Хирургическая обработка огнестрельной раны - показания, противопоказания, "общая" техника выполнения
В профилактике развития раневой инфекции, главное значение приобретает оперативное вмешательство, т.е. хирургическая обработка раны.
Опыт ВОВ говорит, что в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке (мелкие осколки, пули на излете) так как не имеют зону вторичного некроза. Лечение таких ран сводится к промыванию раневого канала, паравульнарному введению антибиотиков, дренированию раневого канала, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации. Лечение, как правило, заканчивается на этапе квалифицированной помощи (до 10 суток). При повреждении внутренних органов, крупных сосудов, костей проводится конкретное оперативное вмешательство.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны, либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга,
Первичная хирургическая обработка раны выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется
1.
Ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; первые 24 часа.
2.
Отсроченной, если выполняется в течение вторых суток 24 - 48 час.
3.
Поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап - рассечение раны- производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция, мышцы по ходу волокон
Второй этап - удаление инородных тел, всех нежизнеспособных тканей, осколков, грязи, промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев, параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности, не удаляются.
Четвертый этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.
Пятый этап - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных, по отношению к поврежденной области, местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.
Варианты дренирования огнестрельной раны.
1.
пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки).
2.
пассивное дренирование через двухпросветную трубку, по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование.
Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.
3.
приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм)
Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.
Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушивают раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия, а сами раны не ушиваются.
После ПХО зияющие раны, рыхло заполняются марлевыми салфетками, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями, в виде «фитилей». Более эффективный метод - это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки» или резиновые полоски.
При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.
Противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову) введение по периметру раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотик широкого спектра действия - аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции).
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют - повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям).
Из учебного пособия Гуманенко Е.К. "Военно-полевая хирургия."
Опыт ВОВ говорит, что в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке (мелкие осколки, пули на излете) так как не имеют зону вторичного некроза. Лечение таких ран сводится к промыванию раневого канала, паравульнарному введению антибиотиков, дренированию раневого канала, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации. Лечение, как правило, заканчивается на этапе квалифицированной помощи (до 10 суток). При повреждении внутренних органов, крупных сосудов, костей проводится конкретное оперативное вмешательство.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны, либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга,
Первичная хирургическая обработка раны выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется
1.
Ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; первые 24 часа.
2.
Отсроченной, если выполняется в течение вторых суток 24 - 48 час.
3.
Поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.
Первый этап - рассечение раны- производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция, мышцы по ходу волокон
Второй этап - удаление инородных тел, всех нежизнеспособных тканей, осколков, грязи, промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев, параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности, не удаляются.
Четвертый этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.
Пятый этап - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных, по отношению к поврежденной области, местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.
Варианты дренирования огнестрельной раны.
1.
пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки).
2.
пассивное дренирование через двухпросветную трубку, по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование.
Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.
3.
приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм)
Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.
Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушивают раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия, а сами раны не ушиваются.
После ПХО зияющие раны, рыхло заполняются марлевыми салфетками, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями, в виде «фитилей». Более эффективный метод - это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки» или резиновые полоски.
При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.
Противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину - А. С. Рожкову) введение по периметру раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотик широкого спектра действия - аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.
Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции).
Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют - повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям).
Из учебного пособия Гуманенко Е.К. "Военно-полевая хирургия."