Дорога в никуда
. .
Столичные врачи бьют тревогу: в Москве закрываются больницы - якобы, для оптимизации коечного фонда и перевода пациентов на амбулаторное лечение. Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, руководитель комитета Национальной медицинской палаты по непрерывному медицинскому образованию Гузель Улумбекова настаивает: дорожная карта Минздрава основана на ошибочных расчетах. Такой “путеводитель” способен направить наше здравоохранение по ложной дороге. Возвращаться будет трудно и дорого.
-Гузель Эрнстовна, а вот пациентам не кажется, что в стационарах много лишних коек. Больные лежат в коридорах, им отказывают в госпитализации… Так что же, не верить глазам своим?
-Почему не верить? Впечатления пациентов нетрудно подтвердить простыми расчетами. Возьмем, например, болезни системы кровообращения, которые во всех странах дают наибольший объем госпитализаций. В Российской Федерации по этой причине ежегодно госпитализируют 37 человек на тысячу населения, а в Германии - 36. Цифры сопоставимые. Однако стандартизированный показатель смертности от этих болезней в нашей стране почти в три раза выше: в России 620 смертей на 100 тысяч населения, а в той же Германии 197. Значит, при равных объемах госпитализации потребность в медицинской помощи у нас больше.
Такая же картина с онкологическими заболеваниями. Показатель госпитализации онкобольных в России в два раза меньше, чем в Германии. А смертность от новообразований всего на 16 процентов ниже. Если признать, что в старых странах Евросоюза - таких как Германия, Франция - сейчас оптимальная структура коечного фонда, и сделать поправку на большее число нуждающихся в лечении в нашей стране, можно сделать вывод, что в российских стационарах уже сегодня не хватает 16 процентов коек.
-Тогда почему руководители здравоохранения настаивают на том, что койки необходимо сокращать?
-История началась с двух важнейших указов президента, подписанных на следующий день после инаугурации, 7 мая 2012 года. Тогда были приняты серьезные решения, определившие, как в ближайшее время должно развиваться здравоохранение. Президент поставил цель достичь к 2018 году средней продолжительности жизни в 74 года. Другое решение было связано с поэтапным повышением оплаты труда медицинских работников - в два раза по отношению к средней зарплате: мера, направленная на то, чтобы привлечь врачей в отрасль и повлиять на качество их работы. Трудность возникла, когда Минфин стал подсчитывать, сколько средств понадобится для повышения оплаты труда. Выяснилось, что, если увеличивать зарплату такими темпами, то к 2018 году ее доля в государственных расходах на здравоохранение составит 70 процентов против нынешних 50. Значит, не хватит денег на другие статьи.
Министерство обратилось в Высшую школу экономики с вопросом, нельзя ли сэкономить средства внутри отрасли. Группа ученых ВШЭ под руководством профессора Шишкина подготовила ряд рекомендаций. Они были взяты на вооружение Минфином, написавшим письмо президенту о повышении эффективности бюджетных расходов, в котором говорилось и о здравоохранении. В результате появилось постановление правительства о дорожных картах, в соответствии с которым Минздрав 29 декабря 2012 года отправил рекомендации регионам разработать собственные документы. Надо сказать, что далеко не все регионы поспешили сокращать объемы медицинской помощи, поэтому в феврале 2014 года Минздрав отправил им еще одно письмо с требованием сокращать объемы лечения и наращивать платные услуги. Койки резко сократили в Татарстане и на Ставрополье, в Московской, Калининградской, Владимирской областях. Сегодня в этих субъектах федерации меньше чем 7 коек на тысячу населения. Однако чемпионами по сокращению стали руководители московского здравоохранения. Они взялись за дело с энтузиазмом и за последние два года сократили коечный фонд на 20 процентов. Сегодня в Москве больничных коек меньше, чем в той же Германии - 6 против 8 на тысячу населения.
-Формально чиновники следовали рекомендациям Высшей школы экономики?
-К сожалению, эксперты ВШЭ использовали для своих выводов очень ограниченный материал - данные десятилетней давности из одного субъекта федерации, Самарской области. Там в свое время проводили эксперимент в нескольких поликлиниках. Врачи занимались профилактикой, при этом было отмечено снижение количества вызовов скорой и уменьшение числа госпитализаций в стационары. Конечно, этих данных было недостаточно, но на их основе сделали далеко идущие выводы, распространив их на всю страну.
О том, насколько они оторваны от практики, свидетельствует еще одна рекомендация дорожной карты Минздрава - интенсивнее использовать коечный фонд. Эксперты ВШЭ предлагают сократить время пребывания пациента на койке стационара: с 12 дней, как сейчас в среднем по России, до 5-6 дней, как в Европе. Однако в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации у нас в 4 раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода меньше в 15 раз, коек сестринского ухода в 4 раза меньше. Еще один показатель интенсивности работы больничной койки - ее загруженность в течение года. Но и тут рекомендации Высшей школы экономики не оправдывают себя. В среднем по России больничная койка работает 320 дней в году. Между тем исследования показали: если койка загружена больше чем 310 дней в году, возрастает опасность внутрибольничных инфекций. Это грозные осложнения, бороться с которыми очень трудно. Значит, койки и сейчас работают по максимуму.
-Каков же выход? Переводить пациентов из стационара в поликлинику?
-Эксперты ВШЭ дали и такую рекомендацию. Но кто будет в поликлинике делать эту работу? Нехватка участковых терапевтов и педиатров составляет в России 40 процентов от минимального расчетного норматива. Коэффициент совместительства у них 1,3-1,5. Врач в поликлинике и сейчас не справляется с потоком больных. Вдобавок на него свалили диспансеризацию и неотложные вызовы, которые он просто физически не в состоянии выполнить. Неужели он сможет еще и обслуживать койки дневного стационара, как рекомендуют дорожные карты? Врач - живой человек. Его невозможно, как томограф, эксплуатировать в три смены. Тут никакое повышение зарплат не поможет. Кстати, в России не хватает и среднего медицинского персонала. Медсестер в участковой службе у нас всего в 1,2 раза больше, чем врачей.
-Может, теперь, когда закрываются стационары, узкие специалисты пойдут в поликлиники на должность участковых терапевтов?
-Вы в это верите? Я нет. Скорее, продолжится отток врачей из поликлиник. За последние два года количество участковых терапевтов в стране сократилось еще на 8 процентов. Общее число больничных коек в Российской Федерации уменьшилось на 5 процентов, притом что, как я говорила, объемы лечения у нас изначально недостаточные. Количество лечебных учреждений сократилось на 15 процентов. Объем платных услуг возрос на 31 процент.
-Вряд ли президентские указы подразумевали такое…
-Конечно, нет! Это полное искажение их сути: они были направлены на развитие здравоохранения, а не на сокращение коек и увольнение врачей. Больше того: во многих случаях чиновники действовали небескорыстно. С тем, что в последнее время происходило в Москве, по моему мнению, должна разбираться не только Счетная палата, но и прокуратура. В любом случае, действия, ведущие к сокращению объемов медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, надо немедленно прекратить. Медицина - сфера очень чувствительная. Ведь тут и до социального взрыва недалеко.
-Значит, сэкономить так, как предлагала Высшая школа экономики, не получится?
-Разрушение здравоохранения - не экономия. Так же, как и передача государственных больниц на аутсорсинг частным компаниям: это заведомо проигрышный для налогоплательщиков вариант. Нужно искать реальные точки увеличения эффективности здравоохранения. Например, подумать над приоритетами затрат. В 2014 году Минздрав обозначил два основных направления: строительство перинатальных центров и диспансеризацию. Но давайте подумаем - если в семье не хватает денег на еду и одежду, никто не задумывается о строительстве дачного домика. Зачем сейчас выкладывать огромные средства на перинатальные центры? Может, стоило бы вместо этого поддержать уже существующие федеральные учреждения, а не закрывать их? О диспансеризации и так много сказано. Врачи не справляются с уже существующим потоком больных. Кто будет лечить новых?
Еще одна точка неэффективности - страховые медицинские организации. Они берут от полутора до двух процентов средств ОМС за свои услуги, да еще за счет штрафов ежегодно получают около миллиарда рублей в карман. Но штрафы как средство повышения качества работы врачей не работают. Например, ввели штраф за расхождение клинического диагноза и диагноза при вскрытии. Как думаете, как за два года изменился это показатель? Цифра уменьшилась ровно в 36 раз. Конечно, за счет приписок. А сколько можно было бы сэкономить за счет введения референтных цен на лекарства и медицинские изделия! По моим расчетам, около 100 миллиардов рублей. Плюс средства от платных услуг. Благодаря этой внутренней экономии можно было бы найти не менее 200 миллиардов рублей.
-Этой экономии хватит, чтобы поддержать систему здравоохранения на плаву?
-Несмотря на то, что в следующем году наша медицина получит около 180 миллиардов рублей за счет отмены регрессивной шкалы страховых взносов, расходы федерального бюджета сократятся. Поэтому финансирование отрасли останется в постоянных ценах на прежнем уровне. Оно сейчас недостаточное, поэтому небольшие дополнительные средства потребуются - чтобы зафиксировать ситуацию. Но она хотя бы не будет ухудшаться. Это вариант минимум.
-Однако пациенты ждут, что ситуация в медицине начнет разворачиваться в лучшую сторону…
-Если мы хотим добиться увеличения средней продолжительности жизни, серьезных вложений в эту отрасль не избежать. Нам необходимо вкладывать деньги в подготовку врачей и улучшение качества медицинской помощи, в бесплатные лекарства в амбулаторных условиях… Доказано: связь между затратами на здравоохранение и средней ожидаемой продолжительностью жизни существует.Только проявляется эта закономерность в странах, где на здравоохранение тратят до 1500 долларов в год по паритету покупательной способности. Иначе говоря, есть смысл вкладывать дополнительные деньги в медицину, которая финансируется плохо. Это сразу дает улучшение показателей. В странах с богатым здравоохранением - в Сингапуре или США - начинают действовать другие факторы. Там пытаются сократить расходы на медицину. Однако базовая проблема российского здравоохранения отнюдь не в том, что оно купается в деньгах.
Медицина у нас недофинансирована. В пересчете по паритету покупательной способности мы тратим из государственных источников на душу населения всего 900 долларов в год. Я даже не буду сравнивать нашу страну с США, Германией или Швейцарией. Возьмем четыре так называемых новых страны Евросоюза: Польшу, Чехию, Венгрию и Словакию. Эти государства по уровню экономического развития находятся примерно на одном уровне с Россией, то есть, они имеют такой же объем валового внутреннего продукта, как у нас. Они давно обогнали Россию по количеству высокотехнологичных хирургических операций на 100 тысяч населения в три-семь раз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни там на пять лет больше, чем в нашей стране. Почему? Они вкладывают в здравоохранение в полтора раза больше: наши затраты составляют 3,7 процента ВВП, а затраты новых стран Евросоюза 5,4 процента ВВП. Если сейчас мы начнем увеличивать общие расходы на здравоохранение такими же темпами, что и зарплату врачей, то к 2018 году выйдем на их уровень. Чудес не бывает: чтобы улучшить ситуацию, в любой области нужны деньги и люди. Только так можно что-то изменить.
Алла Астахова
Столичные врачи бьют тревогу: в Москве закрываются больницы - якобы, для оптимизации коечного фонда и перевода пациентов на амбулаторное лечение. Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, руководитель комитета Национальной медицинской палаты по непрерывному медицинскому образованию Гузель Улумбекова настаивает: дорожная карта Минздрава основана на ошибочных расчетах. Такой “путеводитель” способен направить наше здравоохранение по ложной дороге. Возвращаться будет трудно и дорого.
-Гузель Эрнстовна, а вот пациентам не кажется, что в стационарах много лишних коек. Больные лежат в коридорах, им отказывают в госпитализации… Так что же, не верить глазам своим?
-Почему не верить? Впечатления пациентов нетрудно подтвердить простыми расчетами. Возьмем, например, болезни системы кровообращения, которые во всех странах дают наибольший объем госпитализаций. В Российской Федерации по этой причине ежегодно госпитализируют 37 человек на тысячу населения, а в Германии - 36. Цифры сопоставимые. Однако стандартизированный показатель смертности от этих болезней в нашей стране почти в три раза выше: в России 620 смертей на 100 тысяч населения, а в той же Германии 197. Значит, при равных объемах госпитализации потребность в медицинской помощи у нас больше.
Такая же картина с онкологическими заболеваниями. Показатель госпитализации онкобольных в России в два раза меньше, чем в Германии. А смертность от новообразований всего на 16 процентов ниже. Если признать, что в старых странах Евросоюза - таких как Германия, Франция - сейчас оптимальная структура коечного фонда, и сделать поправку на большее число нуждающихся в лечении в нашей стране, можно сделать вывод, что в российских стационарах уже сегодня не хватает 16 процентов коек.
-Тогда почему руководители здравоохранения настаивают на том, что койки необходимо сокращать?
-История началась с двух важнейших указов президента, подписанных на следующий день после инаугурации, 7 мая 2012 года. Тогда были приняты серьезные решения, определившие, как в ближайшее время должно развиваться здравоохранение. Президент поставил цель достичь к 2018 году средней продолжительности жизни в 74 года. Другое решение было связано с поэтапным повышением оплаты труда медицинских работников - в два раза по отношению к средней зарплате: мера, направленная на то, чтобы привлечь врачей в отрасль и повлиять на качество их работы. Трудность возникла, когда Минфин стал подсчитывать, сколько средств понадобится для повышения оплаты труда. Выяснилось, что, если увеличивать зарплату такими темпами, то к 2018 году ее доля в государственных расходах на здравоохранение составит 70 процентов против нынешних 50. Значит, не хватит денег на другие статьи.
Министерство обратилось в Высшую школу экономики с вопросом, нельзя ли сэкономить средства внутри отрасли. Группа ученых ВШЭ под руководством профессора Шишкина подготовила ряд рекомендаций. Они были взяты на вооружение Минфином, написавшим письмо президенту о повышении эффективности бюджетных расходов, в котором говорилось и о здравоохранении. В результате появилось постановление правительства о дорожных картах, в соответствии с которым Минздрав 29 декабря 2012 года отправил рекомендации регионам разработать собственные документы. Надо сказать, что далеко не все регионы поспешили сокращать объемы медицинской помощи, поэтому в феврале 2014 года Минздрав отправил им еще одно письмо с требованием сокращать объемы лечения и наращивать платные услуги. Койки резко сократили в Татарстане и на Ставрополье, в Московской, Калининградской, Владимирской областях. Сегодня в этих субъектах федерации меньше чем 7 коек на тысячу населения. Однако чемпионами по сокращению стали руководители московского здравоохранения. Они взялись за дело с энтузиазмом и за последние два года сократили коечный фонд на 20 процентов. Сегодня в Москве больничных коек меньше, чем в той же Германии - 6 против 8 на тысячу населения.
-Формально чиновники следовали рекомендациям Высшей школы экономики?
-К сожалению, эксперты ВШЭ использовали для своих выводов очень ограниченный материал - данные десятилетней давности из одного субъекта федерации, Самарской области. Там в свое время проводили эксперимент в нескольких поликлиниках. Врачи занимались профилактикой, при этом было отмечено снижение количества вызовов скорой и уменьшение числа госпитализаций в стационары. Конечно, этих данных было недостаточно, но на их основе сделали далеко идущие выводы, распространив их на всю страну.
О том, насколько они оторваны от практики, свидетельствует еще одна рекомендация дорожной карты Минздрава - интенсивнее использовать коечный фонд. Эксперты ВШЭ предлагают сократить время пребывания пациента на койке стационара: с 12 дней, как сейчас в среднем по России, до 5-6 дней, как в Европе. Однако в зарубежных клиниках после активного лечения пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России таких возможностей пока просто нет. Коек реабилитации у нас в 4 раза меньше, чем в странах Евросоюза, коек паллиативного ухода меньше в 15 раз, коек сестринского ухода в 4 раза меньше. Еще один показатель интенсивности работы больничной койки - ее загруженность в течение года. Но и тут рекомендации Высшей школы экономики не оправдывают себя. В среднем по России больничная койка работает 320 дней в году. Между тем исследования показали: если койка загружена больше чем 310 дней в году, возрастает опасность внутрибольничных инфекций. Это грозные осложнения, бороться с которыми очень трудно. Значит, койки и сейчас работают по максимуму.
-Каков же выход? Переводить пациентов из стационара в поликлинику?
-Эксперты ВШЭ дали и такую рекомендацию. Но кто будет в поликлинике делать эту работу? Нехватка участковых терапевтов и педиатров составляет в России 40 процентов от минимального расчетного норматива. Коэффициент совместительства у них 1,3-1,5. Врач в поликлинике и сейчас не справляется с потоком больных. Вдобавок на него свалили диспансеризацию и неотложные вызовы, которые он просто физически не в состоянии выполнить. Неужели он сможет еще и обслуживать койки дневного стационара, как рекомендуют дорожные карты? Врач - живой человек. Его невозможно, как томограф, эксплуатировать в три смены. Тут никакое повышение зарплат не поможет. Кстати, в России не хватает и среднего медицинского персонала. Медсестер в участковой службе у нас всего в 1,2 раза больше, чем врачей.
-Может, теперь, когда закрываются стационары, узкие специалисты пойдут в поликлиники на должность участковых терапевтов?
-Вы в это верите? Я нет. Скорее, продолжится отток врачей из поликлиник. За последние два года количество участковых терапевтов в стране сократилось еще на 8 процентов. Общее число больничных коек в Российской Федерации уменьшилось на 5 процентов, притом что, как я говорила, объемы лечения у нас изначально недостаточные. Количество лечебных учреждений сократилось на 15 процентов. Объем платных услуг возрос на 31 процент.
-Вряд ли президентские указы подразумевали такое…
-Конечно, нет! Это полное искажение их сути: они были направлены на развитие здравоохранения, а не на сокращение коек и увольнение врачей. Больше того: во многих случаях чиновники действовали небескорыстно. С тем, что в последнее время происходило в Москве, по моему мнению, должна разбираться не только Счетная палата, но и прокуратура. В любом случае, действия, ведущие к сокращению объемов медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, надо немедленно прекратить. Медицина - сфера очень чувствительная. Ведь тут и до социального взрыва недалеко.
-Значит, сэкономить так, как предлагала Высшая школа экономики, не получится?
-Разрушение здравоохранения - не экономия. Так же, как и передача государственных больниц на аутсорсинг частным компаниям: это заведомо проигрышный для налогоплательщиков вариант. Нужно искать реальные точки увеличения эффективности здравоохранения. Например, подумать над приоритетами затрат. В 2014 году Минздрав обозначил два основных направления: строительство перинатальных центров и диспансеризацию. Но давайте подумаем - если в семье не хватает денег на еду и одежду, никто не задумывается о строительстве дачного домика. Зачем сейчас выкладывать огромные средства на перинатальные центры? Может, стоило бы вместо этого поддержать уже существующие федеральные учреждения, а не закрывать их? О диспансеризации и так много сказано. Врачи не справляются с уже существующим потоком больных. Кто будет лечить новых?
Еще одна точка неэффективности - страховые медицинские организации. Они берут от полутора до двух процентов средств ОМС за свои услуги, да еще за счет штрафов ежегодно получают около миллиарда рублей в карман. Но штрафы как средство повышения качества работы врачей не работают. Например, ввели штраф за расхождение клинического диагноза и диагноза при вскрытии. Как думаете, как за два года изменился это показатель? Цифра уменьшилась ровно в 36 раз. Конечно, за счет приписок. А сколько можно было бы сэкономить за счет введения референтных цен на лекарства и медицинские изделия! По моим расчетам, около 100 миллиардов рублей. Плюс средства от платных услуг. Благодаря этой внутренней экономии можно было бы найти не менее 200 миллиардов рублей.
-Этой экономии хватит, чтобы поддержать систему здравоохранения на плаву?
-Несмотря на то, что в следующем году наша медицина получит около 180 миллиардов рублей за счет отмены регрессивной шкалы страховых взносов, расходы федерального бюджета сократятся. Поэтому финансирование отрасли останется в постоянных ценах на прежнем уровне. Оно сейчас недостаточное, поэтому небольшие дополнительные средства потребуются - чтобы зафиксировать ситуацию. Но она хотя бы не будет ухудшаться. Это вариант минимум.
-Однако пациенты ждут, что ситуация в медицине начнет разворачиваться в лучшую сторону…
-Если мы хотим добиться увеличения средней продолжительности жизни, серьезных вложений в эту отрасль не избежать. Нам необходимо вкладывать деньги в подготовку врачей и улучшение качества медицинской помощи, в бесплатные лекарства в амбулаторных условиях… Доказано: связь между затратами на здравоохранение и средней ожидаемой продолжительностью жизни существует.Только проявляется эта закономерность в странах, где на здравоохранение тратят до 1500 долларов в год по паритету покупательной способности. Иначе говоря, есть смысл вкладывать дополнительные деньги в медицину, которая финансируется плохо. Это сразу дает улучшение показателей. В странах с богатым здравоохранением - в Сингапуре или США - начинают действовать другие факторы. Там пытаются сократить расходы на медицину. Однако базовая проблема российского здравоохранения отнюдь не в том, что оно купается в деньгах.
Медицина у нас недофинансирована. В пересчете по паритету покупательной способности мы тратим из государственных источников на душу населения всего 900 долларов в год. Я даже не буду сравнивать нашу страну с США, Германией или Швейцарией. Возьмем четыре так называемых новых страны Евросоюза: Польшу, Чехию, Венгрию и Словакию. Эти государства по уровню экономического развития находятся примерно на одном уровне с Россией, то есть, они имеют такой же объем валового внутреннего продукта, как у нас. Они давно обогнали Россию по количеству высокотехнологичных хирургических операций на 100 тысяч населения в три-семь раз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни там на пять лет больше, чем в нашей стране. Почему? Они вкладывают в здравоохранение в полтора раза больше: наши затраты составляют 3,7 процента ВВП, а затраты новых стран Евросоюза 5,4 процента ВВП. Если сейчас мы начнем увеличивать общие расходы на здравоохранение такими же темпами, что и зарплату врачей, то к 2018 году выйдем на их уровень. Чудес не бывает: чтобы улучшить ситуацию, в любой области нужны деньги и люди. Только так можно что-то изменить.
Алла Астахова