«Модель швейцарского сыра»
В конце 1980х, анализируя причины, по которым с самолетами, при их многократно дублированных системах безопасности, все же случаются регулярные проблемы, Др Ризон создал «модель швейцарского сыра». Смысл модели прост: если визуализировать каждую систему безопасности как тонкий ломтик швейцарского сыра, рано или поздно небольшие дырочки в разных ломтиках совпадут и создадут сквозное отверстие сквозь все ломтики.
Эту модель позже использовали во многих отраслях, где надо разбирать ошибки, приведшие к трагедии, - например, в медицине.
Нечто подобное вполне применимо и к политике: системы сдерживаний и противовесов имеют свои слабые точки, и эти точки могут совпадать и приводить к катастрофе. Тем не менее, чем больше количественно систем - ломтиков, - тем меньше вероятность сквозной дыры.
Когда-нибудь, разбирая катастрофу этого года, всем нам придётся смотреть на то, как в течение 30 лет ломтики по одному убирались - парламент, системная оппозиция, региональные элиты, несистемная оппозиция, суды, свободная пресса. И как остался один ломтик, президентский, каждая дырка в котором сразу становится катастрофой.
Boris Pastukhov
May 11 at 00:05