Как это делается. Цистэктомия с резекцией верхушки корня. Очень подробно.
Как и обещал, сегодня я поэтапно покажу Вам операцию цистэктомии с резекцией верхушки корня. Эта запись предназначена, прежде всего для моих коллег, студентов и интернов, а также для людей с устойчивой психикой - некоторые из фотографий могут Вам не очень понравиться.
Итак, исходная ситуация:
Пациентку практически ничего не беспокоит. Однако, в одной из стоматологических клиник сделали панорамный диагностический снимок и прислали ко мне на консультацию. Я делаю прицельный снимок, вижу следующее:
В области верхушки корня клыка - разрежение костной ткани, похожее на кисту.
Консультируемся со стоматологом-терапевтом и ортопедом. Пациентка категорически не хочет снимать протез (изготовили недавно), визуально канал зуба запломбирован хорошо, поэтому все вместе (два врача, пациентка и я) принимаем решение о проведении операции цистэктомии резекцией верхушки корня клыка.
Важно! Пациентке обязательно разъясняем все возможные риски и нюансы операции, берем с нее письменное согласие на ее проведение.
Важно! Никогда не принимайте решение о проведении операции в одиночку. Чем больше врачей посмотрит Вашего пациента - тем лучше. Консультации ортопеда и терапевта обязательны. Ответить следует на три вопроса:
1. Не ухудшится ли ситуация после проведения операции?
2. Нет ли другого способа лечения этого зуба?
3. А стоит ли вообще заниматься этим зубом?
Ответили? Идем дальше.
Перед началом операции делаем забор крови для изготовления FRP-мембраны. Мы пользуемся вакуумными пробирками Vacuette, одноразовыми системами забора крови и центрифугой, которую крутим на 3500 об/мин в течение 8 минут.
Делаем операционный разрез:
Оперируемый зуб обозначен крестиком, а линия разреза - пунктиром. Я предпочитаю L-образные разрезы (подсмотрел у американцев) - они дают хороший обзор операционного поля, низкое натяжение тканей, легко зашиваются и быстро заживают. К тому же, они очень универсальны.
Отслоив мягкие ткани и надкостницу видим следующее:
Крестиком обозначен костный свищ. По нему отделяемое из кисты выходит под периост. Благодаря наличию такого костного свища не надо искать кисту. Ее видно сразу.
Убираем истонченную кортикальную пластинку в области костного свища. Все это делается ручным инструментом.
Буквой А обозначен корень зуба, который нам предстоит резецировать, а буквой Б - полость кисты, заполненная грануляциями.
Поскольку корень зуба лежит буквально на поверхности, имеет смысл начать с резекции верхушки корня:
Такая последовательность необходима для того, чтобы получить хороший обзор полости кисты и иметь возможность качественно удалить ее содержимое. А - корень зуба, Б - содержимое кисты, пунктиром обозначена ее апертура.
Часто возникает вопрос - какого размера должен быть оперативный доступ в полость кисты. Мой ответ - такой, чтобы Вам было все очень хорошо видно. Хороший визуальный контроль в любой операции (не только в этой) - основа успешного лечения. Именно поэтому мы и резецировали корень первым делом.
Вот теперь можно подумать о том, надо ли ретроградно пломбировать корневой канал.
Чтобы лучше было видно, резецировать корень лучше так, как показано на схеме слева - немного под углом, чобы Вам было видно срез и сам корневой канал.
В нашем случае Вы можете очень хорошое разглядеть и то, и другое. В просвет корневого канала достаточно хорошо обтюрирован гуттаперчевым штифтом. Я не вижу причин проводить в данном случае ретроградное пломбирование корневого канала, поэтому обхожусь без него.
Теперь вычищаем полость кисты до зеркального блеска
Буквой А обозначен корень зуба. Буквой Б - полость кисты. Ее содержимое мы удаляем как с помощью ручного инструмента, так и шаровидным твердосплавным бором. Очень важный момент - стенки полости должны кровоточить. Если они не кровоточат, то либо Вы перегрели кость (будет некроз), либо не удалили патологические ткани полностью, либо пациент уже....
В общем, обратите на это внимание.
Я не очень люблю различные искусственные остеоиндуктивные материалы и предпочитаю использовать костную стружку, заготовленную заранее. Но в этом случае без наполнителя не обойтись и мы используем Bioss Spongiosa.
Мы смешиваем порошок с кровью пациента и образовавшейся массой заполняем полость кисты. Она обозначена крестиком.
После этого закрываем рану FRP-мембраной, изготовленной из крови пациента.
Она обозначена крестиком. Ее предназначение - не допустить прорастания мягких тканей в полость кисты и обеспечить хороший гемостаз.
После этого рана ушивается узловыми швами. В данном случае я использую мононить Resopren 4-0.
Швы обозначены крестиком. Важно не ушивать послеоперационную рану слишком плотно - из-за этого могут быть осложнения. В нашем случае с L-образным разрезом достаточно всего трех узловых швов.
В послеоперационном периоде мы назначаем антибактериальную и противовоспалительную терапию по стандартной схеме (обязательно). Также разъясняем пациентке особенности послеоперационного периода, предупреждаем о возможном появлении отека, болей в области операции (обязательно). И приглашаем на осмотр через день.
Швы снимаем через две недели.
И через несколько месяцев видим следующее:
Я считаю, что операция и приведенный выше подход себя оправдали. Регенерация идет очень хорошо. Никаких беспокойств у пациентки нет. Она довольна.
А это - главное.
Надеюсь, этот пост будет кому-нибудь полезен.
Как обычно, я жду Ваших вопросов и замечаний в комментариях.
Спасибо.