Когда лечение ковида может навредить не меньше самого вируса
О самых частых заблуждениях и нарушениях рассказал зав. отделением НМИЦ оториноларингологии ФМБА России Александр Мельников в эфире Радио «Комсомольская правда»
В России есть рекомендации по диагностике и лечению ковида, которые регулярно переиздает Минздрав. Однако, как показывает практика, нередко они или в целом не соблюдаются, или соблюдаются с очень большими отклонениями, - говорит врач-терапевт, заведующий отделением сомнологии Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии ФМБА России Александр Мельников.
ПЯТЬ АНТИБИОТИКОВ ЗА РАЗ
- Александр, нередко люди присылают вам списки лекарств, которые назначил врач районной поликлиники или больницы после положительного теста на коронавирус либо при подозрении на инфекцию. Какие самые вопиющие ошибки, нарушения медицинских рекомендаций встречаются чаще всего?
- По-прежнему очень остро стоит проблема неконтролируемого и необоснованного использования антибиотиков. На второе место я бы поставил неоправданное назначение врачами или самостоятельное применение пациентами антикоагулянтов и противовирусных препаратов. Вернее, так называемых противовирусных, к которым относится фавипиравир в многочисленных отечественных вариантах, и еще некоторые препараты. Не устаю напоминать: у нас пока нет препаратов с доказанным эффектом против коронавируса.
- А у кого-нибудь они вообще есть?
- Есть, но с очень ограниченной возможностью применения. Речь идет о препаратах - моноклональных антителах против антигенов коронавируса, которые в Соединенных Штатах используются для лечения ковида на ранних стадиях. Это очень дорогие лекарства, продукт генной инженерии, вводятся на сегодняшний день только внутривенно. В России они недоступны.
- Зато у нас есть антибиотики, которые многие люди привыкли глотать при каждом чихе, чуть ли не как витаминки.
- Надо сказать, что и врачи увлеклись - с приходом ковида антибиотики начали назначать в гигантских масштабах. У меня были пациенты, которым выписывали по 5 антибактериальных препаратов сразу.
«ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК ТУТ НИ ПРИ ЧЕМ»
- Главный аргумент при назначении антибиотиков и самолечении ими при ковиде - мол, к вирусной инфекции быстро присоединяется бактериальная. Вот ее и надо поскорее «заглушить». Разве не так?
- Совсем не так! Есть серьезные исследования, которые показали, что у ковида есть особенность: бактериальные инфекции присоединяются очень редко. Даже в разгар заболевания, не говоря уже о ранней стадии, когда зачастую как раз назначают антибиотики.
- От врачей приходилось слышать: едва ли не у каждого второго в организме «дремлет» золотистый стафилококк. Как только иммунитет проседает на фоне ковида, бактерия тут же активируется. А против нее только антибиотик и работает.
- Это глупость. Ни при чем тут золотистый стафилококк и другие бактерии. У больных ковидом по статистике бактериальные инфекции присоединяются не более чем в 9% случаев. И это касается в основном тяжелых пациентов, которые находятся в реанимационных отделениях, где есть внутрибольничная инфекция, на искусственной вентиляции легких. В такой ситуации действительно бактериальная флора уже садится и проникает в легкие. Но бороться с этой инфекцией очень сложно, потому что такие бактерии вообще мало чувствительны к антибиотикам, которые обычно применяются. Нужно использовать так называемые антибиотики резерва, а не назначать «обычные», помногу и наугад.
ОПАСНО ДЛЯ ЖИЗНИ: КЛОСТРИДИАЛЬНЫЙ КОЛИТ
- Многие в курсе, что необоснованный прием антибиотиков ведет к появлению бактерий, против которых лекарства становятся бессильны. Но большинство думают: ну, это когда еще будет, да и вообще меня не коснется.
- Хочется донести до людей, что антибиотики обладают действительно мощным действием, в том числе, на те бактерии, которые нам нужны в кишечнике. Из-за уничтожения последних могут развиваться антибиотикассоциированные колиты (воспаление слизистой оболочки кишечника. - Ред.). И масса других неприятных побочных эффектов возможна.
- У себя на странице в соцсети вы рассказали историю пациентки, у которой после ковида началась бесконечная диарея, человек просто не может нормально жить, отойти от туалета. Нам читатели тоже о таком последствии ковида пишут. Вернее, получается, это результат злоупотребления антибиотиками, скорее всего.
- Антибиотикассоциированные колиты действительно очень часто встречаются. Они могут быть достаточно опасны, в том числе, для жизни человека. Особенную угрозу представляет псевдомембранозный, или клостридиальный колит. Его вызывает бактерия Clostridium difficile, которая заполоняет кишечник, когда подавлена нормальная бактериальная флора (как раз при активном применении антибиотиков. - Ред.). В этом случае, чтобы избежать тяжелых последствий, нужно обследовать пациента на токсины клостридий и лечить направленными против клостридий препаратами.
- Как понять, что пора делать такой анализ?
- Если умеренная диарея продолжается два-три дня, это еще не так страшно. А если она затягивается или резко выражена, нужно, не теряя времени, обращаться к врачам, которые в теме.
От редакции: профильный врач - гастроэнтеролог, также может направить на исследование терапевт.
ОТ КРОВИ ИЗ НОСА ДО КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МОЗГ
Еще часто и без разбора, практически всем подряд пациентам с ковидом, в том числе при лечении на дому, назначают антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) в таблетках, рассказывает Александр Мельников.
- Проблема в том, что антикоагулянты не только препятствуют тромбообразованию, но и могут вызывать осложнения в виде кровотечений. Начиная от достаточно безобидных носовых и заканчивая кровоизлиянием в мозг, - предупреждает врач.
- Перед назначением таких лекарств обязательно нужно сделать какой-то анализ, чтобы понять, что человек в них действительно нуждается?
- На сегодня в мировой медицине достигнут консенсус: если пациент госпитализирован, то есть по определению у него тяжелое течение COVID-19, то нужно назначать в профилактической дозе препараты из группы инъекционных антикоагулянтов, не таблетки.
Но это в стационарах, для людей, которые помимо того, что тяжело болеют ковидом, обездвижены, прикованы к постели фактически. Отсутствие движения способствует тромбообразованию и повышает летальность. Если же пациент не тяжелый, находится дома, активно передвигается по квартире и у него нет никакой предрасположенности к тромбообразованию, скажем, наследственной, генетической тромбофилии и т.д., то антикоагулянты назначать не надо. Может быть, при их приеме ничего и не случится - не обязательно возникнет кровоизлияние, но риск есть. Зачем создавать дополнительные угрозы здоровью?
«УДАРИМ ПО ТЕМПЕРАТУРЕ ГОРМОНАМИ»
- Сейчас есть еще одно модное поветрие: если лечишься от ковида дома и долго держится высокая температура, значит, пора принимать гормональные противовоспалительные - дексаметазон и т.п.
- Дексаметазон - это препарат, который действительно показал эффективность при COVID-19. Есть убедительные результаты исследований. Но! Применяться он должен только в стационарах.
- То есть под наблюдением врачей?
- Да. Кроме того, в результате исследования выяснено, что он дает эффект в тех случаях, когда пациент уже нуждается в кислородотерапии. То есть люди с выраженной дыхательной недостаточностью, получая дексаметазон, выздоравливают быстрее, их состояние стабилизируется. Для пациентов, у которых дыхательной недостаточности нет, эффекта от дексаметазона так же нет. При том, что это лекарство очень активное, обладает еще большей частотой побочных эффектов, чем антибиотики.
От редакции: среди возможных побочных эффектов дексаметазона - повышение артериального давления, тромбозы, мышечная слабость, нарушения сна и психические расстройства, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, стероидный сахарный диабет, декомпенсация углеводного обмена у больных диабетом и др.
В ТЕМУ
Какие средства не имеют доказанного лечебного эффекта при ковиде и для реабилитации после него
- Витамины (D, C), цинк
- Ивермектин (антипаразитарное лекарство)
- Иммуномодуляторы
- Физиотерапевтические процедуры (прогревания, воздействие лазером и т.п.) - они могут принести «моральное удовлетворение» или сработать по принципу плацебо, но реальный лечебный эффект таких процедур в полноценных исследованиях на сегодня остается не доказанным.
ИСТОЧНИК