Что говорят российские врачи о современном состоянии медицины
«Делая вид, что лечишь»
Как работать без лекарств и оборудования: откровенный рассказ российского врача
В октябре в России Минздрав анонсировал старт «масштабного национального проекта» «Здоровье». Чиновники обещают, что за шесть лет смертность трудоспособного населения уменьшится больше чем на четверть, младенческая - на 19,6 процента. Прорыв - за счет повышения доступности передовой медпомощи. Главными проводниками и кураторами качественного здравоохранения должны стать Национальные научно-исследовательские центры. Сегодня их 22 - практически в каждой отрасли медицины. Подразумевается, что отдельные недостатки и проблемы - это в региональной медицине, а в столичных федеральных ведомствах сконцентрировано все лучшее: кадры, оборудование, препараты. На сайте «Врачи.рф» опубликовано открытое письмо об отсутствии элементарных препаратов и хорошего оборудования в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России. В медицинских социальных сетях многочисленные коллеги-комментаторы написали, что такое в здравоохранении - везде и повсеместно. Правда, официально транслируется, что становится все лучше и лучше. «Лента.ру» поговорила с автором обращения - хирургом, старшим научным сотрудником НМИЦХ Ольгой Андрейцевой - о том, зачем она начала бороться с системой и правда ли, что в больницы сегодня лучше приходить со всем своим.
«Лента.ру»: Сегодня врачи боятся лишний раз признаться, что у них в больнице чего-то не хватает. Официальная позиция Минздрава: у нас все замечательно. Вы почему не корригируете речевую продукцию, лодку раскачиваете?
Ольга Андрейцева: Работать стало тяжело и некомфортно. Врач поставлен в унизительную позицию. Мы сейчас даже радоваться и гордиться не можем, что пациент спасен. Наоборот - врач чувствует себя виноватым, что его тяжелый больной живет, хотя по всем показателям уже давно должен «убыть». Тебе становится стыдно, что, помогая больному, ты разоряешь институт своей работой, оставляешь коллег без премии.
Вы чисто теоретически говорите или есть реальные случаи недовольства, «что живой»?
У меня был очень тяжелый пациент с панкреонекрозом, развившимся после оперативного вмешательства. Пять месяцев не выходила от него из реанимации. И в субботу-воскресенье тоже там, потому что дренажи ему нужно было ежедневно мыть. Можно было это поручить дежурным врачам, но пока объяснишь, какой дренаж где установлен, какой как промывать, - легче самой. И вот стоишь ты по утрам на врачебных начальственных обходах в реанимации и кожей чувствуешь недовольство по поводу того, что он до сих пор здесь лечится, сколько денег на него ушло…
С тем пациентом что стало?
Он выздоровел, с ним все нормально. Иногда переписываемся с его сыном.
Сценарии военно-полевой медицины, когда врач реально решает, кого лечить, а кого нет, потому что ресурсов на всех не хватит, - реальны сегодня?
Реальны. Часто это касается отсутствия необходимых антибиотиков. Причем врача в случае развития у больного осложнений могут еще и наказать «за несоблюдение стандартов». Но при всем желании соблюдать их невозможно. Например, у нас есть разработанные протоколы антибактериальной терапии у разных групп пациентов. Она проводится для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений. Если больной пришел «стерильный», то есть в последний месяц перед госпитализацией ничем не леченный, без какой-либо предполагаемой инфекции, то допускается использование «простеньких» антибиотиков.
Но нередко бывают случаи, когда у человека стоят дренажи, течет желчь, в анализе - «злые» бактерии. В этом случае требуются более сильные антибактериальные препараты. Это все есть в протоколах, и раньше мы их придерживались. А сейчас спрашиваем у старшей сестры препараты и получаем ответ: что из антибиотиков дала аптека - тем и лечим. Или, скорее, делаем вид, что лечим. Потому что наличествующие антибиотики представлены в основном пенициллинами, как во время Великой Отечественной войны.
В пятницу на выходные назначишь пациенту препараты. В понедельник приходишь - медсестра докладывает: тому не сделали, другому - тоже, потому что хватило на всех только на два дня. Иногда от таких сообщений руки опускаются.
А что тогда делаете?
Идем выбивать.
Да что антибиотики! Перебои пошли с физраствором. Даже в 1990-е годы не помню, чтобы приходилось экономить физраствор или глюкозу. Это самые дешевые и самые элементарные препараты. Считается, что антибиотики лучше вводить капельно. Для этого препарат растворяется в физрастворе. Но об этом способе практически забыли. За неимением физраствора сестры ставят уколы с лекарством в мышцу или одномоментно вводят его шприцем в вену. Так плохо со снабжением, как сейчас, еще никогда в институте не было.
Родственников просите покупать лекарства?
Когда совсем безысходность, то, конечно, смотрим на родственников и пытаемся понять: можем мы их просить или нет. Некоторые сами говорят: скажите, что надо, принесем. Да, бывает, что и так выходим из положения.
Но у родственников морально сложно просить препараты, особенно дорогие. Ты не можешь дать гарантию, что это стопроцентно поможет. Ведь назначение конкретного препарата в каждой конкретной ситуации - условие необходимое, но не всегда достаточное для проведения лечения. Кроме того, не все могут купить.
На профессиональных форумах доктора часто говорят, что предпочитают не озвучивать пациентам материальные сложности в лечении. Почему?
Боятся. Тут я понимаю и не могу осудить своих коллег. Ведь обращение к родственникам с просьбой о покупке лекарств не узаконено в стационарах, и в случае жалоб виноват будет врач. Вот и выбираешь - попробовать попросить или делать вид, что лечишь. Чтобы делать вид, надо обрасти скорлупой цинизма. У меня это за всю жизнь не получилось. Пациентов надо любить. Это необходимое условие работы врача. Гиппократ говорил: «Отнесись к больному так, как бы хотел ты, чтобы отнеслись к тебе в час болезни».
Начнешь юлить и уворачиваться - пациент это сразу интуитивно поймет и начнет надумывать ситуацию, которой нет. Поэтому я стою на позиции, что лучше объяснить все как есть. Если больной чувствует, что ему говорят правду, - он идет на сотрудничество с врачом. Только объединившись с врачом, пациент может победить болезнь.
У нас же на врачебных конференциях в институте главврач рассказывает о том, что работа идет успешно. Летальность и послеоперационные осложнения снижаются два года подряд. В полугодовом отчете было заявлено, что количество осложнений в кардиохирургии - ноль процентов.
Это хорошая статистика?
Прекрасная. Все мировые ведущие центры должны позавидовать нам. А если серьезно, есть международная статистика послеоперационных осложнений в каждой области хирургии. Приведенные цифры звучат как фантастика. Не бывает кардиохирургии без осложнений.
А кроме отчетов об успехах какие-то проблемы обсуждаются на врачебных конференциях?
Например, как сократить лист ожидания на лечение в институте Вишневского. Один из заместителей главного врача предложил раз в неделю собираться с заведующими и вычеркивать каких-то больных из регионов. Возможно, у кого-то наметился прогресс по онкологии, пока ждет, и операция ему противопоказана, кто-то прооперирован в других учреждениях, кто-то не дожил и т.д.
Я выступила на этой конференции: может быть, пойти другим путем и, наоборот, увеличить пропускную способность операционных? Пусть работают в две смены. Кроме того, в интересах пациентов реорганизовать работу операционного блока. Иногда там складываются чрезвычайные ситуации.
Например?
Сейчас на десять отделений - семь хирургических столов. Этого, в общем-то, мало. Экстренной операционной нет. В институте операции длительные, могут идти по пять, а бывает и по 12 часов. В этих условиях тяжко приходится пациентам, у которых развились послеоперационные осложнения. Не менее тяжко и их лечащим врачам. Попробуйте представить метания доктора, когда больного надо немедленно оперировать, а негде.
Недавно привезли пациентку из 2-го абдоминального отделения на плановую операцию. И вдруг выясняется, что в реанимации у другой, уже прооперированной пациентки открылось массивное кровотечение. Доктор бежит, выкатывает из операционной каталку с подготовленной больной, отправляет ее назад в палату. Успеваем подать экстренный случай. Если бы плановая операция уже началась, остановить было бы невозможно. Пациентка с кровотечением не дождалась бы и просто умерла. Были случаи, когда в аналогичных ситуациях приходилось оперировать прямо на реанимационной койке. Это дополнительный риск для пациента. У хирурга нет достаточного освещения, затруднен доступ. В такие моменты чувствуешь себя жутко.
У вас есть конкретные предложения поиска дефицитных средств?
Надо сначала понять, действительно ли такое маленькое бюджетное финансирование в институте, чтобы был глобальный дефицит. Следующий шаг - обсчитать себестоимость лечения каждой группы пациентов в каждой отрасли. Затем, исходя из полученных цифр, строить бизнес-план. Складывается впечатление, что никто этого не делает.
Считается, что практически все отделения в институте - нерентабельные, убыточные. Но у нас есть такая тема - реконструктивные операции. После удаления желчного пузыря у пациентов часто повреждаются желчные протоки. Это можно исправить - опять же хирургически. Бывает, что в протоках возникают рубцы. С помощью специальных дренажей протоки расширяются. Государство выделяет квоту на это лечение в 100 тысяч рублей. Но последняя закупка дренажей была в декабре 2017 года. К февралю они закончились. С тех пор никто их не покупает.
Невыгодно?
Импортный, самый дорогой дренаж стоит 14 тысяч. Некоторым нужно два. В среднем госпитализация - трое суток. Учитывая, что койко-день у нас - 2500 рублей, трое суток госпитализации стоят 6500. В итоге затраты по максимуму - 42 тысячи рублей. То есть почти 60 тысяч остается медучреждению. Но если учитывать, что многие обходятся без госпитализации, то на круг получается очень много, это называется сверхприбыль. Некоторые больные сами покупают дренажи. То есть получается, что дренаж оплачен дважды - пациентом и страховой компанией.
Другой пример. Взяли в институт онколога. Замечательный доктор, знающий химиотерапевт. Медучреждениям и даже коммерческим клиникам выгодно выполнять химиотерапию по каналам обязательного медицинского страхования. Это хорошо оплачивается. Но у нас администрация считает, что это вовсе не выгодно. Химиотерапия проводится у нас только платно. В среднем курс стоит 70 тысяч рублей. Курс проводится раз в месяц. Вот и считайте! Естественно, многие не могут такого себе позволить. Институт на этом теряет и больных, и деньги.
Вы обращались и в приемную президента, и в прокуратуру, и в Счетную палату. Ответы есть?
Из канцелярии президента мое письмо перенаправили в Минздрав. Оттуда приехала какая-то дама, руководство устроило ей экскурсию по отремонтированным этажам. В клинические отделения она так и не дошла. А мы ждали. Ответ из Минздрава недавно пришел: «По информации, полученной от Федерального государственного бюджетного учреждения "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Минздрава РФ, факты, указанные в вашем обращении, не подтвердились». Из других ведомств пока ничего не приходило.
Почему кроме вас больше никто из института не подписал письмо?
Я так решила. Одной легче. Подниму я сейчас революцию, сподвигну людей на подвиги, а пойдет не так, как хочется. Они посмотрят мне в глаза и скажут: вот не получилось, увольняют. У нас мужики молодые: 40-50 лет, кормильцы семей. Ну зачем мне на себя взваливать ответственность за судьбы коллег? Тяжело отвечать за тех, кого ты приручил.
Сейчас даже боюсь с кем-то в институте останавливаться, здороваться. На конференциях стараюсь садиться отдельно от всех, чтобы люди не попали под подозрение администрации в связях со мной. Но очень многие поддерживают меня. В коридоре встречают, шепчут: молодец!
Надеются на изменения к лучшему, конечно. Сейчас получаю письма от врачей из других больниц. Пишут, что у них почти то же самое. Но они смирились. Простые люди уже перестали верить, что от них хоть что-то существенное зависит, что они могут побороть систему.
А вы - верите?
Верю! Я максималист. Если бы не верила, не начинала бы эту борьбу. Не думайте, что я такая смелая. Просто имею запасной парашют. В декабре мне исполняется 55 лет, я могу уйти на пенсию. За себя не боюсь, просто уйду из медицины. Может, для тех, кто останется в институте, что-то изменится в лучшую сторону.
***
P. S. Мы позвонили в приемную директора Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В. Вишневского Амирана Ревишвили. Однако там от комментариев отказались.
В свою очередь главврач НМИЦХ Федор Семенов поставил в известность Ольгу Андрейцеву, что администрация готовит против нее иск в суд «за клевету..,за попытку очернить деятельность ведущего учреждения хирургии в стране».
Полностью читать здесь
«Качества нет никакого»
Главный онколог России Михаил Давыдов о том, почему элита лечится за границей
В России ежегодно заболевают раком 500 тысяч человек. На учете с различными онкозаболеваниями стоят около 2,5 миллионов пациентов. Умирают - больше 300 тысяч в год. По количеству смертей от онкологических заболеваний РФ - на первом месте среди индустриально развитых стран. Почему так происходит? Если заставить чиновников лечиться на родине, поможет ли это отечественному здравоохранению? И к чему способно привести лекарственное импортозамещение? На эти и другие вопросы «Ленте.ру» ответил главный онколог России, директор Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина академик Михаил Давыдов.
«Лента.ру»: Президент недавно призвал высокопоставленных чиновников лечиться в России. Это поможет отечественной медицине, или она окончательно разделится на «элитную» и «для остальных»?
Михаил Давыдов: Я не понимаю такого разделения медицины. Народ лечится в государственных больницах. У чиновников есть президентские и другие медицинские центры, опять же государственные. Да, это высокотехнологичные учреждения. Там достойный сервис и техническое обеспечение. Но в принципе у этих медучреждений те же самые проблемы, что и у всего здравоохранения. Поэтому, когда Путин сказал, что чиновники должны лечиться в России, - это правильное решение, но запоздалое.
У чиновников уже стойкая зависимость от зарубежной медицины?
Да. Они уже за границей лечатся и будут лечиться. У нас вся модель здравоохранения так деформирована, что получить медицинскую помощь за рубежом, в принципе, даже проще, чем в России. Там заплатил деньги, и все в минуту сделали. За рубежом хороший уход, высокий сервис. В России этого еще нет. Но что касается лечения, у меня есть любимая фраза, которую я часто повторяю: если рак излечим, он излечим и у нас, если нет - заграница не поможет.
Что сделать, чтобы в России уход и сервис были не хуже?
Прежде всего необходимо восстановить идеологию. У государства должен быть главный лозунг - здоровье нации. У нас сейчас нет единого понимания того, что такое здравоохранение. А это компонент госбезопасности, такой же как внутренние войска. Значит и здравоохранение должно быть построено по тому же принципу - с четкой вертикалью управления. На губернаторов ведь никто не вешает ответственность за боеспособность воинских частей. Есть министерство обороны, есть доктрина, бюджет, планы, кадровое обеспечение. А почему здравоохранение разорвали на куски? В итоге тарифы по ОМС (обязательное медицинское страхование - прим. «Ленты.ру») в Орловской области одни, в Астраханской - другие. Одна и та же операция стоит везде по-разному.
Ну, это касается цены, а пациентов все же больше интересует качество.
Качества нет никакого. Мы завалены рецидивами. Хирург делает неудачную операцию, а потом отправляет пациента к онкологу - пусть он разбирается! А мы даже вмешаться не можем. В регионах свое руководство и свои кадры. Нам же необходимы головные медцентры, которые бы курировали качество работы врачей. А областные департаменты должны отвечать за первичную помощь, работу поликлиник, службу эвакуации, которая бы доставляла пациента вовремя до спеццентров. Например, в нашей стране в сфере онкологии были институты первой, второй и третьей категорий. И существовал регламент, что резекция желудка при раке - это максимум, что может делать районная больница. Удаление всего желудка - прерогатива областного медучреждения. А, например, пластику пищевода можно было проводить только в научно-исследовательском центре. Сегодня же каждый регион по-своему решает свои проблемы. Любая мало-мальская клиника выполняет все хирургические операции по онкологии.
Вы поддерживаете предложение некоторых коллег - упразднить ОМС?
В том виде, в каком оно представлено сейчас, пользы от него нет. У нас 99 процентов всей инфраструктуры здравоохранения в госсобственности. Государство формирует бюджет, взимает налоги. А затем государственные деньги передаются в частные страховые компании для финансирования госучреждений. Это же нонсенс! Если вы подсчитаете, сколько бюджетных денег уходит сегодня на содержание аппарата страховых компаний, то ужаснетесь. А ведь эти деньги должны использоваться исключительно для лечения людей. На самом же деле они идут на все: на зарплаты врачей, на закупку оборудования и прочее. В итоге ни на что не хватает.
Сколько средств положено на лечение одного больного раком и сколько вы тратите на самом деле?
Стандарты колеблются, но ни один не покрывает и трети истинных затрат. По тарифу ОМС мы получаем примерно 100 тысяч рублей, а расходуем иногда и по 1,5 миллиона.
Откуда же деньги берутся?
Из разных источников. Часть - из квот на ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь - прим. «Ленты.ру»), часть - из средств на специализированную помощь. Однако ни один из источников полностью не покрывает наших расходов. Вы не найдете ни одну страну в мире с таким финансированием здравоохранения. У нас ведь бесплатная медпомощь гарантируется конституцией. Значит порядок ее оказания должен быть ясным и понятным. А сейчас простым людям трудно разобраться, кто и за какие средства должен их лечить. Я бы понял, если бы в стране не хватало денег на здравоохранение. И власти бы сказали: «Вот вам такая-то сумма, больше нет, используйте ее рационально для лечения граждан. Если надо, сами ищите средства и возможные варианты». Я бы понял это. Но то, как устроено финансирование сейчас, - меня не устраивает.
Мы наблюдаем какой-то хаос. Медучреждения погрязли в бюрократии. Для каждого больного необходимо рассчитывать количество препаратов, стоимость... Вообще-то это не задача медиков. Мы должны лечить. А мы вынуждены содержать колоссальный штат экономистов и бухгалтеров, которые круглые сутки сидят и смотрят, сколько затрачено на лечение граждан. Нас обязали работать с 22 страховыми компаниями. А это 44 проверки в месяц.
Клинические рекомендации по стоимости сильно отличаются от стандарта ОМС ?
Клинические рекомендации - это высший пилотаж того, что нужно сделать человеку, страдающему той или иной патологией. А стандарты - это то, что министерство может обеспечить за свои средства. Можно, например, захотеть и 3 миллиона потратить на лечение, и больше. Предела нет. Поймите, что ни одна страна в мире не может обеспечить своих граждан в полном объеме лекарственными препаратами. Наука не стоит на месте, постоянно возникает что-то новое. Бюджетных средств на это никогда не хватит.
Импортозамещение лекарственных препаратов в онкологии возможно?
Качество отечественных препаратов сегодня хромает на обе ноги. Мы их используем, но с жестким контролем. И все-таки вынуждены признаться, что оригинальные препараты по эффективности превосходят многие дженерики. Особенно отечественные, которые вызывают массу осложнений у пациентов.
Если отечественные лекарства не лечат, почему тогда больницы их закупают?
По закону госзакупки должны быть ориентированы на минимальные цены. Представьте, что у вас в тендере конкурируют три компании. Одна дает меньшую стоимость и сознательно уходит в минус. А другие, с достойными лекарствами, не могут работать в убыль себе и ставят нормальные цены. Естественно, больницы вынуждены покупать дешевые и не самого лучшего качества препараты. Утверждают, что, якобы, это препятствует коррупции. На самом деле никаких барьеров такая схема закупок не ставит. От этой глупости страдают люди. Оригинальные препараты, конечно, более эффективны. Если говорить о доступности и качестве лечения, то нужно использовать оригиналы. Хотя весь мир использует дженерики. Но если они произведены в европейских странах. Как правило, такие препараты другого класса и другого качества.
Почему никто не контролирует качество?
В нашей стране много изъянов в организации фармацевтической промышленности. Фармацевтические компании - это коммерция, а любой частник ориентирован на прибыль. Они закупают субстанции по минимальным ценам, низкого качества, обещая проводить дополнительную очистку, которая не делается. То есть любыми способами снижают себестоимость. Один и тот же препарат, сделанный в Швейцарии и в России, действует по-разному. Поэтому лечение сопровождается множеством осложнений. А в детской онкологии такие отечественные дженерики вообще неприменимы. Там нужны оригиналы. В советское время был независимый контрольный институт. Все виды препаратов, которые выпускались в нашей стране, проходили жесткую и принципиальную оценку. Сейчас этого нет.
Кроме стоимости лекарств, санкции создают проблемы в плане научного обмена с другими странами?
Санкции нам мешают с точки зрения приобретения импортного оборудования, которое нам необходимо для проведения научных и клинических исследований. Безусловно, это резко осложнило все мероприятия. Например, у нас на выходе детский институт онкологии, где стоимость оборудования выросла в два с половиной раза по сравнению с уже утвержденными протоколами закупок. И это, конечно, большая проблема. Но научному исследовательскому обмену санкции не препятствуют. По-прежнему у нас идут плодотворные совместные конференции. Ученым политика не мешает поддерживать друг с другом контакт.
Недавно прошла ежегодная Европейская неделя ранней диагностики рака головы и шеи. Почему такое внимание к этой патологии?
Это достаточно агрессивные и опасные опухоли. Они на 8-9 месте по распространению. Ежегодно регистрируются более 30 тысяч новых случаев заболевания раком органов головы и шеи. Болезнь опасна тем, что диагностируется уже на поздних стадиях. Из-за этого больше половины пациентов погибают в течение первого года после постановки диагноза. Хотя девяносто процентов из них могли бы выжить. Такие международные мероприятия позволяют расширить возможности диагностики и своевременно начать лечение. А это определяет его успех.
Неужели обычная профилактика, без всяких «диагностических недель», не работает?
Медицинское сообщество попросту не готово своевременно диагностировать болезнь. Сейчас онкология выявляется пассивно. То есть, когда пациент сам приходит в больницу с жалобами. Человек перестает глотать, плохо дышит и обращается к врачу. А тот, зачастую, фиксирует заболевание уже на поздней стадии. Но любая программа профилактики должна настраиваться на активный поиск болезни у здорового на первый взгляд человека. Для этого и разработаны многочисленные скрининги. Они специфичны для каждого вида рака. Но чтобы первичная сеть этим занималась, им нужны средства и мощности, техника и кадры. А у нас это все в дефиците.
Полностью читать здесь