубнымъ камнемъ и сглаживаніе шероховатостей твердаго неба указываютъ, что протезъ носится давно. Зубныя коронки срѣзаны не менѣе 1-1½ года тому назадъ, такъ какъ даже сохранившіеся корни уже обнаруживаютъ начало разрушенія. Вслѣдствіе этого въ настоящее время нѣтъ достаточныхъ данныхъ для того, чтобы опредѣленно судить о состояніи коронокъ 2-го бикуспидата правой стороны и 2-го бикуспидата и 1-го моляра лѣвой стороны верхней челюсти въ моментъ ихъ срѣзыванія; можно только сказать, что было срѣзано не менѣе 3-хъ коронокъ одновременно. Начинающійся caries нѣсколькихъ зубовъ, слѣды пломбы въ одномъ корнѣ и нѣсколько вполнѣ погибшихъ корней указываютъ на распространенность каріознаго процесса у свидѣтельствуемаго.
П. Д., рядовой, 25 лѣтъ. Питаніе удовлетворительное. Въ верхней челюсти имѣется на лицо 7 зубовъ, отсутствуетъ 7 зубовъ и коронокъ; въ нижней челюсти-на лицо тоже 7 зубовъ, отсутствуетъ 7 зубовъ и коронокъ.
Корни 1-го бикуспидата лѣвой стороны и обоихъ бикуспидатовъ правой-имѣютъ широкіе канальцы съ мягкимъ дентиномъ. На мѣстѣ отсутствующаго праваго большого рѣзца верхней челюсти десна имѣетъ свѣжій розовый желобокъ и еще разрыхлена. На мѣстѣ отсутствующихъ моляровъ лѣвой стороны ячейки еще не закрыты; углубленія въ деснѣ прикрыты кровянисто-фибринознымъ сгусткомъ. Въ нижней челюсти корень лѣваго наружнаго рѣзца сломанъ; на мѣстѣ отсутствующихъ моляровъ-сильно атрофированныя десны. Предъявленный извлеченный зубъ-моляръ по цвѣту и формѣ жевательной поверхности не подходитъ къ зубамъ свидѣтельствуемаго и ему не принадлежитъ.
Заключеніе. Судя по рѣзкой атрофіи десенъ, моляры нижней челюсти потеряны давно-года 3 тому назадъ. Правый большой рѣзецъ верхней челюсти извлеченъ недѣли 3 тому назадъ, такъ какъ имѣется еще свѣжій слегка втянутый розовый рубчикъ и десна разрыхлена. Оба верхніе моляра верхней челюсти удалены не болѣе 1-1½ недѣли тому назадъ, такъ какъ подживающая рана покрыта еще кровянистофибринознымъ сгусткомъ.
Почти одновременное удаленіе 3-хъ зубовъ у солдата, не имѣвшаго 11 зубовъ, незадолго до представленія въ комиссію-ясно указываетъ на приспособленіе къ 54 ст. лит. А.
П. С. Рядовой, 28 лѣтъ, съ ослабленнымъ питаніемъ, заявляетъ, что до службы потерялъ 2 зуба, а въ теченіе войны- 13 зубовъ.
Въ верхней челюсти имѣется на лицо 4 зуба, въ нижней на лицо 9; на 2-хъ зубахъ-поверхностный caries. На мѣстѣ отсутствующаго праваго нижняго моляра десна имѣетъ глубокую бороздку темнорозоваго цвѣта, ея края еще разрыхлены; это соотвѣтствуетъ заявленію свидѣтельствуемаго и запискѣ земской больницы, что двѣ недѣли тому назадъ ему удаленъ болѣвшій зубъ. Всѣ имѣющіеся на лицо корни зубовъ въ обѣихъ челюстяхъ носятъ слѣды естественнаго поги-банія зубовъ: нѣтъ шлифовки; поверхность излома не свѣжая, темножелтая или бурая, канальцы корней расширены, дентинъ ихъ мягкій.
Заключеніе. Моляръ могъ быть удаленъ вслѣдствіе сильной боли; до него 14 зубовъ погибло отъ caries’a. Подлежитъ дѣйствію 54 ст. лит. А, такъ какъ питаніе ослаблено.
Ш. М., новобранецъ, 21 года. Питаніе ослабленное. Въ верхней челюсти имѣются на лицо четыре моляра и 12 корней. Въ нижней челюсти-на лицо 2 моляра, 6 переднихъ зубовъ и 6 корней. На обѣихъ челюстяхъ не хватаетъ 18 коронокъ.
Корни верхней челюсти: корень перваго праваго верхняго моляра имѣетъ поверхность недавно спиленную, твердый дентинъ, живую пульпу. Корень лѣваго большого верхняго рѣзца имѣетъ твердый дентинъ, живую воспаленную пульпу. Корень второго бикуспидата шлифованъ, поверхность его твердая, черная, каналецъ его узкій; соотвѣтственно этому корню имѣется свищъ. Корень перваго лѣваго моляра тоже шлифованъ, дентинъ твердый, пульпа мертвая. Корни нижней челюсти: корень второго лѣваго бикуспидата имѣетъ шлифованную
поверхность блестящаго чернаго цвѣта, совершенно твердую.
Корни остальныхъ зубовъ имѣютъ мягкій дентинъ, широкіе каналы и вообще видъ естественнаго погибанія отъ caries’a. Десны нигдѣ не атрофированы; онѣ гипертрофированы возлѣ нижнихъ рѣзцовъ.
Заключеніе. Такъ какъ корни большинства зубовъ имѣютъ цѣлые канальцы съ твердымъ дентиномъ, то коронки ихъ были срѣзаны въ довольно хорошемъ состояніи и во всякомъ случаѣ не были поражены глубокимъ caries’oмъ. Корни срѣзаны недавно, такъ какъ корни цѣлы, а въ двухъ корняхъ еще имѣется живая пульпа; два корня подкрашены вѣроятно ляписомъ, чтобы придать имъ видъ каріозныхъ.
Вопросы защиты:
1) отъ чьего усмотрѣнія зависитъ удаленіе здороваго зуба. Отвѣтъ экспертизы: удаленіе зуба зависитъ всецѣло отъ зубного
врача, но съ согласія паціента. Къ данному случаю этотъ вопросъ не относится, такъ какъ здѣсь ни одинъ зубъ не былъ удаленъ цѣликомъ.
2) Допустимо ли удаленіе здороваго зуба при современномъ состояніи зубоврачебной техники.
Отвѣтъ: допустимо лишь въ рѣдкихъ единичныхъ случаяхъ, и то не болѣе 1-2 зубовъ, что въ данномъ случаѣ не имѣло мѣста.