Профессор Юрий Шулев о остеохондрозе
Если к врачу приходит человек с жалобами на боли в спине, в нашей стране трудно ошибиться с диагнозом: «остеохондроз». На нем зарабатывают производители корсетов и тренажеров, обезболивающих лекарств и дорогостоящих конструкций. И, конечно, врачи. Отличить зарабатывание денег от настоящего лечения помогут только знания.
- Остехондроз - термин, обозначающий естественные возрастные изменения, в ходе которых хрящи превращаются в околокостную ткань. В качестве диагноза он не подходит для клинической практики. В большинстве стран им пользуются для патоморфологических описаний. В клинике лучше все-таки использовать клиническую терминологию: дегенеративный каскад. Правда, наши пациенты воспринимают этот термин болезненно, обижаются на слово «дегенеративный», а оно означает всего лишь «изменяющийся с возрастом». Слово «каскад» говорит о том, что эти изменения закономерны и последовательны, и, как ступеньки в каскаде, переходят одно в другое. Лечить его не нужно, более того, это невозможно. На Западе, например, никто не знает слов «остеохондроз», «дегенеративные изменения» - ни врачи, ни пациенты. Они мыслят прагматично: если заболела спина, ставится диагноз «боль в спине». И лечат от боли в спине, а не от остеохондроза, - объясняет профессор Юрий Шулев, заведующий отделением нейрохирургии Городской больницы №2, вице-председатель Спинального комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS). Он рассказал «Доктору Питеру», почему она возникает, и всегда ли требует хирургического лечения.
Каскад с высыхающей водой
- В чем суть дегенерации или, если хотите, остеохондроза? Наше тело, особенно соединительная ткань, состоит из белка и воды. Вода обеспечивает тургор ткани, отсутствие морщин на лице, а также высоту межпозвонковых дисков, значит, и рост человека. Она удерживается с помощью солей и белка. Замечали, наверное, как когда съели что-то соленое, появляется отечность. Но это вода внеклеточная, в клетке она задерживается не за счет соли, а за счет белка - коллагена. Именно он - основа соединительной ткани организма. На разных этапах он разный: с коллагеном 1-го типа мы рождаемся, он удерживает больше всего молекул воды, поэтому у детей пухленькие щечки, ручки, нет морщинок. Но организм человека не может производить его всю жизнь. С возрастом он вырабатывает коллаген 2-го и 3-го типа, который уже не удерживает столько влаги. Многие умы задаются вопросом: почему коллаген меняется? Почему у одних в 40 лет на позвоночнике живого места нет, у других в 70 он хороший? Наверное, это все-таки предопределено генетически.
В основе дегенеративного каскада - процесс изменения коллагена с возрастом. Потому что из него состоит межпозвонковый диск. Он представляет собой, условно, шайбу - «прокладку» между двумя позвонками, напоминающую «мешочек с гелем» - белком и водой. Когда человек молод - в диске много воды, значит, он высокий и хорошо справляется со своей задачей - обеспечивает свободный выход нервных корешков из позвоночного канала, большую подвижность, эластичность.
Конечно, и молодые диски могут повреждаться. У тех, кто занимается травматичными видами спорта (гимнастика, например), и у кого угодно - при неловком движении. Но это вовсе не те страдания, что испытывает человек в старшем возрасте из-за дегенеративного каскада. Их причина - в травме диска. А его «высыхание» в молодости, как правило, не очень проблематично, это I стадия дегенеративного каскада, с которой почти никого не надо оперировать даже с дисктравматическими повреждениями. Нужны терапевтические способы лечения.
Управление болью - это искусство
Тела позвонков соединяются между собой сложно. По мере того, как коллаген меняется, диски становятся более «сухими», снижается их высота и пространство между телами позвонков уменьшается. Они получают возможность смещаться по отношению друг к другу, потому что сложный связочный аппарат становится свободным. Это II стадия дегенеративного каскада иначе она называется стадией сегментарной нестабильности, проявляется болью в спине: с одной стороны мышцы больше напряжены, с другой - меньше: возникает мышечно-тонический синдром. Дугоотросчатые суставы начинают повреждаться, из-за этого тоже возникает боль (так называемый фасеточный синдром). В 99% случаев операция не требуется. Тут нужны меры, направленные на управление болью, чтобы человек жил без нее, но с тем позвоночником, который у него есть. При этом лучше обойтись без назначения большого количества лекарств. Если это не что-то катастрофическое, боль всегда стихнет через 5-7 дней. Умный внимательный специалист - невролог, врач лечебной физкультуры, а может, и массажист оценит и решит, что нужно делать, когда, например, напряжение мышцы привело к появлению боли с одной стороны: прогреть, расслабить... Этим можно заниматься в домашних условиях, а если человек хочет делать это под контролем, то в хорошей частной клинике или районной поликлинике для этого есть много полезных процедур. Но прежде чем их назначать нужна грамотная диагностика. Потому что причины у боли в спине могут быть разными - опухоли, заболевания крови, инфекционно-воспалительные заболевания. Для них прогревания и массажи опасны.
Однако когда человек не может пошевелиться, врач вынужден назначать лекарства. Как? По принципу лестницы обезболивания: одно за другим в определенной последовательности, их не должно быть много, и их нельзя принимать долго. Мы, например, стараемся лекарства не назначать, когда не можем следить за их приемом: контроль нужен через три дня, через пять.
Я всегда говорю: «Если есть возможность встречаться с пациентом - дам лекарство, нет возможности - не назначу». Потому что, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) агрессивны в отношении слизистой желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, нарушают свертывающую систему крови. Назначаются они бесконтрольно, продаются - в упаковках большого объема. Пациент избавился от боли, а при очередном ее появлении достает таблетку из аптечки и принимает уже без назначения врача. В результате, к нам приходят на операцию пациенты, которых мы не можем оперировать, пока не наладим работу поджелудочной или не залечим язву.
Диагноз: МРТ-индуцирование
Большое счастье для наших пациентов то, что разные методы диагностики доступны. Беда, когда МРТ - метод, созданный для исследования опорно-двигательного аппарата и нервной системы, делается и когда надо, и когда не надо. Это сформировало пул МРТ-индуцированных пациентов - основных «клиентов» на установку дорогостоящих металлоконструкций.
Если человек в возрасте «за 60» сфотографируется в фотоателье и вместо фотокарточки получит описание, он может перепутать его с заключением патологоанатома (морщины, заломы, пигментные пятна). За всю свою врачебную практику я ни разу не видел описания томографии, в котором было бы написано «возрастная норма». Пациент читает: «протрузия, грыжа, стеноз, артроз». Он индуцирован заключением МРТ. У него болит спина из-за сегментарной нестабильности, эти грыжи ни при чем. Лечение заключается в том, чтобы теплым шарфиком обвязать спину, обеспечить себе покой и, возможно, принять легкие лекарства. Через несколько дней все пройдет. Но когда «пройдет», надо идти в спортзал. А он вместо этого начинает блуждать по разным клиникам. Для частников, которые не лечат, а продают медицинские услуги, он просто находка: медицина - благородный рынок, но все равно рынок. Все, что в этих клиниках назначают, не запрещено, в общем-то, но и не разрешено.
Как из позвоночника делают этажерку
Пациента долго лечат, боли не проходят. Направляют к хирургу. Тот говорит: «Надо скрепить позвонки» или «Надо заменить диск, он у вас уже черный и скрипит».
Почему он черный? По мере того, как в диске уменьшается количество воды, уменьшается и количество атомов водорода, колебания которых и исследует МРТ в магнитном поле. Эти колебания создают картинку - не прямое изображение, как на рентгене, а образ, полученный благодаря вычислительным действиям. Когда в области диска нет воды - на изображении нет свечения, он называется потухший диск или черный диск. То есть подтверждается теория дегенеративного каскада.
Но сегодня огромные компании выпускают дорогие продукты - протезы диска. Они стоят как автомобиль средней ценовой категории, операция в целом - как автомобиль люкс.
Человека может ничего не беспокоить, но ему говорят: «Диск черный, надо менять». Человек верит, поскольку видит результат томографии. Это я и называю МРТ-индуцированием человека. Простая защита от него - знания.
Как я уже говорил, когда с возрастом диск теряет влагу (на МРТ - чернеет), образуется больший просвет между телами позвонков и появляется большая подвижность, а с ней - боль. Пациенту говорят: «Нужно скрепить специальными винтами тела позвонков». Эта операция тоже стоит как средний автомобиль. Но через 5 лет появляется так называемый синдром смежного уровня: в цепи, состоящей из нескольких позвонков, два соединили - какое-то время спина не болит, потому что сегментарной нестабильности нет. Нагрузка, которую они держали, пойдет вверх и увеличит подвижность там вдвое: смежный диск начнет разрушаться быстрее примерно на 15% в год. Его присоединяют к соседнему - еще одна железка. Далее разрушение идет по нарастающей: через 1,5 - 3 года - еще одна. В результате из позвоночника делают этажерку. Таких пациентов уже очень много.
Мы должны понять простую вещь - ни одно млекопитающее не сидит на стуле. Как только мы садимся на стул нагрузка на пояснично-крестцовый переход увеличивается в 7 раз. Сидячий образ жизни и избыточная масса тела - два основных фактора, которые приводят к болям в спине. В стране самых тучных людей, Америке, человек с избыточной массой тела говорит врачу: «Не надо пропаганды. Сколько ел, столько и буду есть. Как никогда не занимался спортом, так и не буду заниматься. Ездил на машине, и буду ездить. Вы - доктор, сделайте, чтоб не болело». Доктор: «Добро пожаловать, подпишите договор информированного согласия: мы вас предупредили». И с удовольствием устанавливает ему конструкцию. Они придуманы для лечения травмы позвоночника. Но если автомобиль выпускает 100 экземпляров, он будет стоить очень дорого. Чтобы цена была подъемной - нужен объем продаж, тогда это будет прибыльное производство, в чем и заинтересован производитель, умеющий заинтересовать и тех, от кого зависят продажи (чиновников от здравоохранения, нейрохирургов). В результате конструкции используются избыточно. А человек, которому поставили конструкцию думает, что он в одночасье вылечен. Но это не так.
Какая хирургия нужна для спасения нервных волокон
Человек продолжает стареть: воды становится еще меньше, коллаген - короче, диск - ниже. Сегментарная нестабильность увеличивается, результат - стадия рестабилизации, III стадия дегенеративного каскада. То, что у нас и принято называть остеохондрозом - между телами позвонков разрастаются шипы, суставы вокруг позвоночника становятся большими, они суживают просвет позвоночного канала. Это естественный процесс, при котором мышцы перестают держать позвоночник и вместо хряща формируется костеподобная ткань - организм сам скрепляет тела позвонков. Таким пациентам тоже умудряются ставить конструкции - разломать естественное скрепление и поставить железное. Но зачем оперировать стариков?
При третьей стадии дегенеративного каскада выделяют три симптома - боль в спине, боль в ноге, нейрогенно перемежающаяся хромота. Основной - нейрогенно перемежающаяся хромота. Болью в спине проявляется сегментарная нестабильность, боль в ноге говорит о том, что кусочек диска или кусочек сустава вокруг позвоночника расположился так, что давит на нервный корешок, это и есть радикулит. Окончание «-ит» говорит о воспалении. При радикулопатии от сдавления меняется функция корешка, эти изменения проходят через два этапа. Первый - раздражение: болит очень сильно, потому что сдавливаются именно чувствительные волокна нервного корешка. Это плохо, но это не страшно. Если в процессе лечения сдавливание не устраняется, эти волокна умирают. Или не умирают, но перестают выполнять свою роль - проводить импульсы. Вместо боли в этом месте появляется онемение. Это второй этап - выпадение. Если от боли можно вылечить просто освободив волокна корешка от давления, то от выпадения функции (когда онемело), даже если мы освободим корешок, восстановление чувствительности будет длиться полгода, а где-то и вовсе не восстановится. Но все равно, сдавление чувствительных волокон лучше, чем сдавление двигательных, при котором у человека не работает стопа, колено, бедро - в зависимости от того, какой корешок сдавлен.
Соединительная ткань, разросшаяся в позвоночнике, завоевывает пространство, оккупируя просвет позвоночного канала, в котором проходят все проводники, корешки, спинной мозг. Диаметр канала сужается, это называется стеноз. Проявляется это тем, что человек не может ходить. Или проходит 100-200 метров и должен остановиться, потом еще 100 - 200 метров преодолевает. Это - нейрогенно перемежающаяся хромота.
Этих пациентов можно и нужно эффективно оперировать. Мы не вылечим дегенеративный каскад, но мы можем расширить просвет позвоночного канала. Но. Обычно пациенты с третьей стадией - немолодые люди 70-80 лет и старше. Травматичная хирургия для них - высокий риск. Можно сделать микрохирургическую - точную и деликатную операцию. И тогда не нужно никаких конструкций. Но это невыгодно - только интеллект и рукоделие в нашей стране ничего не стоят. Выгодно, чтобы к позвоночнику человека прикрепили какую-то дорогую конструкцию - тогда клиника получит квоту, а государство заплатит фирмам за их вредные железки, а не врачу - за ум и мастерство. И в результате все заинтересованы в том, чтобы устанавливать металлоконструкции, вопреки биологическим законам.
А пациенту в каждом конкретном случае сложно разобраться. Но если он хочет сохранить свой позвоночник, а с ним - возможность двигаться на долгие годы, не следует слепо верить в назначение хирургического лечения. Надо получить второе, третье мнение специалиста. И делать выводы.
Простой сложный выбор: металлоконструкция или физкультура
Сейчас на Западе врачи схватились за голову - что мы делаем? Надо было сказать пациенту: если ты хочешь, чтобы у тебя не болела спина, первое - контролируй массу тела, второе - укрепляй гравитационные мышцы спины.
Когда слышат этот совет, люди идут в спортзал, качаются под руководством красивых молодых мужчин и женщин с надписью «тренер» на спине. Но эти тренеры знают только, что такое бодибилдинг, то есть shape (форма). Они учат тренировать мышцы, но не те, что держат позвоночник. Его разрушают вертикальное положение и гравитация, удерживают - маленькие мышцы, которые называют гравитационными. То есть людям, у которых есть проблемы с позвоночником, надо тренировать баланс. Его самая простая тренировка - пешая ходьба. Чтобы избавиться от боли в спине, человеку надо проходить 5 миль день или хотя бы 5 километров.
Что лучше - зафиксировать все уровни сегментарной нестабильности металлом или увеличить количество мест, где человек может осмысленно заниматься физкультурой? Не для молодых и красивых, которым важен shape, а для обычных взрослых людей, которые нуждаются в поддержании здорового тела под контролем умных людей. Если бы государство половину денег, которые расходует на квоты по установке дорогих конструкций, потратило на здравый смысл… А оно покупает их за 300-500 тысяч рублей и не может нанять сиделку для пациента с инсультом за 3 тысячи рублей в день. Не поставьте одну конструкцию - и много полезного можно сделать. Но чтобы от нее отказаться, надо учить врачей работать руками и использовать в каждом конкретном случае то лечение, которое не нанесет пациенту вреда.
© Доктор Питер
Замечательная статья ! Дважды лежала в ортопедическом отделении Самарской областной больницы. Металлоконструкции ставят даже молодым людям. В моей палате лежала девушка, которой поставили металлоконструкцию, а ей и не было двадцати пяти лет. В моей полате лежала женщина, которой несколько раз переделывали операцию. Первый раз установили конструкцию, а через год одна из пластин лопнула. Второй раз - убрали конструкцию. Третий раз установили новую, причем некоторые болты первой конструкции убрать не смогли и новую установили выше.