Заболевания органов дыхания у детей
Заболевания органов дыхания у детей составляют значительную часть общей детской заболеваемости. Особую тревогу родителей и медицинского персонала вызывают болезненные формы, сопровождающиеся всякого рода затруднениями дыхания - удушьем, явной дыхательной недостаточностью, кислородным голоданием с избыточным накоплением угольной кислоты, независимо от того, вызываются ли они ограничением дыхательной поверхности легких из-за воспалительного процесса или истинным сужением (стенозом) просвета дыхательных путей, либо другими болезненными процессами, симулирующими стеноз при сердечной астме, парезе и параличе дыхания (так называемые ложные стенозы). Неотложное лечение должно быть дифференцировано в зависимости от характера и этиологии дыхательного расстройства. Быстрому распознаванию отдельных болезненных форм может помочь выяснение ряда обстоятельств:
1. Возраст больных детей, так как некоторые заболевания связаны с определенной возрастной группой. Ларингоспазм, интерстициальная пневмония, бронхит с астматическим компонентом встречаются преимущественно в грудном и раннем детском возрасте, круп и респираторные аффективные судороги - чаще после года.
3. Какая фаза дыхания (вдох или выдох) затруднена и какими побочными шумами она сопровождается. Если просвет дыхательной трубки нормальный, воздух проникает свободно и беззвучно, но при сужении про-света воздух проходит с шипящим, пилящим или свистящим шумом - дыхание стридорозное (латинское слово «стрндор» означает скрип, жужжание). При затруднении вдоха или выдоха последние становятся удлиненными. При сужении верхних отделов дыхательных путей (ларингоспазм, истинный и ложный круп) вдох становится протяженным и сопровождается побочным шумом (инспираторная одышка), при сужении мелких бронхов (при бронхиальной астме, спастическом бронхите) становится удлиненным и затрудненным выдох (экспираторная одышка). При этом вдох через суженные мелкие бронхи (ввиду того что он совершается при участии мощных дыхательных мышц) менее затруднен, чем выдох (акт пассивный, происходящий без помоши мышечного аппарата).
4. Наличие других особенностей, наблюдаемых при дыхательной недостаточности; а) ограничение дыхательных движений грудной клетки; б) втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц; в) вздутие легких, низкое стояние границ легких (при бронхиальной астме); явления сердечной недостаточности с увеличением печени (при сердечной астме).
5. Врожденные ли дыхательные нарушения (врожденный стридор) пли приобретенные, наблюдались ли подобные расстройства дыхательных путей раньше, (бронхиальная астма, папилломатоз гортани).
Кроме того, необходимо напомнить моменты, предрасполагающие в раннем детском возрасте к частым заболеваниям дыхательных путей:
а) узкий просвет дыхательных путей, малые абсолютные размеры гортани, мягкость надгортанника, отчего при западении его суживается вход в гортань:
б) чрезвычайно рыхлое строение, обилие кровеносных сосудов, значительно развитая лимфатическая
в подслизистой ткани гортани, отчего легко и быстро наступает отечность ее;
в) слабость дыхательной мускулатуры (особенно у больных рахитом);
г) более близкое, чем у взрослых, расположение носоглотки и гортани, что увеличивает возможность перехода воспалительного процесса на гортань;
д) недостаточно развитые миндалины, еще не справляющиеся с их ролью фильтра микробов;
е) частота экссудативного диатеза и аллергических состояний, предрасполагающих к рецидивирующим воспалениям;
ж) наклонность детей первых лет жизни к спазмам (неустойчивость вегетативной нервной системы).
ИСТИННЫЙ КРУП (ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ) вызы вается палочкой Леффлера, развивается как продолжение дифтерийного процесса на гортань с носоглотки, носа, миндалин или как первичное изолированное поражение гортани. Раннее своевременное распознавание этого серьезного заболевания спасает жизнь больного.
Основные признаки дифтерийногокру-п а: кашель, изменение голоса, стеноз гортани с затруднением дыхания в фазе вдоха, постепенное и последовательное развитие этих признаков.
Причины дифтерийного стеноза: 1) пленчатые налеты в гортани; 2) набухлость и отек слизистой под голосовыми связками: 3) спазмы мышц гортани.
По степени распространения дифтерийного процесса различают: а) круп локализованный с поражением только гортани; б) круп распространенный с поражением гортани и трахеи или гортани, трахеи и бронха (круп нисходящий); в) круп при токсической дифтерии зева с отеком зева и с налетами, распространяющимися на дыхательный тракт. В развитии дифтерийного (нелеченого) процесса можно выделить три стадии заболевания.
Первая стадия - стадия катаральных явлений. Си томы: 1) недомогание, субфебрильная температура (реже фебрильная), боль в горле или при глотании; 2) грубый лающий кашель, который затем становится беззвучным, сухим, мучительным; 3) хриплый голос, который быстро теряет звучность; 4) краснота зева с непостоянными налетами на миндалинах, иногда сукровично-гной-ное отделяемое из носа. Через несколько часов или 1 - 3 дня переход первой стадии во вторую.
Симптомы второй стадии - стадии стеноза: 1) затрудненное дыхание с удлиненным шумным вдохом с пилящим оттенком в виде пес усиливающихся иристу-iiod; 2) дыхание с глубокими итяжениями податливых мест грудной клетки (и подложечной области, по краю ребер, в надключичной области, яремной ямке) но время пдоха, смена ритма дыхания с перемещением дыхательной паузы между вдохом и выдохом; 3) частый пульс с ослаблением пульсовой полны во время вдоха или с выпадением ее; 4) редкое недлительное улучшение днем, если ребенку удается с большим усилием выкашлять вязкую мокроту или пленку. Неуклонное нарастание дыхательной недостаточности, кислородного голодания доводит больного до асфиксии.
Симптомы третьей стадии - стадии асфиксии: 1) обессиливший ребенок в состоянии апатии, сонливости; 2) поверхностное учащенное неровное дыхание, стойкий цианоз носа, губ, ногтей, слабый нитевидный, ускоренный пульс; 3) бледно-синие кожные покровы, лицо покрыто потом, расширенные зрачки, холодные конечности; 4) смерть наступает при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигателыюго центра. При нисходящем крупе у некоторых детей дифтерийные пленки могут выстилать слизистую оболочку дыхательных путей вплоть до мельчайших разветвлений бронхов.
Особенностью течения дифтерии гортани в грудном возрасте является то, что из всех симптомов наиболее выражен сиплый голос, афония, затруднение дыхания на вдохе и выдохе с участием вспомогательных мышц
Дифференциальная диагностика. 1. При простом катаральном ларингите с хрии лым голосом, лающим кашлем, несколько затрудненным дыханием процесс не прогрессирует. После отвлекающих процедур и противовоспалительного лечения у больного скоро наступает улучшение состояния При гриппе могут быть тяжелые ларингиты с затрудненным дыханием и ипепирагорным стридором, по при этом стеноз нарастает остро, всегда имеются признаки гриппозного заболевания: интоксикация с высокой температурой, гиперемия лица, щек, слизистой оболочки зева. В сомнительных случаях следует подозревать дифтерийный круп и направить больного в диагностическое отде ление. При отсутствии последнего ввести противодифтерийную сыворотку и госпитализировать
2. Ложный круп начинается внезапно, чате ночью, с лающего кашля, хриплого голоса, шумного трудненного вдоха, но быстро наступает улучшение с прояснением голоса.
3. При дифференциации с коревым крупом следует различать: а) ранний коревой круп в стадии продром или в первый день высыпания, когда наряду с признаками кори отмечается остро начавшийся стеноз с сухим навязчивым кашлем, но с чистым голосом или с перемежающейся охриплостью; б) поздний коревой круп (после окончания высыпания) вследствие язвенно-некротического и гнойного процесса в гортани. Диагностические затруднения возникают в связи со сходством позднего коревого крупа с дифтерийным (постепенное развитие стеноза с афонией и беззвучным кашлем). Имеющийся одновременно язвенный стоматит показателен для коревого крупа. Следует иметь в виду возможность сочетания дифтерии и кори. Отрицательный результат бактериологического исследования на бациллы Леффлера не исключает дифтерии. Для уточнения диагноза необходима ларингоскопия.
4. При заглоточном абсцессе дыхание затрудненное, но с характерным хрипящим и клокочущим оттенком, носовым звуком голоса, без лающего кашля; ощупывание задней стенки глотки сразу указывает на болезненный процесс.
5. Врожденный стридор при наслаивании катаральных явлений верхних дыхательных путей ввиду сильного стеноза можно спутать с крупом, но сведения о том, что ребенок страдает стридором с первых недель жизни, помогают установить правильный диагноз.
6. При закупорке инородным телом верхних дыхательных путей опознавательным симптомом является внезапное бурное (в течение нескольких секунд) развитие приступа удушья с тяжелыми припадками кашля у здорового до того ребенка, игравшего мелкими предметами или поперхнувшегося за едой.
7. При ларингоспазме характерна внезапная остановка дыхания после громкого звонкого вдоха.
8. Отличием бронхиальной астмы служит экспираторная одышка (затрудненный шумный свистящий выдох) без лающего кашля, без афонии
9. Э м ф и з е м а средостения, з а г р у д и н н ы и зоб ведут к затруднению не только вдоха, но и выдоха.
10. Отек гортани (при отеке надгортанника, ожогах, сывороточной болезни, лнгмонсоротическом отеке и как коллатеральное воспалительное явление при ангинах, пермтонзнллите, абсиедируюшем шейном лимфадените) также сопровождается хриплым голосом, затрудненным дыханием в фазе вдоха и выдоха. Но осмотр, ларингоскопия, опрос и быстрая эффективность адреналина при аллергическом отеке помогают правильному распознаванию заболевания.
11. Явления стеноза гортани с затрудненным дыханием могут также вызывать высыпания афт в гортани (при афтозном стоматите) и высыпания в гортани ветряночных пузырьков, быстро изъязвляющихся (при ветряной оспе). В этих случаях видна связь с основным заболеванием.
Лечение дифтерийного крупа должно обязательно проводиться в условиях стационара: 1) необходимо срочно ввести противодифтерийную сыворотку (очищенную) внутримышечно в первой стадии крупа 20 000 АЕ по методу Безредкн (см. методы введения лечебных сывороток), во второй стадии 30 000- 50 000 АЕ, в третьей стадии 30 000-50 000 АЕ; повторное введение той же дозы к концу суток, затем по показаниям; 2) в борьбе со стенозом дыхательных путей применяются: покой, лечебно-охранительный режим, аэрация (прохладный свежий воздух), увлажненный кислород (кислородная палатка), тепловые процедуры (горячие ванны, обертывания, паровые ингаляции); 3) внутрь назначаются бромиды, люминал, при стенозе внутримышечное введение «литической смеси», состоящей из равных частей 2,5% раствора аминазина, 2% раствора димедрола (или 2,5% раствора пипольфена) и 2% раствора папаверина по 0,25 -0,75 мл каждого компонента соответственно возрасту с 2-2,5 мл 0,5% раствора новокаина для устранения спазма мышц гортани, уменьшения отека слизистой оболочки, что облегчает стеноти-ческие явления в первые сутки лечения, пока не проявилось специфическое действие противодифтерийной сыворотки; 4) антибиотикотерапия показана при вторичной кокковой инфекции: внутримышечно пенициллин и др. или внутрь тетрациклин, эритромицин и др.; 5) витамины применяются в больших дозах: аскорбиновая кислота (по 300-600 мг в сутки), никотиновая кислота {по 15-30 мг 2-3 раза в день), витамин В| до 10 мг в сутки, глюкоза внутрь в виде 5% раствора для питья; 6) оперативное лечение: интубация (при условии постоянного присутствия опытного медицинского персонала) или трахеотомия (при сильном отеке зева или нисходящем крупе и при отсутствии необходимых условий для интубации). Показания к интубации и трахеотомии: прогрессирующий стеноз без уменьшения его во время сна с усилением втяжения податливых мест грудной клетки, постоянный цианоз носогубного треугольника, появление липкого пота на голове, парадоксальный пульс.
ЛОЖНЫЙ КРУП представляет собой сочетание острого воспалительного процесса (подсвязочиый ларингит) слизистой оболочки гортани с выбуханием ее в виде валиков, суживающих просвет гортани с одновременным спазмом мышц гортани («астма гортани»). Причины, вызывающие появление приступа ложного крупа преимущественно ночью: 1) повышенно тонуса блуждающего нерва ночью при свойственной еще раннему детскому возрасту неустойчивости нервной системы и предрасположенности к спазмам мышц; 2) увеличение под связочного отека в горизонтальном положении с затруднением при этом отхождения слизи.
Ложным крупом страдают главным образом дети I-5 лет с аллергическими проявлениями, экссудативн диатезом или невропатией.
Симптомы: 1) внезапное появление (большей частью ночью) у здорового ранее ребенка или имеющего до того незначительный насморк и кашель приступа громкого хриплого лающего кашля и резко затрудненного протяжного шумного вдоха с пилящим и свистящим звуком; 2) вдох сопровождается раздуванием ноздрей, напряжением шейных мышц, втягиванием податливых мест грудной клетки в яремной области, меж-реберьях и подложечной области, лицо нередко становится синюшным; 3) температура повышена незначительно; 4) небольшая гиперемия слизистой оболочки зева без налетов на миндалинах, незначительный катар слизистой оболочки верхних дыхательных пут 5) тембр голоса чистый; если имеется охриплость, то при крикс и плаче слышны ясные звонкие звуки; 6) дли тельность приступа до 2-3 часов. Возможно повторность приступа ложного крупа как в ближайшие ночи. так и позже; 7) быстрое увлажнение кашля к концу 1-х суток; 8) при прямой ларингоскопии гиперемия и отечность слизистых оболочек задней стенки глотки. гортани, истинных голосовых связок с преимущественным поражением подсвязочного пространства (подсвя-зочный ларингит).
Диагностика. В отличие от истинного крупа (дифтерия гортани) при ложном крупе: а) острое начало стеноза с быстрым ослаблением его; б) нет полной потери голоса; в) отсутствие параллелизма в развитии стеноза (который превалирует) и афонии; г) более звучный кашель с быстрым увлажнением его. Однако необходимо помнить, что иногда и при дифтерии отмечается внезапное быстрое развитие крупа. Поэтому, если у больного в ближайшие часы не исчезают явления стеноза, его без промедления следует направить в диагностическое отделение; при отсутствии последнего больному следует срочно ввести противодифтерийную сыворотку и госпитализировать, желательно в бокс. Госпитализация необходима также во всех тяжелых случаях ложного крупа.
Лечение: 1) увлажненный кислород, аэрация. В особенности хорошо влияет свежий прохладный воздух, вызывая уменьшение отечности и гиперемии слизистой и подслизистой оболочек гортани, а также спазма; 2) отвлекающие средства: горчичники на верхнюю часть грудной клетки, ножная ванна и щелочное питье; 3) 2- 3% раствор эфедрина в нос и несколько капель за корень языка; 4) противовоспалительное лечение: сульфаниламидные препараты, инъекции пенициллина, тетрациклин внутрь (дозы по возрасту); 5) противоспазмати-ческие средства: сочетание атропина (платифнллина). папаверина и димедрола по 1 порошку 2-3 раза в день. При нарастании явлений крупа показано срочное введение литической смеси 3 раза вздень с интервалом 4-8 часов и кортикостероидов (кортизон или преднизалон внутримышечно или преднизалон внутрь). При назначении кортикостероидов дозировку их следует уменьшать постепенно; 6) при сильном кашле показано сочетание кодеина с бромом в микстуре, так как кашель способствует еще большему отеку подслизистой, на ночь люминал (в елучло, если ребенок не получает протнвоспазмати-ческих средств и литнческих смесей); 7) создание спокойной обстановки, постельный режим, нераздражающая молочно-растительпая диета па период заболевания; 8) иногда при умеренных явлениях стеноза помогает новоканновая блокада (0,5- 1% раствор новокаина по 0,5-1 мл в подслизнстый слой переднего конца обеих нижних носовых раковин). При повторной рвоте про-тнвоспазматические средства следует вводить в виде свечей, увеличив дозу в полтора раза (часто рвотный рефлекс при надавливании шпателем или ложкой на корень языка раздражением чувствительных нервов снимает спазм голосовой щели). Для профилактики рецидивов детям, перенесшим приступ ложного крупа, противоспазматические порошки необходимо давать еще несколько дней, а также во время каждого острого респираторного заболевания.
1. Возраст больных детей, так как некоторые заболевания связаны с определенной возрастной группой. Ларингоспазм, интерстициальная пневмония, бронхит с астматическим компонентом встречаются преимущественно в грудном и раннем детском возрасте, круп и респираторные аффективные судороги - чаще после года.
3. Какая фаза дыхания (вдох или выдох) затруднена и какими побочными шумами она сопровождается. Если просвет дыхательной трубки нормальный, воздух проникает свободно и беззвучно, но при сужении про-света воздух проходит с шипящим, пилящим или свистящим шумом - дыхание стридорозное (латинское слово «стрндор» означает скрип, жужжание). При затруднении вдоха или выдоха последние становятся удлиненными. При сужении верхних отделов дыхательных путей (ларингоспазм, истинный и ложный круп) вдох становится протяженным и сопровождается побочным шумом (инспираторная одышка), при сужении мелких бронхов (при бронхиальной астме, спастическом бронхите) становится удлиненным и затрудненным выдох (экспираторная одышка). При этом вдох через суженные мелкие бронхи (ввиду того что он совершается при участии мощных дыхательных мышц) менее затруднен, чем выдох (акт пассивный, происходящий без помоши мышечного аппарата).
4. Наличие других особенностей, наблюдаемых при дыхательной недостаточности; а) ограничение дыхательных движений грудной клетки; б) втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц; в) вздутие легких, низкое стояние границ легких (при бронхиальной астме); явления сердечной недостаточности с увеличением печени (при сердечной астме).
5. Врожденные ли дыхательные нарушения (врожденный стридор) пли приобретенные, наблюдались ли подобные расстройства дыхательных путей раньше, (бронхиальная астма, папилломатоз гортани).
Кроме того, необходимо напомнить моменты, предрасполагающие в раннем детском возрасте к частым заболеваниям дыхательных путей:
а) узкий просвет дыхательных путей, малые абсолютные размеры гортани, мягкость надгортанника, отчего при западении его суживается вход в гортань:
б) чрезвычайно рыхлое строение, обилие кровеносных сосудов, значительно развитая лимфатическая
в подслизистой ткани гортани, отчего легко и быстро наступает отечность ее;
в) слабость дыхательной мускулатуры (особенно у больных рахитом);
г) более близкое, чем у взрослых, расположение носоглотки и гортани, что увеличивает возможность перехода воспалительного процесса на гортань;
д) недостаточно развитые миндалины, еще не справляющиеся с их ролью фильтра микробов;
е) частота экссудативного диатеза и аллергических состояний, предрасполагающих к рецидивирующим воспалениям;
ж) наклонность детей первых лет жизни к спазмам (неустойчивость вегетативной нервной системы).
ИСТИННЫЙ КРУП (ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ) вызы вается палочкой Леффлера, развивается как продолжение дифтерийного процесса на гортань с носоглотки, носа, миндалин или как первичное изолированное поражение гортани. Раннее своевременное распознавание этого серьезного заболевания спасает жизнь больного.
Основные признаки дифтерийногокру-п а: кашель, изменение голоса, стеноз гортани с затруднением дыхания в фазе вдоха, постепенное и последовательное развитие этих признаков.
Причины дифтерийного стеноза: 1) пленчатые налеты в гортани; 2) набухлость и отек слизистой под голосовыми связками: 3) спазмы мышц гортани.
По степени распространения дифтерийного процесса различают: а) круп локализованный с поражением только гортани; б) круп распространенный с поражением гортани и трахеи или гортани, трахеи и бронха (круп нисходящий); в) круп при токсической дифтерии зева с отеком зева и с налетами, распространяющимися на дыхательный тракт. В развитии дифтерийного (нелеченого) процесса можно выделить три стадии заболевания.
Первая стадия - стадия катаральных явлений. Си томы: 1) недомогание, субфебрильная температура (реже фебрильная), боль в горле или при глотании; 2) грубый лающий кашель, который затем становится беззвучным, сухим, мучительным; 3) хриплый голос, который быстро теряет звучность; 4) краснота зева с непостоянными налетами на миндалинах, иногда сукровично-гной-ное отделяемое из носа. Через несколько часов или 1 - 3 дня переход первой стадии во вторую.
Симптомы второй стадии - стадии стеноза: 1) затрудненное дыхание с удлиненным шумным вдохом с пилящим оттенком в виде пес усиливающихся иристу-iiod; 2) дыхание с глубокими итяжениями податливых мест грудной клетки (и подложечной области, по краю ребер, в надключичной области, яремной ямке) но время пдоха, смена ритма дыхания с перемещением дыхательной паузы между вдохом и выдохом; 3) частый пульс с ослаблением пульсовой полны во время вдоха или с выпадением ее; 4) редкое недлительное улучшение днем, если ребенку удается с большим усилием выкашлять вязкую мокроту или пленку. Неуклонное нарастание дыхательной недостаточности, кислородного голодания доводит больного до асфиксии.
Симптомы третьей стадии - стадии асфиксии: 1) обессиливший ребенок в состоянии апатии, сонливости; 2) поверхностное учащенное неровное дыхание, стойкий цианоз носа, губ, ногтей, слабый нитевидный, ускоренный пульс; 3) бледно-синие кожные покровы, лицо покрыто потом, расширенные зрачки, холодные конечности; 4) смерть наступает при явлениях паралича дыхательного и сосудодвигателыюго центра. При нисходящем крупе у некоторых детей дифтерийные пленки могут выстилать слизистую оболочку дыхательных путей вплоть до мельчайших разветвлений бронхов.
Особенностью течения дифтерии гортани в грудном возрасте является то, что из всех симптомов наиболее выражен сиплый голос, афония, затруднение дыхания на вдохе и выдохе с участием вспомогательных мышц
Дифференциальная диагностика. 1. При простом катаральном ларингите с хрии лым голосом, лающим кашлем, несколько затрудненным дыханием процесс не прогрессирует. После отвлекающих процедур и противовоспалительного лечения у больного скоро наступает улучшение состояния При гриппе могут быть тяжелые ларингиты с затрудненным дыханием и ипепирагорным стридором, по при этом стеноз нарастает остро, всегда имеются признаки гриппозного заболевания: интоксикация с высокой температурой, гиперемия лица, щек, слизистой оболочки зева. В сомнительных случаях следует подозревать дифтерийный круп и направить больного в диагностическое отде ление. При отсутствии последнего ввести противодифтерийную сыворотку и госпитализировать
2. Ложный круп начинается внезапно, чате ночью, с лающего кашля, хриплого голоса, шумного трудненного вдоха, но быстро наступает улучшение с прояснением голоса.
3. При дифференциации с коревым крупом следует различать: а) ранний коревой круп в стадии продром или в первый день высыпания, когда наряду с признаками кори отмечается остро начавшийся стеноз с сухим навязчивым кашлем, но с чистым голосом или с перемежающейся охриплостью; б) поздний коревой круп (после окончания высыпания) вследствие язвенно-некротического и гнойного процесса в гортани. Диагностические затруднения возникают в связи со сходством позднего коревого крупа с дифтерийным (постепенное развитие стеноза с афонией и беззвучным кашлем). Имеющийся одновременно язвенный стоматит показателен для коревого крупа. Следует иметь в виду возможность сочетания дифтерии и кори. Отрицательный результат бактериологического исследования на бациллы Леффлера не исключает дифтерии. Для уточнения диагноза необходима ларингоскопия.
4. При заглоточном абсцессе дыхание затрудненное, но с характерным хрипящим и клокочущим оттенком, носовым звуком голоса, без лающего кашля; ощупывание задней стенки глотки сразу указывает на болезненный процесс.
5. Врожденный стридор при наслаивании катаральных явлений верхних дыхательных путей ввиду сильного стеноза можно спутать с крупом, но сведения о том, что ребенок страдает стридором с первых недель жизни, помогают установить правильный диагноз.
6. При закупорке инородным телом верхних дыхательных путей опознавательным симптомом является внезапное бурное (в течение нескольких секунд) развитие приступа удушья с тяжелыми припадками кашля у здорового до того ребенка, игравшего мелкими предметами или поперхнувшегося за едой.
7. При ларингоспазме характерна внезапная остановка дыхания после громкого звонкого вдоха.
8. Отличием бронхиальной астмы служит экспираторная одышка (затрудненный шумный свистящий выдох) без лающего кашля, без афонии
9. Э м ф и з е м а средостения, з а г р у д и н н ы и зоб ведут к затруднению не только вдоха, но и выдоха.
10. Отек гортани (при отеке надгортанника, ожогах, сывороточной болезни, лнгмонсоротическом отеке и как коллатеральное воспалительное явление при ангинах, пермтонзнллите, абсиедируюшем шейном лимфадените) также сопровождается хриплым голосом, затрудненным дыханием в фазе вдоха и выдоха. Но осмотр, ларингоскопия, опрос и быстрая эффективность адреналина при аллергическом отеке помогают правильному распознаванию заболевания.
11. Явления стеноза гортани с затрудненным дыханием могут также вызывать высыпания афт в гортани (при афтозном стоматите) и высыпания в гортани ветряночных пузырьков, быстро изъязвляющихся (при ветряной оспе). В этих случаях видна связь с основным заболеванием.
Лечение дифтерийного крупа должно обязательно проводиться в условиях стационара: 1) необходимо срочно ввести противодифтерийную сыворотку (очищенную) внутримышечно в первой стадии крупа 20 000 АЕ по методу Безредкн (см. методы введения лечебных сывороток), во второй стадии 30 000- 50 000 АЕ, в третьей стадии 30 000-50 000 АЕ; повторное введение той же дозы к концу суток, затем по показаниям; 2) в борьбе со стенозом дыхательных путей применяются: покой, лечебно-охранительный режим, аэрация (прохладный свежий воздух), увлажненный кислород (кислородная палатка), тепловые процедуры (горячие ванны, обертывания, паровые ингаляции); 3) внутрь назначаются бромиды, люминал, при стенозе внутримышечное введение «литической смеси», состоящей из равных частей 2,5% раствора аминазина, 2% раствора димедрола (или 2,5% раствора пипольфена) и 2% раствора папаверина по 0,25 -0,75 мл каждого компонента соответственно возрасту с 2-2,5 мл 0,5% раствора новокаина для устранения спазма мышц гортани, уменьшения отека слизистой оболочки, что облегчает стеноти-ческие явления в первые сутки лечения, пока не проявилось специфическое действие противодифтерийной сыворотки; 4) антибиотикотерапия показана при вторичной кокковой инфекции: внутримышечно пенициллин и др. или внутрь тетрациклин, эритромицин и др.; 5) витамины применяются в больших дозах: аскорбиновая кислота (по 300-600 мг в сутки), никотиновая кислота {по 15-30 мг 2-3 раза в день), витамин В| до 10 мг в сутки, глюкоза внутрь в виде 5% раствора для питья; 6) оперативное лечение: интубация (при условии постоянного присутствия опытного медицинского персонала) или трахеотомия (при сильном отеке зева или нисходящем крупе и при отсутствии необходимых условий для интубации). Показания к интубации и трахеотомии: прогрессирующий стеноз без уменьшения его во время сна с усилением втяжения податливых мест грудной клетки, постоянный цианоз носогубного треугольника, появление липкого пота на голове, парадоксальный пульс.
ЛОЖНЫЙ КРУП представляет собой сочетание острого воспалительного процесса (подсвязочиый ларингит) слизистой оболочки гортани с выбуханием ее в виде валиков, суживающих просвет гортани с одновременным спазмом мышц гортани («астма гортани»). Причины, вызывающие появление приступа ложного крупа преимущественно ночью: 1) повышенно тонуса блуждающего нерва ночью при свойственной еще раннему детскому возрасту неустойчивости нервной системы и предрасположенности к спазмам мышц; 2) увеличение под связочного отека в горизонтальном положении с затруднением при этом отхождения слизи.
Ложным крупом страдают главным образом дети I-5 лет с аллергическими проявлениями, экссудативн диатезом или невропатией.
Симптомы: 1) внезапное появление (большей частью ночью) у здорового ранее ребенка или имеющего до того незначительный насморк и кашель приступа громкого хриплого лающего кашля и резко затрудненного протяжного шумного вдоха с пилящим и свистящим звуком; 2) вдох сопровождается раздуванием ноздрей, напряжением шейных мышц, втягиванием податливых мест грудной клетки в яремной области, меж-реберьях и подложечной области, лицо нередко становится синюшным; 3) температура повышена незначительно; 4) небольшая гиперемия слизистой оболочки зева без налетов на миндалинах, незначительный катар слизистой оболочки верхних дыхательных пут 5) тембр голоса чистый; если имеется охриплость, то при крикс и плаче слышны ясные звонкие звуки; 6) дли тельность приступа до 2-3 часов. Возможно повторность приступа ложного крупа как в ближайшие ночи. так и позже; 7) быстрое увлажнение кашля к концу 1-х суток; 8) при прямой ларингоскопии гиперемия и отечность слизистых оболочек задней стенки глотки. гортани, истинных голосовых связок с преимущественным поражением подсвязочного пространства (подсвя-зочный ларингит).
Диагностика. В отличие от истинного крупа (дифтерия гортани) при ложном крупе: а) острое начало стеноза с быстрым ослаблением его; б) нет полной потери голоса; в) отсутствие параллелизма в развитии стеноза (который превалирует) и афонии; г) более звучный кашель с быстрым увлажнением его. Однако необходимо помнить, что иногда и при дифтерии отмечается внезапное быстрое развитие крупа. Поэтому, если у больного в ближайшие часы не исчезают явления стеноза, его без промедления следует направить в диагностическое отделение; при отсутствии последнего больному следует срочно ввести противодифтерийную сыворотку и госпитализировать, желательно в бокс. Госпитализация необходима также во всех тяжелых случаях ложного крупа.
Лечение: 1) увлажненный кислород, аэрация. В особенности хорошо влияет свежий прохладный воздух, вызывая уменьшение отечности и гиперемии слизистой и подслизистой оболочек гортани, а также спазма; 2) отвлекающие средства: горчичники на верхнюю часть грудной клетки, ножная ванна и щелочное питье; 3) 2- 3% раствор эфедрина в нос и несколько капель за корень языка; 4) противовоспалительное лечение: сульфаниламидные препараты, инъекции пенициллина, тетрациклин внутрь (дозы по возрасту); 5) противоспазмати-ческие средства: сочетание атропина (платифнллина). папаверина и димедрола по 1 порошку 2-3 раза в день. При нарастании явлений крупа показано срочное введение литической смеси 3 раза вздень с интервалом 4-8 часов и кортикостероидов (кортизон или преднизалон внутримышечно или преднизалон внутрь). При назначении кортикостероидов дозировку их следует уменьшать постепенно; 6) при сильном кашле показано сочетание кодеина с бромом в микстуре, так как кашель способствует еще большему отеку подслизистой, на ночь люминал (в елучло, если ребенок не получает протнвоспазмати-ческих средств и литнческих смесей); 7) создание спокойной обстановки, постельный режим, нераздражающая молочно-растительпая диета па период заболевания; 8) иногда при умеренных явлениях стеноза помогает новоканновая блокада (0,5- 1% раствор новокаина по 0,5-1 мл в подслизнстый слой переднего конца обеих нижних носовых раковин). При повторной рвоте про-тнвоспазматические средства следует вводить в виде свечей, увеличив дозу в полтора раза (часто рвотный рефлекс при надавливании шпателем или ложкой на корень языка раздражением чувствительных нервов снимает спазм голосовой щели). Для профилактики рецидивов детям, перенесшим приступ ложного крупа, противоспазматические порошки необходимо давать еще несколько дней, а также во время каждого острого респираторного заболевания.