Имплантация и остеопластика (наращивание костной ткани): вместе или врозь? Часть I.
Остеопластика (или, как говорят в народе, "наращивание костной ткани") давно уже перестала быть чем-то необычным в имплантологической практике. Скажу даже больше, в последние годы количество таких операций резко возросло. И тому есть несколько объяснений:
- появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения - это не просто "вкрутить имплантат", а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
По секрету скажу, что "вкрутить" имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости - достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента - про все это "вкручиватели" почему-то не задумываются. Типичный пример подхода "лишь бы вкрутить" - базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
- возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался "просто зуб", то сейчас многие пациенты хотят "зуб, неотличимый от настоящего". Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
- последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте - это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.
Таким образом, современную имплантологию сложно представить без остеопластических процедур. А существующие методы остеопластики, от аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ) до направленной костной регенерации (НКР), дают нам широкие возможности для выбора в любой клинической ситуации.
Друзья, сегодня я хотел бы поговорить с вами и об имплантации, и об остеопластике. Точнее, о сочетании этих процедур.
* * *
Снимок слева сделан сразу после операции, а справа - через 4 месяца, на этапе установки формирователей десны.
Поскольку обсуждаемая сегодня тема достаточно большая, я решил разбить ее на несколько частей.
Часть I. Имплантация и аутотрансплантация крупных костных фрагментов.
Еще об этом можно почитать здесь>>
Итак,
Почему вообще нужна остеопластика?
Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И "дизайн" наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться - поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.
В таблице ниже - рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:
Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.
Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности - именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.
То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат - это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.
Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:
- размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:
в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).
Но вот проблема - при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:
Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.
Если бы мы думали категориями "лишь бы поставить имплантат" и отдать поскорее ипотеку, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни, - нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат - немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.
К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:
- если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.
Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!
Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.
Почему вообще нужно что-то объединять?
Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке "остеоинтеграцией", является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей - в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.
А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.
Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.
Ну и, немаловажный фактор - это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер "2-в-1". Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.
Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один - это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.
Именно об этом пойдет речь ниже.
Когда можно и когда нельзя?
Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.
Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование - это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.
Например, вот клиническая ситуация:
Можем ли мы установить импланты в этом случае? "Вкрутить" - да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование - нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:
Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:
Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:
С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.
Следовательно, можно установить имплантат и "нарастить" вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:
с неплохим, в общем-то, результатом:
В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:
1. Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
2. Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
3. Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.
Какими имплантами?
Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто "утопить" импланты целиком в графт:
Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.
Каким методом?
На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:
1. Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
2. Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
3. Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).
Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет - все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.
И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.
Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).
Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).
Давайте рассмотрим этот метод более подробно.
Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:
Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.
Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:
Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.
Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:
Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.
Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:
Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы - значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))
Далее, примеряем и адаптируем костный блок:
Готовим его к фиксации:
Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы "всё лучше срослось". На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его "на месте". А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.
Фиксация костного блока:
Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.
Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:
Теперь можно готовить лунки под импланты:
В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:
Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:
Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:
В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.
Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:
На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.
Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:
Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.
Теперь делаем разрез и открываем импланты:
На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой - их легче открывать.
Нам остается просто поставить формирователи десны:
и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.
Хирургический этап имплантологического лечения закончен.
Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:
- "принцип одной раны". Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
- любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
- "адаптация на месте" и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
- использование длинных винтов и возможности их переставлять.
- предпочтительны импланты с конической платформой
- если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
- рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
- ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
- к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.
В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.
Направленная костная регенерация (НКР).
Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.
продолжение следует>>
- появилось больше долгосрочных результатов и наблюдений, в т. ч. и собственных работ. У нас появилась возможность видеть, как ведут себя те или иные имплантологические решения на протяжение пяти, десяти, пятнадцати и больше лет. И сейчас большинство грамотных имплантологов понимает, что главная задача имплантологического лечения - это не просто "вкрутить имплантат", а создать условия для его качественного протезирования, повысить качество жизни пациента, обеспечить приемлемый уровень эксплуатации, гигиены или ухода на долгие-долгие годы.
По секрету скажу, что "вкрутить" имплантат можно в 100% случаев, вне зависимости от объемов кости - достаточно взять имплантат поменьше и поуже, поставить его немного по-другому, и все. Готово. Вот только как потом такой имплантат протезировать, как он будет функционировать, каким будет уход, срок службы и качество жизни пациента - про все это "вкручиватели" почему-то не задумываются. Типичный пример подхода "лишь бы вкрутить" - базальная имплантация, про которую я уже писал тут.
- возрастающие требования пациентов. Если раньше большинству требовался "просто зуб", то сейчас многие пациенты хотят "зуб, неотличимый от настоящего". Причем, не только в эстетически значимой зоне. И, я должен заметить, с помощью современных имплантологических методик можно возможно добиться такого результата.
- последние исследования в области физиологии и биомеханики зубочелюстной системы еще раз подтверждают важность окружающих имплантат тканей для его нормального функционирования. По сути, создание искусственного зуба на импланте - это не изобретение чего-то нового. Мы лишь воссоздаем то, что сделала природа, но, по каким-то причинам, было утрачено. И, если уж восстанавливать, то всё. Полностью.
Таким образом, современную имплантологию сложно представить без остеопластических процедур. А существующие методы остеопластики, от аутотрансплантации костных фрагментов (АКФ) до направленной костной регенерации (НКР), дают нам широкие возможности для выбора в любой клинической ситуации.
Друзья, сегодня я хотел бы поговорить с вами и об имплантации, и об остеопластике. Точнее, о сочетании этих процедур.
* * *
Снимок слева сделан сразу после операции, а справа - через 4 месяца, на этапе установки формирователей десны.
Поскольку обсуждаемая сегодня тема достаточно большая, я решил разбить ее на несколько частей.
Часть I. Имплантация и аутотрансплантация крупных костных фрагментов.
Еще об этом можно почитать здесь>>
Итак,
Почему вообще нужна остеопластика?
Наши зубы имеют разное предназначение и поэтому отличаются по размерам и форме. И "дизайн" наших зубов (в том числе, их корневой системы) во многом связан с их функциональным назначением. Если мы говорим о воссоздании того, что придумала природа, то совершенно правильным было бы на нее ориентироваться - поэтому мы подбираем импланты в зависимости от групповой принадлежности зуба, который собираемся восстановить. Например, для резцов мы используем относительно тонкие и длинные импланты, в то время как для протезирования больших коренных зубов (моляров) требуются большие по диаметру и короткие по длине имплантаты.
В таблице ниже - рекомендуемые размеры имплантов в зависимости от групповой принадлежности зубов:
Безусловно, из этого правило существуют исключения, но их не так много. В большинстве клинических случаев, все же, лучше руководствоваться этой таблицей. Особенно в том, что касается диаметров.
Кроме того, положение зубов в челюстной кости также имеет свои закономерности - именно за счет этого наши зубы нормально воспринимают и распределяют даже большую жевательную нагрузку. И, если мы хотим, чтобы наш искусственный зуб на импланте не просто выглядел, но и функционировал как естественный зуб, мы должны его позиционировать с учетом этих закономерностей.
То есть, фактически, мы не изобретаем ничего нового. Наш имплантат - это искусственный корень зуба, который должен соответствовать естественному зубу, который придумала природа и который был когда-то утрачен.
Вкратце, такой подход отражает имплантологическое правило #2:
- размер и положение импланта в челюстной кости должны соответствовать размеру и положению естественного зуба.
В случае немедленной имплантации или в простых условиях это правило соблюдается очень легко:
в частности, для верхних премоляров существует правило, по которому ось импланта должна проходить через фиссуру или, в крайнем случае, щечный бугор зуба (см. фотографии выше).
Но вот проблема - при длительном отсутствии зубов, травматичном удалении или из-за воспалительных процессов костная ткань альвеолярного отростка нижней челюсти атрофируется, меняет свою конфигурацию. Иногда довольно значительно:
Можно ли в таких условиях поставить импланты? Скажу честно, можно. Но эти импланты будут короткими и тонкими, а находиться будут в таких положениях, в которых ортопеду будет очень сложно (иногда даже просто невозможно) их нормально протезировать.
Если бы мы думали категориями "лишь бы поставить имплантат" и отдать поскорее ипотеку, то, не задумываясь, навкручивали бы имплантов. Что там с протезированием, сроком службы, качеством жизни, - нас бы не волновало. Увы, но такой подход до сих пор встречается в некоторых клиниках и, как результат - немало пациентов с уже установленными имплантами ходит по Москве из клиники в клинику, но нигде не могут их нормально протезировать. Это очень обидно.
К счастью, мы не такие)))). Из имплантологического правила #2 следует, что:
- если имплантат нужного размера невозможно установить в нужное положение, необходимо создать условия для его правильного позиционирования.
Другими словами, если мало костной ткани (так чаще всего говорят пациентам), нужно не выбирать имплант поменьше, покороче и ставить его криво, а воссоздать необходимый для правильной установки правильного импланта объем костной ткани. Близко гайморова пазуха? Делаем синуслифтинг. Узкий альвеолярный гребень? Расширяем. У нас есть огромное количество возможностей!
Вообще, про остеопластику написано очень много у меня на сайте. Здесь рассматривается все, начиная от методов, заканчивая факторами успеха. Если интересно, можно почитать.
Почему вообще нужно что-то объединять?
Имплантологическое лечение, как правило, сильно растянуто во времени. Чтобы приступить к протезированию и дать полную нагрузку на имплантат, он должен интегрироваться в кости. Этот процесс, называемый в науке "остеоинтеграцией", является частным случаем регенерации, т. е. размножения и деления клеток костной ткани. Во многом, процесс остеоинтеграции схож с тем, как заживают лунки имплантов или срастаются переломы костей - в нем участвуют схожие физиологические механизмы. Увы, мы не можем заставить нашу костную ткань регенерировать быстрее, чем ей уготовано природой, поэтому нам приходится ждать интеграции имплантов, в среднем, 3-4 месяца.
А если к этому добавить остеопластику отдельным этапом (вне зависимости от метода), то нам необходимо сначала дождаться регенерации костной ткани, и только потом приступать к имплантации. Что увеличивает срок лечения, в среднем, до 6-8 месяцев. А это уже очень долго.
Но это еще не всё. Любую операцию организм воспринимает как травму со всеми вытекающими последствиями. Образуются рубцовые ткани, которые имеют иное клеточное строение и, следовательно, по-другому регенерируют. Вот почему повторные хирургические операции даются все сложнее и сложнее.
Ну и, немаловажный фактор - это ресурсы. Точнее, деньги и время пациентов. Шампунь и кондиционер всегда будут стоить дороже, чем шампунь-кондиционер "2-в-1". Если же мы рассматриваем не средство для волос, а хирургию, то сюда следует добавить операционные риски, лекарственную нагрузку, послеоперационный период и т. д.
Поэтому совершенно логичным выглядит решение объединить все хирургические этапы в один - это не только ускорит процесс лечения, но и сделает его более безопасным, предсказуемым и доступным.
Именно об этом пойдет речь ниже.
Когда можно и когда нельзя?
Повторюсь, что при интеграции имплантов работают те же физиологические механизмы, что и при интеграции костных блоков и биоматериалов, используемых для остеопластики. Точно также заживают переломы костей и лунки зубов. Ничего волшебного тут нет, простое понимание физиологии на уровне 3 курса медицинского университета.
Ключевым является лишь вопрос позиционирования и стабилизации имплантов в существующем объеме костной ткани. Причем, позиционирование - это ключевой фактор успеха имплантологического лечения, поэтому он находится в приоритете.
Например, вот клиническая ситуация:
Можем ли мы установить импланты в этом случае? "Вкрутить" - да, сможем. Установить в правильное положение, обеспечить качественное и долговечное протезирование - нет, вряд ли. Поэтому в данном случае лучше разбить лечение на несколько этапов. Сначала остеопластика:
Потом, через 3 месяца, установка правильных имплантов в правильное положение:
Но нередко случаются ситуации, похожие на эту:
С одной стороны, мы можем правильно позиционировать нужный имплантат в существующем объеме костной ткани. С другой стороны, существующая атрофия костной ткани представляет из себя не просто эстетический дефект, но и повлияет на функциональность и долговечность протетической конструкции.
Следовательно, можно установить имплантат и "нарастить" вокруг него необходимые объемы костной ткани. Что мы и делаем:
с неплохим, в общем-то, результатом:
В целом же, алгоритм принятия решения о проведении остеопластики одновременно с имплантацией очень прост:
1. Изучается возможность позиционирования правильного импланта в правильном положении:
Для этого очень удобно использовать восковое моделирование и хирургические шаблоны.
2. Если такая возможность есть при существующем объеме костной ткани, нам остается лишь выбрать наиболее подходящий для данной клинической ситуации метод остеопластики.
3. Если правильное позиционирование импланта в существующем объеме костной ткани невозможно, а его хоть какая-то стабильность недостижима, лучше рассмотреть вариант с остеопластикой отдельным этапом. В этом случае к имплантации можно будет приступить через 3-4 месяца.
Какими имплантами?
Практически, для проведения операции имплантации одновременно с остеопластикой можно использовать любые импланты. Однако, работа с имплантами, имеющими плоскую ортопедическую платформу (такие, как XiVE Dentsply Implants), несколько сложнее, чем с имплантами, имеющими конический ортопедический интерфейс. Для проведения НКР еще удобнее субкрестальные импланты (к примеру, Ankylos Dentsply Implants), поскольку можно не париться с позиционированием по высоте и просто "утопить" импланты целиком в графт:
Все используемые нами системы имплантов (XiVE, Ankylos, Astratech, Nobel) позволяют беспроблемно проводить остеопластику одновременно с имплантацией и получать хорошие результаты.
Каким методом?
На моем сайте описано достаточно много остеопластических операций, которые можно разделить на отдельные методы:
1. Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (как правило, костных блоков).
2. Направленная костная регенерация (с использованием барьерных мембран и биоматериалов)
3. Комбинированные методы остеопластики (включающие в себя как пересадку крупных аутокостных фрагментов, так и направленную тканевую регенерацию).
Последние нередко имеют какие-то авторские названия, но сути это не меняет - все схожи в общих чертах и отличаются лишь небольшими нюансами.
И, если мы говорим об остеопластике, проводимой одновременно с имплантацией, то можно использовать абсолютно любой из этих методов. Более того, наблюдая результаты своей работы в течение длительного (до 5 лет) времени, я могу с уверенностью сказать, что качественный результат лечения достижим любым из этих методов.
Аутотрансплантация крупных костных фрагментов (АКФ).
Напомню, это самый дешевый, надежный и предсказуемый метод остеопластики. Вместе с тем, он требует определенных навыков, инструментов и оборудования, считается более трудоемким и травматичным (хотя, после сотни проведенных операций перестаешь это замечать;-)).
Давайте рассмотрим этот метод более подробно.
Исходная клиническая ситуация: из-за длительного отсутствия зубов возникла существенная атрофия альвеолярного гребня по толщине:
Для начала, нужно определиться с методикой. В данном случае подойдет любой из методов, но совместно с пациенткой мы решили установить импланты и провести одномоментную остеопластику методом аутотрансплантации костного фрагмента. Поэтому стоит подумать о том, чтобы всю операцию провести через одну рану. Это уменьшит травматичность и облегчит уход за областью вмешательства в послеоперационном периоде.
Операция начинается с разреза. Напомню, что разрез делается в пределах прикрепленной десны, это важно для последующего соблюдения Фактора успеха III:
Конечно, было бы легче сделать разрез по подвижной слизистой оболочке, но в последующем такой шов легко расходится и создать полную герметичность будет сложно.
Скелетирование альвеолярного гребня. В том числе, участка для забора аутокостного трансплантата:
Не нужно скелетировать весь альвеолярный гребень целиком. Мы делаем это только в тех участках, которые необходимы для работы в настоящий момент. Потом, при необходимости, можно будет расшириться.
Следующим этапом происходит формирование и забор аутокостного фрагмента для пересадки:
Правило простое: никаких физических усилий или молотков. Все делается исключительно нежно и аккуратно, легким движением руки. Вообще, если во время ЛЮБОЙ хирургической операции вам приходится прикладывать много физической силы - значит, вы что-то делаете не так. Имеет смысл проанализировать свои хирургические навыки)))
Далее, примеряем и адаптируем костный блок:
Готовим его к фиксации:
Многие ошибочно предполагают, что большое количество дырок в блоке нужно для того, чтобы "всё лучше срослось". На деле, большое количество отверстий в аутокостном фрагменте даст нам возможность переставлять вины и адаптировать его "на месте". А это особенно важно для одномоментной установки имплантов, потому что винты не должны попасть в проекцию будущей лунки.
Фиксация костного блока:
Для этого стоит использовать длинные винты. В противном случае, при подготовке лунки под имплантат костный блок может отлететь.
Переставляя винты и пришлифовывая аутокостный фрагмент, можно добиться более-менее точного соответствия принимающему ложу:
Теперь можно готовить лунки под импланты:
В данном случае я планирую установить импланты Nobel Replace Conical Connection:
Операция почти закончена. Обратите внимание, на два момента:
- Блок явно больше, чем нужно. Это связано с тем, что в процессе интеграции происходит атрофия графтов (причем, абсолютно любых), и мы должны закладывать этот уровень атрофии при планировании объемов костной пластики. В среднем, плюс 30% к тому, что нам нужно.
- Между блоком и принимающим ложем есть пустое пространство. Поэтому область операции необходимо изолировать барьерной мембраной от быстро растущих мягких тканей. Я использую Geistlich BioGide 25x25 mm:
Ну и, швы. Если все сделать правильно, рана сложится сама, без лишних усилий:
В послеоперационном периоде ведение раны и назначения такие же, как при обычной операции остеопластики.
Через 4 месяца мы можем оценить результат проведенной операции:
На фотографиях видно, насколько атрофировался костный блок. Именно поэтому при планировании мы увеличили объемы блока на величину этой атрофии.
Удаляем винты. Для этого не нужно делать больших разрезов:
Иногда винты остеоинтегрируются как импланты. Можно их оставить, ничего страшного в этом нет.
Теперь делаем разрез и открываем импланты:
На фотографиях хорошо видно, какие изменения произошли с областью операции за четыре месяца. Пересаженный костный блок интегрировался настолько хорошо, что частично заросли заглушки имплантов. Такое нередко происходит, именно поэтому в подобных случаях я предпочитаю импланты с конической ортопедической платформой - их легче открывать.
Нам остается просто поставить формирователи десны:
и подождать, пока вокруг них сформируется плотная слизистая оболочка. Потом мы направляем пациента к ортопеду для протезирования.
Хирургический этап имплантологического лечения закончен.
Резюмируя его, еще раз подчеркну некоторые важные моменты:
- "принцип одной раны". Всегда стремимся сделать операционную рану как можно меньше, чтобы уменьшить травматичность операции и облегчить уход в послеоперационном периоде.
- любой костный блок должен забираться легко, без молотка, долота и физических усилий.
- "адаптация на месте" и очень надежная фиксация. Настолько надежная, чтобы при подготовке лунки под имплантат блок не отлетел.
- использование длинных винтов и возможности их переставлять.
- предпочтительны импланты с конической платформой
- если между блоком и принимающим ложем есть пространство, необходимо использовать барьерную мембрану.
- рана зашивается наглухо, исключаются любые супраструктуры и немедленная нагрузка (Фактор успеха III).
- ведение раны в послеоперационном периоде такое же, как при обычных операциях остеопластики.
- к следующим этапам можно приступать через 3-4 месяца.
В целом же, это самый дешевый и, одновременно с этим, надежный вариант остеопластики, который можно провести одномоментно с имплантацией. При должных навыках он настолько прост, что занимает, примерно, плюс 20-30 минут к операции установки импланта. Неудивительно, что мы пользуемся им наиболее часто.
Направленная костная регенерация (НКР).
Использование биоматериалов (графтов и барьерных мембран) существенно увеличивает стоимость операции (особенно сейчас), однако, данным метод не требует значительного забора аутографта из донорского участка, а, следовательно, более удобен и малотравматичен в некоторых случаях.
продолжение следует>>