О малотравматичном и комфортном удалении зубов пост
Сегодня поговорим об удалении зубов. Именно о некоторых технических нюансах, благодаря которым эта операция проходит быстро, комфортно и с минимальными последствиями для пациентов. Конечно, запись адресована, прежде всего, моим коллегам, но, думаю, она будет интересна широкому кругу друзей. Потому как операция удаления зуба - самая распространенная хирургическая манипуляция в мире и большинство людей уже пережили ее на собственном опыте.
На фотографиях операция - удаление шестого зуба, удаление ретинированного зуба мудрости, одномоментная установка импланта в область шестого зуба. Как Вы думаете, сколько времени она заняла?
Первая фотография - 16:24(начало). Предпоследняя фотография (конец операции) - 17:11. Итого, чуть меньше сорока минут. Последняя фотография (отличается цветовым фоном) сделана врачом-ортопедом примерно через полтора месяца после операции - мы уже приступаем к протезированию шестерки (кстати, соседняя семерка вылечена доктором Макаровым Артуром - сравните снимки "до" и "после").
Вот поэтому, друзья, когда мне рассказывают о многочасовом удалении зуба, о жуткой боли во время удаления - у меня сразу появляются вопросы к компетенции и квалификации врача-хирурга.
Ниже я поделюсь некоторыми профессиональными секретами в сфере удаления зубов. Надеюсь, они кому-нибудь пригодятся.
Анестезия
Качественно проведенная анестезия - залог успешной операции. Нет ничего хуже ощущения того, что ты делаешь человеку больно.
На верхние зубы в большинстве случаев достаточно инфильтрационной анестезии. На нижней - до четвертых-пятых зубов можно обойтись инфильтрационной анестезией, а все, что дальше (шестерки-семерки-восьмерки) удаляются только под проводниковой анестезией.
Специально не акцентирую внимание на марке анестетика. Потому как качество анестезии зависит, прежде всего, от техники проведения обезболивания, а точнее - от мастерства доктора.
Иногда пишут о том, что "убистезин действует лучше/хуже, чем ультракаин". Давний стоматологический холивар. На самом деле, это торговые названия одного и того же анестетика - артикаина. Следовательно, действуют они совершенно одинаково.
Если анестезия не подействовала, либо подействовала недостаточно - значит, она сделана неправильно. Необходимо ее повторить.
Ни в коем случае нельзя просить пациента потерпеть. Мы ж не фашисты, а представители самой гуманной профессии
Ни в коем случае нельзя жлобствовать с анестезией. Нужно признать - это твоя вина, что анестезия не получилась. И повторить инъекции. Естественно, пациент не обязан оплачивать твои ошибки - если ты израсходовал больше анестетика, чем это нужно по стандартам, это исключительно твои проблемы. Репутация все равно стоит дороже.
Современные иголки для стоматологической анестезии очень тонкие и гибкие (чтобы не сломались в тканях). Обратная сторона медали - быстро тупятся. Поэтому после каждого вкола необходимо менять иголку. В противном случае повторные инъекции получаются очень болезненными.
Вообще, не нужно экономить на качестве работы. Тем более, на пациентах.
Пару слов об общей анестезии aka наркозе. В нем нет необходимости, поэтому при удалении зубов применяем его крайне редко.
Подготовка операционной области
Попросить пациента перед операцией почистить зубы. Если он не может этого сделать - можно самостоятельно, после проведения анестезии, почистить соседние зубы с помощью ультразвука или Air-Flow. Чем меньше налета в операционной области - тем меньше риски гнойно-воспалительных осложнений.
В идеале перед удалением сложных зубов в плановом порядке (например, ретинированных аномально расположенных зубов мудрости) нужно провести пациенту профессиональную гигиену полости рта.
Заодно можно оценить качество проведенной анестезии.
Разрезы
Удаление ретинированных зубов требует разреза слизистой оболочки. Многие пациенты очень боятся именно этого момента.
Разрез не должен быть маленьким, иначе плохой обзор сильно затруднит проведение операции. С другой стороны, он не должен быть избыточным - чем меньше операционная рана, тем легче она заживает, тем проще за ней ухаживать.
При удалении нижних ретинированных зубов удобно делать L-образный разрез так, как показано на фотографии:
Чаще всего разрез делается только в пределах кератинизированной (плотной прикрепленной) десны. Потому как подвижная слизистая оболочка легко тянется и не мешает манипуляциям.
Для разрезов используем как стандартные скальпели:
так и микрохирургические
Последние очень удобно использовать при синдесмотомии (разрезании круговой связки зуба) при одномоментной имплантации. Когда важна высокая точность и осторожность, дабы не повредить окружающую зуб десну.
Иногда за одну операцию приходится использовать два разных скальпеля - для разных участков операционного поля. Например, при удалении ретинированных и далеко расположенных зубов мудрости на верхней челюсти, наряду со стандартным скальпелем №15 используется серповидный №11:
Им гораздо безопаснее и удобнее работать там, где пятнадцатый не достает из-за угла наклона лезвия.
ВАЖНОЕ ПРАВИЛО: всегда нужно видеть разрез. И иметь возможность остановиться в любой момент.
Выделение зуба из окружающих тканей.
Самый сложный этап. Если зуб окружен плотной костной тканью, если за него невозможно зацепиться элеватором или щипцами, необходимо выделить его из окружающей кости.
Костная ткань вокруг зуба резецируется с помощью вращающихся инструментов на низких оборотах (15000-25000/мин) с хорошим охлаждением. Не забывайте принцип медицинской целесообразности! Не нужно выделять зуб целиком - достаточно выделить коронку и создать пространство для деления зуба (при удалении его по частям).
Для выделения зуба из костной ткани используется угловой и прямой наконечники, а также специальные хирургические фрезы:
Наиболее часто используется фреза Линдемана. Ее выпускают как для углового и прямого, так и для турбинного наконечников:
При работе с костной тканью важно иметь хорошо охлаждаемые наконечники, желательно с несколькими форсунками охлаждения. Также нельзя пользоваться турбинным наконечником из-за опасности перегрева костной ткани и развития воздушной эмфиземы.
Для малотравматичных удалений, когда важно по максимуму сохранить кортикальную костную ткань (например, при немедленной имплантации), я использую тонкий усеченный конус на длинной ножке:
Им даже можно делать синдесмотомию (рассечение круговой связки зуба). Правда, работа с таким тонким инструментом требует высококачественных наконечников - любой люфт или вибрация сводят точность на нет и могут привести к поломке бора. А искать маленький кончик фрезы в кровоточащей ране - малоприятное занятие.
В общем, с помощью резекции костной ткани мы создаем "выход" удаляемому зубу. При этом не забываем, о целесообразности таких резекций - если можно обойтись без нее, лучше обойтись без нее. Во всем должно быть чувство меры.
Удаление зуба по частям.
Если зуб расположен таким образом, что удалить его целиком не представляется возможным, мы делим его на части. И удаляем по частям:
Для этого используем все те же хирургические боры.
Для разреза эмали лучше подойдет вот такой алмазный шарик:
В менее плотных и твердых тканях он вязнет, поэтому меняем его на модификацию фрезы Линдемана (обычная фреза тоже вязнет, ее может заклинить):
Для деления зубы на части обычно использую повышающий (1:5) хорошо охлаждаемый наконечник. Он выдает около 100000-150000/мин, им обычно пользуются ортопеды-стоматологи.
Турбинный наконечник использовать нежелательно по все тем же причинам: тормозит, есть опасность перегрева тканей и развития воздушной эмфиземы. Последнее особенно актуально на верхней челюсти.
Что касается деления на части ретинированных и труднодоступных верхних зубов мудрости, то от этого лучше отказаться, благо строение костной ткани позволяет провести аккуратное удаление без всяких разрезов и прочих извращений. Причина - близость дна гайморовой пазухи и риск "проваливания" зуба или его части в эту самую гайморову пазуху. Хотя, бывают и исключения.
Но самое долгое удаление зуба в моей практике (около 40 минут) было именно по причине попадания зуба в гайморову пазуху. Пришлось делать гайморотомию и искать зуб там в течение получаса. Нашли и вытащили, конечно.
Непосредственно удаление зуба
Самое главное правило - не прилагать чрезмерных физических усилий и не ковыряться в лунке.Если вам приходится прилагать физическую силу при удалении зуба, значит, вы что-то делаете не так. Лучше остановиться, подумать, поделить зуб еще на пару частей и т. д., но ни в коем случае не надо мучить пациента и себя.
Чем больше сила - тем меньше точность работы, тем выше риск проблем и осложнений. Запомните это.
Поэтому если вдруг вам не хватает сил, чтобы подцепить и достать корень зуба - поделите зуб еще на части, откройте его с другой стороны, поменяйте инструмент... Любой, даже самый сложный зуб должен буквально вываливаться из лунки без всяких экзекуций.
Основные инструменты для удаления зубов - элеваторы, а не щипцы. Особенно это касается зубов мудрости.
Люксацию (покачивание) зуба лучше делать в сторону наименьшего сопротивления, а не так, как учили в учебнике. Там все равно хрен запомнишь как.
Обработка лунки удаленного зуба.
После удаления необходимо убедиться, что в лунке ничего не осталось. Также убираются все подвижные фрагменты костной ткани, если таковые имеются. С помощью зонда проверяется отсутствие гранулем и внутрикостных новообразований. При необходимости, они удаляются (на верхней челюсти - с большой осторожностью из-за риска повреждения гайморовой пазухи).
При удалении верхних больших коренных зубов (шестерок-семерок-восьмерок) необходимо делать ороназальные и назооральные пробы, чтобы исключить перфорацию гайморовой пазухи. Если пробы положительны - сразу же проводится пластика лунки местными тканями.
Обычно я в лунку помещаю Neocones, это позволяет уменьшить болевые ощущения и риск инфицирования после операции. Alvogyl не очень люблю, потому что он имеет свойства оставаться в тканях на очень долгое время и может инкапсулироваться.
Нельзя насыпать в лунку йодоформ и оставлять там йодоформные турунды, как это любят делать совковые хирурги. Особенно это касается зубов, которые в дальнейшем планируется имплантировать. Йодоформ вызывает перерождение костной ткани - в результате лунка заполняется грануляциями и не регенерирует до нормальной кости. Потом приходится делать костную пластику.
Швы
Все, что было разрезано - должно быть зашито.
Основной используемый шовный материал - Vicryl. Размер 3-0 или 4-0. Он мягкий, легок в обращении, рассасывается, его не нужно снимать.
Если нужны полностью контролируемые стерильные швы, например при немедленной имплантации или пластике ороантрального соустья - используем Prolene или Resolone тех же диаметров. Но у них есть существенный недостаток - концы лигатур колючие, раздражают окружающие ткани.
Идеальный материал в таких случаях - Gore-Tex 4-0 или 5-0.
Лунки хотя бы частично прорезавшихся зубов лучше не зашивать наглухо (если только не было пластики ороантрального соустья), потому как их следует рассматривать как инфицированные. И наоборот, после удаления ретинированных зубов операционная рана зашивается плотно.
О скорости удаления зуба
В среднем, удаление зуба даже в самом сложном случае редко занимает больше 20 минут. Важно отличать скорость от спешки и суеты. Если быстрое удаление - это, прежде всего, минимальная инвазивность операции и комфорт для пациента, то спешка и суета - это хаос, в котором неизбежны ошибки.
Поэтому не торопитесь. Если вы все делаете правильно, то удаление зуба в любом случае будет недолгим.
Послеоперационные назначения и режим
Этому посвящена отдельная статья в моем блоге. Почитать ее вы можете здесь. Также нелишним будет узнать про лекарства, назначаемые в послеоперационном периоде.
Резюме
Вот лишь небольшие технические секреты комфортного и малотравматичного удаления зубов. В целом, их можно свести к нескольким простым пунктам:
1. Качественная анестезия.
2. Правильная подготовка операционного поля.
3. Отсутствие чрезмерных физических усилий при удалении зуба.
4. Правильная обработка лунки или послеоперационной раны после удаления.
5. Правильные рекомендации и послеоперационный режим.
Все очень просто.
Если есть вопросы или мысли по этому поводу - пишите в комментарии. Готов обсудить.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.
На фотографиях операция - удаление шестого зуба, удаление ретинированного зуба мудрости, одномоментная установка импланта в область шестого зуба. Как Вы думаете, сколько времени она заняла?
Первая фотография - 16:24(начало). Предпоследняя фотография (конец операции) - 17:11. Итого, чуть меньше сорока минут. Последняя фотография (отличается цветовым фоном) сделана врачом-ортопедом примерно через полтора месяца после операции - мы уже приступаем к протезированию шестерки (кстати, соседняя семерка вылечена доктором Макаровым Артуром - сравните снимки "до" и "после").
Вот поэтому, друзья, когда мне рассказывают о многочасовом удалении зуба, о жуткой боли во время удаления - у меня сразу появляются вопросы к компетенции и квалификации врача-хирурга.
Ниже я поделюсь некоторыми профессиональными секретами в сфере удаления зубов. Надеюсь, они кому-нибудь пригодятся.
Анестезия
Качественно проведенная анестезия - залог успешной операции. Нет ничего хуже ощущения того, что ты делаешь человеку больно.
На верхние зубы в большинстве случаев достаточно инфильтрационной анестезии. На нижней - до четвертых-пятых зубов можно обойтись инфильтрационной анестезией, а все, что дальше (шестерки-семерки-восьмерки) удаляются только под проводниковой анестезией.
Специально не акцентирую внимание на марке анестетика. Потому как качество анестезии зависит, прежде всего, от техники проведения обезболивания, а точнее - от мастерства доктора.
Иногда пишут о том, что "убистезин действует лучше/хуже, чем ультракаин". Давний стоматологический холивар. На самом деле, это торговые названия одного и того же анестетика - артикаина. Следовательно, действуют они совершенно одинаково.
Если анестезия не подействовала, либо подействовала недостаточно - значит, она сделана неправильно. Необходимо ее повторить.
Ни в коем случае нельзя просить пациента потерпеть. Мы ж не фашисты, а представители самой гуманной профессии
Ни в коем случае нельзя жлобствовать с анестезией. Нужно признать - это твоя вина, что анестезия не получилась. И повторить инъекции. Естественно, пациент не обязан оплачивать твои ошибки - если ты израсходовал больше анестетика, чем это нужно по стандартам, это исключительно твои проблемы. Репутация все равно стоит дороже.
Современные иголки для стоматологической анестезии очень тонкие и гибкие (чтобы не сломались в тканях). Обратная сторона медали - быстро тупятся. Поэтому после каждого вкола необходимо менять иголку. В противном случае повторные инъекции получаются очень болезненными.
Вообще, не нужно экономить на качестве работы. Тем более, на пациентах.
Пару слов об общей анестезии aka наркозе. В нем нет необходимости, поэтому при удалении зубов применяем его крайне редко.
Подготовка операционной области
Попросить пациента перед операцией почистить зубы. Если он не может этого сделать - можно самостоятельно, после проведения анестезии, почистить соседние зубы с помощью ультразвука или Air-Flow. Чем меньше налета в операционной области - тем меньше риски гнойно-воспалительных осложнений.
В идеале перед удалением сложных зубов в плановом порядке (например, ретинированных аномально расположенных зубов мудрости) нужно провести пациенту профессиональную гигиену полости рта.
Заодно можно оценить качество проведенной анестезии.
Разрезы
Удаление ретинированных зубов требует разреза слизистой оболочки. Многие пациенты очень боятся именно этого момента.
Разрез не должен быть маленьким, иначе плохой обзор сильно затруднит проведение операции. С другой стороны, он не должен быть избыточным - чем меньше операционная рана, тем легче она заживает, тем проще за ней ухаживать.
При удалении нижних ретинированных зубов удобно делать L-образный разрез так, как показано на фотографии:
Чаще всего разрез делается только в пределах кератинизированной (плотной прикрепленной) десны. Потому как подвижная слизистая оболочка легко тянется и не мешает манипуляциям.
Для разрезов используем как стандартные скальпели:
так и микрохирургические
Последние очень удобно использовать при синдесмотомии (разрезании круговой связки зуба) при одномоментной имплантации. Когда важна высокая точность и осторожность, дабы не повредить окружающую зуб десну.
Иногда за одну операцию приходится использовать два разных скальпеля - для разных участков операционного поля. Например, при удалении ретинированных и далеко расположенных зубов мудрости на верхней челюсти, наряду со стандартным скальпелем №15 используется серповидный №11:
Им гораздо безопаснее и удобнее работать там, где пятнадцатый не достает из-за угла наклона лезвия.
ВАЖНОЕ ПРАВИЛО: всегда нужно видеть разрез. И иметь возможность остановиться в любой момент.
Выделение зуба из окружающих тканей.
Самый сложный этап. Если зуб окружен плотной костной тканью, если за него невозможно зацепиться элеватором или щипцами, необходимо выделить его из окружающей кости.
Костная ткань вокруг зуба резецируется с помощью вращающихся инструментов на низких оборотах (15000-25000/мин) с хорошим охлаждением. Не забывайте принцип медицинской целесообразности! Не нужно выделять зуб целиком - достаточно выделить коронку и создать пространство для деления зуба (при удалении его по частям).
Для выделения зуба из костной ткани используется угловой и прямой наконечники, а также специальные хирургические фрезы:
Наиболее часто используется фреза Линдемана. Ее выпускают как для углового и прямого, так и для турбинного наконечников:
При работе с костной тканью важно иметь хорошо охлаждаемые наконечники, желательно с несколькими форсунками охлаждения. Также нельзя пользоваться турбинным наконечником из-за опасности перегрева костной ткани и развития воздушной эмфиземы.
Для малотравматичных удалений, когда важно по максимуму сохранить кортикальную костную ткань (например, при немедленной имплантации), я использую тонкий усеченный конус на длинной ножке:
Им даже можно делать синдесмотомию (рассечение круговой связки зуба). Правда, работа с таким тонким инструментом требует высококачественных наконечников - любой люфт или вибрация сводят точность на нет и могут привести к поломке бора. А искать маленький кончик фрезы в кровоточащей ране - малоприятное занятие.
В общем, с помощью резекции костной ткани мы создаем "выход" удаляемому зубу. При этом не забываем, о целесообразности таких резекций - если можно обойтись без нее, лучше обойтись без нее. Во всем должно быть чувство меры.
Удаление зуба по частям.
Если зуб расположен таким образом, что удалить его целиком не представляется возможным, мы делим его на части. И удаляем по частям:
Для этого используем все те же хирургические боры.
Для разреза эмали лучше подойдет вот такой алмазный шарик:
В менее плотных и твердых тканях он вязнет, поэтому меняем его на модификацию фрезы Линдемана (обычная фреза тоже вязнет, ее может заклинить):
Для деления зубы на части обычно использую повышающий (1:5) хорошо охлаждаемый наконечник. Он выдает около 100000-150000/мин, им обычно пользуются ортопеды-стоматологи.
Турбинный наконечник использовать нежелательно по все тем же причинам: тормозит, есть опасность перегрева тканей и развития воздушной эмфиземы. Последнее особенно актуально на верхней челюсти.
Что касается деления на части ретинированных и труднодоступных верхних зубов мудрости, то от этого лучше отказаться, благо строение костной ткани позволяет провести аккуратное удаление без всяких разрезов и прочих извращений. Причина - близость дна гайморовой пазухи и риск "проваливания" зуба или его части в эту самую гайморову пазуху. Хотя, бывают и исключения.
Но самое долгое удаление зуба в моей практике (около 40 минут) было именно по причине попадания зуба в гайморову пазуху. Пришлось делать гайморотомию и искать зуб там в течение получаса. Нашли и вытащили, конечно.
Непосредственно удаление зуба
Самое главное правило - не прилагать чрезмерных физических усилий и не ковыряться в лунке.Если вам приходится прилагать физическую силу при удалении зуба, значит, вы что-то делаете не так. Лучше остановиться, подумать, поделить зуб еще на пару частей и т. д., но ни в коем случае не надо мучить пациента и себя.
Чем больше сила - тем меньше точность работы, тем выше риск проблем и осложнений. Запомните это.
Поэтому если вдруг вам не хватает сил, чтобы подцепить и достать корень зуба - поделите зуб еще на части, откройте его с другой стороны, поменяйте инструмент... Любой, даже самый сложный зуб должен буквально вываливаться из лунки без всяких экзекуций.
Основные инструменты для удаления зубов - элеваторы, а не щипцы. Особенно это касается зубов мудрости.
Люксацию (покачивание) зуба лучше делать в сторону наименьшего сопротивления, а не так, как учили в учебнике. Там все равно хрен запомнишь как.
Обработка лунки удаленного зуба.
После удаления необходимо убедиться, что в лунке ничего не осталось. Также убираются все подвижные фрагменты костной ткани, если таковые имеются. С помощью зонда проверяется отсутствие гранулем и внутрикостных новообразований. При необходимости, они удаляются (на верхней челюсти - с большой осторожностью из-за риска повреждения гайморовой пазухи).
При удалении верхних больших коренных зубов (шестерок-семерок-восьмерок) необходимо делать ороназальные и назооральные пробы, чтобы исключить перфорацию гайморовой пазухи. Если пробы положительны - сразу же проводится пластика лунки местными тканями.
Обычно я в лунку помещаю Neocones, это позволяет уменьшить болевые ощущения и риск инфицирования после операции. Alvogyl не очень люблю, потому что он имеет свойства оставаться в тканях на очень долгое время и может инкапсулироваться.
Нельзя насыпать в лунку йодоформ и оставлять там йодоформные турунды, как это любят делать совковые хирурги. Особенно это касается зубов, которые в дальнейшем планируется имплантировать. Йодоформ вызывает перерождение костной ткани - в результате лунка заполняется грануляциями и не регенерирует до нормальной кости. Потом приходится делать костную пластику.
Швы
Все, что было разрезано - должно быть зашито.
Основной используемый шовный материал - Vicryl. Размер 3-0 или 4-0. Он мягкий, легок в обращении, рассасывается, его не нужно снимать.
Если нужны полностью контролируемые стерильные швы, например при немедленной имплантации или пластике ороантрального соустья - используем Prolene или Resolone тех же диаметров. Но у них есть существенный недостаток - концы лигатур колючие, раздражают окружающие ткани.
Идеальный материал в таких случаях - Gore-Tex 4-0 или 5-0.
Лунки хотя бы частично прорезавшихся зубов лучше не зашивать наглухо (если только не было пластики ороантрального соустья), потому как их следует рассматривать как инфицированные. И наоборот, после удаления ретинированных зубов операционная рана зашивается плотно.
О скорости удаления зуба
В среднем, удаление зуба даже в самом сложном случае редко занимает больше 20 минут. Важно отличать скорость от спешки и суеты. Если быстрое удаление - это, прежде всего, минимальная инвазивность операции и комфорт для пациента, то спешка и суета - это хаос, в котором неизбежны ошибки.
Поэтому не торопитесь. Если вы все делаете правильно, то удаление зуба в любом случае будет недолгим.
Послеоперационные назначения и режим
Этому посвящена отдельная статья в моем блоге. Почитать ее вы можете здесь. Также нелишним будет узнать про лекарства, назначаемые в послеоперационном периоде.
Резюме
Вот лишь небольшие технические секреты комфортного и малотравматичного удаления зубов. В целом, их можно свести к нескольким простым пунктам:
1. Качественная анестезия.
2. Правильная подготовка операционного поля.
3. Отсутствие чрезмерных физических усилий при удалении зуба.
4. Правильная обработка лунки или послеоперационной раны после удаления.
5. Правильные рекомендации и послеоперационный режим.
Все очень просто.
Если есть вопросы или мысли по этому поводу - пишите в комментарии. Готов обсудить.
Спасибо за внимание.
С уважением, Станислав Васильев.