Диагностика аллергии на еду - санпросвет. Часть 2.
Итак, в первой части мы разобрали две гинекологические ерунды про иммунологию. Первая - что мол лишь аллергические реакции могут быть опасны для жизни. Вторая ерунда что мол аллергические реакции не зависят от дозы, а вот реакции непереносимости мол всегда зависят. Продолжим работу над ошибками.
Третья ерунда звучит вот так «Совершенно не важно, вводите ли вы часть дозы, и даже в разведении, и даже на-внутри-подкожно - или всю дозу внутримышечно или внутривенно. Аллергическая реакция - если она случится - будет на любое количество действующего вещества и при любом способе введения. Да, в том числе она может быть при самой постановке пробы. И может быть любой степени тяжести, от покраснения в месте введения до шока». Простейшая аналогия этому утверждению звучит примерно так «Кирпичи они везде. Неважно, гуляете ли вы в чистом поле или ходите по стройке - если вам может прилететь в голову кирпич, то он прилетит. Да, в том числе кирпич может прилететь вам в голову даже если вы плаваете с аквалангом. И реакция на этот кирпич может быть любая - от синяка и царапины до смерти! Запретите кирпичи!» Ну… эээ.. в целом в утверждении как-то типа все верно, но только вот ничего не верно.
Во-первых, развитие аллергии сильно зависит от метода введения в организм аллергена. Например, вдохнули его, он попал на слизистые в рот или он введен под кожу или внутрикожно. При последних путях проникновения наиболее типично развитие ТОЛЕРАНТНОСТИ и снижение аллергии, а не провокация или ухудшение аллергии. И именно на этом основан метод лечения аллергии, метод специфической гипосенсибилизации. Читайте на эту тему например Википедию, раздел Иммунотерапия, статьи Аллергия (снизу будет в ссылках). Более того, на этом эффекте основан феномен снижения аллергии в семьях, где дети с рождения и до 3-5 лет контактировали с животными. Я про это писала вот тут, например
http://tanchik.livejournal.com/354307.html
(И подскажите мне в комментах, плиз, если кто-то сделает таки рабочий поисковик по ЖЖ, а то я даже не смогла нагуглить оригинал этой записи в собственном журнале и мне его просто передали в комментах!)
Итак: вероятность возникновения аллергии на внутрикожную пробу действительно есть. Но она примерно равна вероятности попадания на голову кирпича за пределами стройки. Какова она, вы можете почитать сами в ревью на эту тему из ссылок внизу. Но в отличие от кирпичей, за которыми мы следить не в состоянии, врачи могут не назначать без необходимости ненужные и лишние кожные тесты. Например, если у ребенка аллергия на апельсины, то не надо ему этот тест на апельсины ставить, ну реально незачем! Что именно надо и не надо назначать - не тема поста или серии постов в ЖЖ. И даже не тема двухнедельного курса для гинекологов, обращайтесь лучше к специалистам… эээ.. к профильным специалистам.
Ну и последняя гинекологическая ерунда в целом связана с предыдущей. Звучит она так: «Для того, чтобы возникла аллергическая реакция, должна быть сенсибилизация. И она может произойти при постановке пробы. Или при последующем первом введении. Или при втором». Вот это тоже в целом верно. Но с частотой кирпича на голову аквалангисту. И более того, на такую вероятность даже не существует ни прямых доказательств, ни тем более статистики. Иначе, знаете ли, автор этого поста и миллионы других аллергиков, которым каждый год проводили кожные пробы, демонстрировали бы целый букет реакций - столь же широкий, как и набор аллергенов в панели (типа пыльца граба обыкновенного - да я в жизни не видела граба обыкновенного, хоть он и обыкновенный!) .Ну я не знаю какую тут еще логику применить, не гуглится такая экзотическая полутеоретическая штука. И не пабмедицца.
Кратко суммирую: если вы офтальмолог, то лечите лучше глаза и пишите про них. Кожные пробы нужны, у них есть и риски, и минусы, они точней в отрицании аллергии (>90% negative predictive value), но так себе по выявлению того, что даст аллергию (low positive predictive value). То есть не портите ребенку детство и не исключайте продукты только на основании положительного кожного теста на них! За исключением положит пробы на самые типичные аллергены в продуктах (за деталями все-таки к врачу). Никакие аллергопробы не могут на 100% сказать есть аллергия или нет, они могут использоваться только вместе с дневником наблюдений, с учетом клинических данных, диеты и ответа на диету. И даже диета с наблюдениями не может на 100% помочь определиться с аллергией и/или непереносимостью, потому что см выше первую часть про психосоматику: знаете ли вы, что съели ЭТО? Знает ли врач, что вы наелись ЭТОГО несмотря на его запрет? Самый точный тест на аллергию это двойное слепое, плацебо-контролируемое поедание конкретного продукта, и я серьезно. Называется double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC).
Фсе. Хватит на этом.
А, да. забыла подписаться
Всегда ваша, Татьяна Тихомирова (тм), аллерголог-иммунолог, к.м.н.
Ученый второй категории (не путать с яйцами и велогонками, счет тут в обратную сторону!) где-то в США
Ссылки для самых любопытных
1. Ревью по диагностике аллергии, аглийский, текст для специалистов
Pearls and Pitfalls in Diagnosing IgE-Mediated Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2016 May;16(5):34. doi: 10.1007/s11882-016-0611-z.
Аналогичные ревью
Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy. 2015; 13: 27.
Published online 2015 Oct 5. doi: 10.1186/s12948-015-0033-9 PMCID: PMC4593201
Expert Rev Clin Immunol. 2016 Apr;12(4):389-403. doi: 10.1586/1744666X.2016.1124761. Epub 2015 Dec 15.
Interpreting IgE sensitization tests in food allergy. Chokshi NY1, Sicherer SH1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666347
2 Это про пищевую непереносимость - уровень для неспециалистов, на английском
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiFmJKM5JbNAhXFgj4KHVb0COwQFgglMAE&url=https%3A%2F%2Fwww.allergyuk.org%2Fdownloads%2Ffactsheets%2Fintolerances-and-sentivities%2Fwhat-is-food-intolerance.pdf&usg=AFQjCNE0f1ei80aVa48dqY6nj_W6Pf9xpQ&sig2=78GAMiMYve1Xd2m4f7Zvjw
3. Это Википедия, статья про аллергию, смотреть раздел Иммунотерапия
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F
4. Это ревью, рассматривающее статистику по системным реакциям на кожные аллергические тесты
www.jiaci.org/issues/vol16issue02/1.pdf
Часть первая тут
Третья ерунда звучит вот так «Совершенно не важно, вводите ли вы часть дозы, и даже в разведении, и даже на-внутри-подкожно - или всю дозу внутримышечно или внутривенно. Аллергическая реакция - если она случится - будет на любое количество действующего вещества и при любом способе введения. Да, в том числе она может быть при самой постановке пробы. И может быть любой степени тяжести, от покраснения в месте введения до шока». Простейшая аналогия этому утверждению звучит примерно так «Кирпичи они везде. Неважно, гуляете ли вы в чистом поле или ходите по стройке - если вам может прилететь в голову кирпич, то он прилетит. Да, в том числе кирпич может прилететь вам в голову даже если вы плаваете с аквалангом. И реакция на этот кирпич может быть любая - от синяка и царапины до смерти! Запретите кирпичи!» Ну… эээ.. в целом в утверждении как-то типа все верно, но только вот ничего не верно.
Во-первых, развитие аллергии сильно зависит от метода введения в организм аллергена. Например, вдохнули его, он попал на слизистые в рот или он введен под кожу или внутрикожно. При последних путях проникновения наиболее типично развитие ТОЛЕРАНТНОСТИ и снижение аллергии, а не провокация или ухудшение аллергии. И именно на этом основан метод лечения аллергии, метод специфической гипосенсибилизации. Читайте на эту тему например Википедию, раздел Иммунотерапия, статьи Аллергия (снизу будет в ссылках). Более того, на этом эффекте основан феномен снижения аллергии в семьях, где дети с рождения и до 3-5 лет контактировали с животными. Я про это писала вот тут, например
http://tanchik.livejournal.com/354307.html
(И подскажите мне в комментах, плиз, если кто-то сделает таки рабочий поисковик по ЖЖ, а то я даже не смогла нагуглить оригинал этой записи в собственном журнале и мне его просто передали в комментах!)
Итак: вероятность возникновения аллергии на внутрикожную пробу действительно есть. Но она примерно равна вероятности попадания на голову кирпича за пределами стройки. Какова она, вы можете почитать сами в ревью на эту тему из ссылок внизу. Но в отличие от кирпичей, за которыми мы следить не в состоянии, врачи могут не назначать без необходимости ненужные и лишние кожные тесты. Например, если у ребенка аллергия на апельсины, то не надо ему этот тест на апельсины ставить, ну реально незачем! Что именно надо и не надо назначать - не тема поста или серии постов в ЖЖ. И даже не тема двухнедельного курса для гинекологов, обращайтесь лучше к специалистам… эээ.. к профильным специалистам.
Ну и последняя гинекологическая ерунда в целом связана с предыдущей. Звучит она так: «Для того, чтобы возникла аллергическая реакция, должна быть сенсибилизация. И она может произойти при постановке пробы. Или при последующем первом введении. Или при втором». Вот это тоже в целом верно. Но с частотой кирпича на голову аквалангисту. И более того, на такую вероятность даже не существует ни прямых доказательств, ни тем более статистики. Иначе, знаете ли, автор этого поста и миллионы других аллергиков, которым каждый год проводили кожные пробы, демонстрировали бы целый букет реакций - столь же широкий, как и набор аллергенов в панели (типа пыльца граба обыкновенного - да я в жизни не видела граба обыкновенного, хоть он и обыкновенный!) .Ну я не знаю какую тут еще логику применить, не гуглится такая экзотическая полутеоретическая штука. И не пабмедицца.
Кратко суммирую: если вы офтальмолог, то лечите лучше глаза и пишите про них. Кожные пробы нужны, у них есть и риски, и минусы, они точней в отрицании аллергии (>90% negative predictive value), но так себе по выявлению того, что даст аллергию (low positive predictive value). То есть не портите ребенку детство и не исключайте продукты только на основании положительного кожного теста на них! За исключением положит пробы на самые типичные аллергены в продуктах (за деталями все-таки к врачу). Никакие аллергопробы не могут на 100% сказать есть аллергия или нет, они могут использоваться только вместе с дневником наблюдений, с учетом клинических данных, диеты и ответа на диету. И даже диета с наблюдениями не может на 100% помочь определиться с аллергией и/или непереносимостью, потому что см выше первую часть про психосоматику: знаете ли вы, что съели ЭТО? Знает ли врач, что вы наелись ЭТОГО несмотря на его запрет? Самый точный тест на аллергию это двойное слепое, плацебо-контролируемое поедание конкретного продукта, и я серьезно. Называется double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC).
Фсе. Хватит на этом.
А, да. забыла подписаться
Всегда ваша, Татьяна Тихомирова (тм), аллерголог-иммунолог, к.м.н.
Ученый второй категории (не путать с яйцами и велогонками, счет тут в обратную сторону!) где-то в США
Ссылки для самых любопытных
1. Ревью по диагностике аллергии, аглийский, текст для специалистов
Pearls and Pitfalls in Diagnosing IgE-Mediated Food Allergy. Curr Allergy Asthma Rep. 2016 May;16(5):34. doi: 10.1007/s11882-016-0611-z.
Аналогичные ревью
Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy. Clin Mol Allergy. 2015; 13: 27.
Published online 2015 Oct 5. doi: 10.1186/s12948-015-0033-9 PMCID: PMC4593201
Expert Rev Clin Immunol. 2016 Apr;12(4):389-403. doi: 10.1586/1744666X.2016.1124761. Epub 2015 Dec 15.
Interpreting IgE sensitization tests in food allergy. Chokshi NY1, Sicherer SH1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26666347
2 Это про пищевую непереносимость - уровень для неспециалистов, на английском
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiFmJKM5JbNAhXFgj4KHVb0COwQFgglMAE&url=https%3A%2F%2Fwww.allergyuk.org%2Fdownloads%2Ffactsheets%2Fintolerances-and-sentivities%2Fwhat-is-food-intolerance.pdf&usg=AFQjCNE0f1ei80aVa48dqY6nj_W6Pf9xpQ&sig2=78GAMiMYve1Xd2m4f7Zvjw
3. Это Википедия, статья про аллергию, смотреть раздел Иммунотерапия
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F
4. Это ревью, рассматривающее статистику по системным реакциям на кожные аллергические тесты
www.jiaci.org/issues/vol16issue02/1.pdf
Часть первая тут