Изжога: лечить или игнорировать?
Так называется материал гастроэнтеролога Евгения Дубивки. Ссылка пойдёт в раздел медицинского проекта "Врачи рассказывают о болезнях и лечебных процедурах".
Стоит ли обращать внимание на часто беспокоящую изжогу? Наверняка она не является чем-то серьезным, если это ощущение испытывает и коллега, и сосед, и даже кто-то из домашних? А может просто стоит принять какую-нибудь рекламируемую таблетку и забыть о проблеме до следующего раза? Так часто думают граждане и, надо сказать, ошибаются, потому как изжога - симптом далеко не безобидного заболевания, название которого гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Что такое изжога?
Изжогой принято называть ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющееся кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающее в область шеи.
Почему возникает изжога?
Изжога является наиболее частым симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая сопровождается забросом кислого желудочного содержимого в пищевод через кардию (отверстие в кардиальном отделе желудка, сообщающееся с пищеводом). Вследствие этого процесса происходит сдвиг кислотности пищевода из щелочной среды в кислую. В результате такого изменения и появляется изжога. Содержимое желудка рефлюксирует в пищевод по причине снижения тонуса нижнего (кардиального) пищеводного сфинктера (мышечный жом, разделяющий желудок и пищевод, препятствует обратному забросу пищи). В норме кардиальный сфинктер закрыт, его раскрытие происходит всего на несколько секунд, когда проглоченная пища, пройдя пищевод за 11-13 секунд, «стучится» в желудок. А вот у больных ГЭРБ, этот сфинктер постоянно расслаблен, а в некоторых случаях даже имеется его полная несостоятельность.
Существует много причин неадекватного функционирования нижнего пищеводного сфинктера. Так, развитию заболевания способствуют особенности питания. Это и переедание, и прием пищи незадолго до сна, завтраки на фоне утренней спешки. К ГЭРБ предрасположены лица, часто употребляющие в пищу жирные, жареные, острые, копченые, соленые продукты и блюда; лук, чеснок, редис; кондитерские изделия; цитрусовые; помидоры, томатные пасты и кетчупы. Также рискуют заболеть те граждане, которые злоупотребляют такими напитками, как алкоголь, крепкий кофе, чай, энерготоники и сладкие газированные воды. Большое значение имеют факторы образа жизни: лишний вес, курение, ношение слишком тесной одежды и тугих ремней, наклоны туловища или горизонтальное положение тела, особенно сразу после приема пищи. В ряде случаев появление рефлюксной болезни провоцируют факторы медицинского происхождения: стресс, беременность, системная склеродермия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, прием некоторых медикаментов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты, антагонисты Са, теофиллины, прогестероны, антидепрессанты).
Какие еще бывают симптомы ГЭРБ?
Кроме ведущего признака заболевания - изжоги, пациенты с ГЭРБ могут выказывать жалобы на кислый, горький, неприятный вкус в ротовой полости, неприятный запах изо рта, частые отрыжки воздухом, икоту, ощущение кома за грудиной, боли при глотании твердой пищи, которые иногда распространяются в область сердца. В ряде случаев имеет место нехарактерное течение болезни. Дело в том, что микрочастицы еды, покрытые соляной кислотой, поднимаясь вверх по пищеводу, способны достигать дыхательного горла, вследствие чего возникает кашель, осиплость голоса, даже бронхиальная астма. В отдельных ситуациях именно такой процесс лежит в основе неподдающихся стандартному лечению ларингитов, фарингитов, бронхитов и астмы. Выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс может изменять кислотность ротовой полости и, как следствие, повреждать зубную эмаль, провоцировать болезненность языка (глоссодиния) и ротовой полости (стомалгия), создавать трудности в лечении стоматита (заболевание слизистой оболочки ротовой полости).
В чем опасность изжоги?
Пища, длительно забрасывающаяся в пищевод, способна вызывать воспаление, эрозии и язвы органа. В случае отсутствия лечения рефлюксной болезни, ее тяжелое течение может приводить к развитию повторяющихся пищеводных кровотечений, рубцовому сужению просвета органа. Но наиболее неприятное последствие ГЭРБ - возникновение предракового заболевания пищевода, так называемого пищевода Баррета. Постоянное раздражение и воспаление слизистой оболочки обуславливает нарушение восстановительных способностей органа, в результате чего, в пищеводе появляется несвойственная для него желудочная ткань. Предраковое состояние может тянуться годами, пока не возникнут благоприятные условия для трансформации заболевания в рак пищевода. Так что частая изжога способна повлиять не только на качество жизни, но и существенно сократить ее продолжительность.
Как установить диагноз?
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, впрочем, как и остальных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Однако в 50-60% случаев, клиника рефлюксной болезни не находит своего подтверждения при этом исследовании, т.е. не обнаруживаются признаки эзофагита (воспаление пищевода). В таких ситуациях диагноз выставляют на основании клинических данных и положительного теста с ингибитором протонной помпы (уменьшение частоты изжоги и прочих симптомов рефлюкса после приема в течение нескольких дней кислотоподавляющего препарата).
Вторым методом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия. Это исследование позволяет определить наличие или отсутствие эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.
Определенное значение в диагностике ГЭРБ имеют такие методы, как рентгеноскопия пищевода и желудка, билиметрия, манометрия и сцинтиграфия пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовые сужения пищевода. С помощью билиметрии можно уточнить наличие желчного рефлюкса. Манометрию выполняют для изучения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также состояния моторики желудка. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 минут, при выполнении сцинтиграфии, свидетельствует о нарушении эзофагеального клиренса (очищение пищевода), что также указывает на ГЭРБ.
Чем лечить ГЭРБ?
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - задача не из простых хотя бы потому, что на сегодняшний день не существует высокоэффективных медикаментов, нормализующих тонус нижнего пищеводного сфинктера. Терапия заболевания сводится к длительному применению средств, подавляющих кислотообразующую функцию желудка и препятствующих забросу кислого желудочного содержимого в пищевод. К таким препаратам прежде всего следует отнести ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Блокаторы протонной помпы назначают сроком на 6-12 недель с последующей поддерживающей половинной дозой лекарства на нескольких месяцев, а то и лет. Ингибиторы протонного насоса действуют мощно, быстро и продолжительное время, но отказ от применения этих средств приводит в 60-75% случаев к рецидиву заболевания в течение года. Тем не менее даже самая большая приверженность к лечению не гарантирует полного излечения.
Очень часто назначают антациды (препараты, обладающие обволакивающим эффектом, нейтрализующие и поглощающие избыточное количество соляной кислоты в желудке). Эти медикаментозные средства действуют быстро, но непродолжительно. Самостоятельное терапевтическое значение антацидов в лечении ГЭРБ невелико, поэтому они должны применяться либо в комплексном лечении, либо могут быть рекомендованы для эпизодического употребления лицами, испытывающими изжогу менее 2-х раз в неделю.
Постепенно отходят в историю, хотя еще широко применяются, Н2-гистаминоблокаторы. Эти кислотоподавляющие препараты значительно уступают по выраженности эффекта ингибиторам протонной помпы, но превосходят по силе действия антациды. Однако после отмены Н2-гистаминоблокаторов часто возникает «кислотный рикошет» - существенное увеличение кислотопродуцирующей функции желудка, что способно ухудшать самочувствие больного человека.
Используют также прокинетики, которые в некоторой мере препятствуют забросу желудочных масс в пищевод.
Препараты урсодезоксихолиевой кислоты назначают в случаях сочетанного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (заброса пищи и желчи из 12-перстной кишки в желудок, а оттуда - в пищевод).
Немаловажным аспектом лечения ГЭРБ является диетотерапия и специфическая модификация образа жизни.
Антирефлюксная диета имеет определенные особенности. В частности, рацион должен содержать повышенное количество белков, потому что белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Питаться нужно 3-4 раза в день. Следует избегать переедания, «перекусывания» в ночное время - последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до отхождения ко сну. Исключаются продукты, понижающие тонус кардиального сфинктера или оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: цельное молоко, сливки, сливочное масло, маргарин, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные, сладкие газированные напитки, кофе, черный чай, кола, шоколад, цитрусовые, томаты, черный и красный перец и другие острые приправы, лук и чеснок.
Изменение образа жизни заключается в целом ряде моментов. Прежде всего, нужно отказаться от курения и употребления спиртного. Обязательно постараться уменьшить вес в случае избыточной массы тела или ожирения. После приема пищи требуются получасовые прогулки. По возможности исключаются: физические нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление; работа, связанная с наклоном туловища вперед, физические упражнения, приводящие к значительному напряжению мышц брюшного пресса. Поднятие тяжестей разрешается не более 8-10 кг на обе руки. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Кроме того, исключается горизонтальное положение тела во время сна (под передние ножки кровати или дивана следует подложить деревянные бруски, высотой в 8-10 см). Не следует спать на высокой подушке - вместо ожидаемого уменьшения эпизодов рефлюкса, происходит повышение внутрибрюшного давления, что приводит к усилению заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
Однако если медикаментозное лечение, диетотерапия и модификация образа жизни не оказывают должного эффекта, а болезнь прогрессирует, возможно решение вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства, цель которого сводится к формированию адекватной замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ, кроме резистентных к проводимой терапии форм заболевания, являются: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктура пищевода, рецидивирующие пищеводные кровотечения, пищевод Баррета.
Стоит ли обращать внимание на часто беспокоящую изжогу? Наверняка она не является чем-то серьезным, если это ощущение испытывает и коллега, и сосед, и даже кто-то из домашних? А может просто стоит принять какую-нибудь рекламируемую таблетку и забыть о проблеме до следующего раза? Так часто думают граждане и, надо сказать, ошибаются, потому как изжога - симптом далеко не безобидного заболевания, название которого гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Что такое изжога?
Изжогой принято называть ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющееся кверху от эпигастральной (подложечной) области, иногда отдающее в область шеи.
Почему возникает изжога?
Изжога является наиболее частым симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая сопровождается забросом кислого желудочного содержимого в пищевод через кардию (отверстие в кардиальном отделе желудка, сообщающееся с пищеводом). Вследствие этого процесса происходит сдвиг кислотности пищевода из щелочной среды в кислую. В результате такого изменения и появляется изжога. Содержимое желудка рефлюксирует в пищевод по причине снижения тонуса нижнего (кардиального) пищеводного сфинктера (мышечный жом, разделяющий желудок и пищевод, препятствует обратному забросу пищи). В норме кардиальный сфинктер закрыт, его раскрытие происходит всего на несколько секунд, когда проглоченная пища, пройдя пищевод за 11-13 секунд, «стучится» в желудок. А вот у больных ГЭРБ, этот сфинктер постоянно расслаблен, а в некоторых случаях даже имеется его полная несостоятельность.
Существует много причин неадекватного функционирования нижнего пищеводного сфинктера. Так, развитию заболевания способствуют особенности питания. Это и переедание, и прием пищи незадолго до сна, завтраки на фоне утренней спешки. К ГЭРБ предрасположены лица, часто употребляющие в пищу жирные, жареные, острые, копченые, соленые продукты и блюда; лук, чеснок, редис; кондитерские изделия; цитрусовые; помидоры, томатные пасты и кетчупы. Также рискуют заболеть те граждане, которые злоупотребляют такими напитками, как алкоголь, крепкий кофе, чай, энерготоники и сладкие газированные воды. Большое значение имеют факторы образа жизни: лишний вес, курение, ношение слишком тесной одежды и тугих ремней, наклоны туловища или горизонтальное положение тела, особенно сразу после приема пищи. В ряде случаев появление рефлюксной болезни провоцируют факторы медицинского происхождения: стресс, беременность, системная склеродермия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, прием некоторых медикаментов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты, антагонисты Са, теофиллины, прогестероны, антидепрессанты).
Какие еще бывают симптомы ГЭРБ?
Кроме ведущего признака заболевания - изжоги, пациенты с ГЭРБ могут выказывать жалобы на кислый, горький, неприятный вкус в ротовой полости, неприятный запах изо рта, частые отрыжки воздухом, икоту, ощущение кома за грудиной, боли при глотании твердой пищи, которые иногда распространяются в область сердца. В ряде случаев имеет место нехарактерное течение болезни. Дело в том, что микрочастицы еды, покрытые соляной кислотой, поднимаясь вверх по пищеводу, способны достигать дыхательного горла, вследствие чего возникает кашель, осиплость голоса, даже бронхиальная астма. В отдельных ситуациях именно такой процесс лежит в основе неподдающихся стандартному лечению ларингитов, фарингитов, бронхитов и астмы. Выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс может изменять кислотность ротовой полости и, как следствие, повреждать зубную эмаль, провоцировать болезненность языка (глоссодиния) и ротовой полости (стомалгия), создавать трудности в лечении стоматита (заболевание слизистой оболочки ротовой полости).
В чем опасность изжоги?
Пища, длительно забрасывающаяся в пищевод, способна вызывать воспаление, эрозии и язвы органа. В случае отсутствия лечения рефлюксной болезни, ее тяжелое течение может приводить к развитию повторяющихся пищеводных кровотечений, рубцовому сужению просвета органа. Но наиболее неприятное последствие ГЭРБ - возникновение предракового заболевания пищевода, так называемого пищевода Баррета. Постоянное раздражение и воспаление слизистой оболочки обуславливает нарушение восстановительных способностей органа, в результате чего, в пищеводе появляется несвойственная для него желудочная ткань. Предраковое состояние может тянуться годами, пока не возникнут благоприятные условия для трансформации заболевания в рак пищевода. Так что частая изжога способна повлиять не только на качество жизни, но и существенно сократить ее продолжительность.
Как установить диагноз?
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, впрочем, как и остальных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Однако в 50-60% случаев, клиника рефлюксной болезни не находит своего подтверждения при этом исследовании, т.е. не обнаруживаются признаки эзофагита (воспаление пищевода). В таких ситуациях диагноз выставляют на основании клинических данных и положительного теста с ингибитором протонной помпы (уменьшение частоты изжоги и прочих симптомов рефлюкса после приема в течение нескольких дней кислотоподавляющего препарата).
Вторым методом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия. Это исследование позволяет определить наличие или отсутствие эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса.
Определенное значение в диагностике ГЭРБ имеют такие методы, как рентгеноскопия пищевода и желудка, билиметрия, манометрия и сцинтиграфия пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовые сужения пищевода. С помощью билиметрии можно уточнить наличие желчного рефлюкса. Манометрию выполняют для изучения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также состояния моторики желудка. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 минут, при выполнении сцинтиграфии, свидетельствует о нарушении эзофагеального клиренса (очищение пищевода), что также указывает на ГЭРБ.
Чем лечить ГЭРБ?
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - задача не из простых хотя бы потому, что на сегодняшний день не существует высокоэффективных медикаментов, нормализующих тонус нижнего пищеводного сфинктера. Терапия заболевания сводится к длительному применению средств, подавляющих кислотообразующую функцию желудка и препятствующих забросу кислого желудочного содержимого в пищевод. К таким препаратам прежде всего следует отнести ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Блокаторы протонной помпы назначают сроком на 6-12 недель с последующей поддерживающей половинной дозой лекарства на нескольких месяцев, а то и лет. Ингибиторы протонного насоса действуют мощно, быстро и продолжительное время, но отказ от применения этих средств приводит в 60-75% случаев к рецидиву заболевания в течение года. Тем не менее даже самая большая приверженность к лечению не гарантирует полного излечения.
Очень часто назначают антациды (препараты, обладающие обволакивающим эффектом, нейтрализующие и поглощающие избыточное количество соляной кислоты в желудке). Эти медикаментозные средства действуют быстро, но непродолжительно. Самостоятельное терапевтическое значение антацидов в лечении ГЭРБ невелико, поэтому они должны применяться либо в комплексном лечении, либо могут быть рекомендованы для эпизодического употребления лицами, испытывающими изжогу менее 2-х раз в неделю.
Постепенно отходят в историю, хотя еще широко применяются, Н2-гистаминоблокаторы. Эти кислотоподавляющие препараты значительно уступают по выраженности эффекта ингибиторам протонной помпы, но превосходят по силе действия антациды. Однако после отмены Н2-гистаминоблокаторов часто возникает «кислотный рикошет» - существенное увеличение кислотопродуцирующей функции желудка, что способно ухудшать самочувствие больного человека.
Используют также прокинетики, которые в некоторой мере препятствуют забросу желудочных масс в пищевод.
Препараты урсодезоксихолиевой кислоты назначают в случаях сочетанного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (заброса пищи и желчи из 12-перстной кишки в желудок, а оттуда - в пищевод).
Немаловажным аспектом лечения ГЭРБ является диетотерапия и специфическая модификация образа жизни.
Антирефлюксная диета имеет определенные особенности. В частности, рацион должен содержать повышенное количество белков, потому что белковая пища повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Питаться нужно 3-4 раза в день. Следует избегать переедания, «перекусывания» в ночное время - последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до отхождения ко сну. Исключаются продукты, понижающие тонус кардиального сфинктера или оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: цельное молоко, сливки, сливочное масло, маргарин, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные, сладкие газированные напитки, кофе, черный чай, кола, шоколад, цитрусовые, томаты, черный и красный перец и другие острые приправы, лук и чеснок.
Изменение образа жизни заключается в целом ряде моментов. Прежде всего, нужно отказаться от курения и употребления спиртного. Обязательно постараться уменьшить вес в случае избыточной массы тела или ожирения. После приема пищи требуются получасовые прогулки. По возможности исключаются: физические нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление; работа, связанная с наклоном туловища вперед, физические упражнения, приводящие к значительному напряжению мышц брюшного пресса. Поднятие тяжестей разрешается не более 8-10 кг на обе руки. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Кроме того, исключается горизонтальное положение тела во время сна (под передние ножки кровати или дивана следует подложить деревянные бруски, высотой в 8-10 см). Не следует спать на высокой подушке - вместо ожидаемого уменьшения эпизодов рефлюкса, происходит повышение внутрибрюшного давления, что приводит к усилению заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
Однако если медикаментозное лечение, диетотерапия и модификация образа жизни не оказывают должного эффекта, а болезнь прогрессирует, возможно решение вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства, цель которого сводится к формированию адекватной замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ, кроме резистентных к проводимой терапии форм заболевания, являются: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктура пищевода, рецидивирующие пищеводные кровотечения, пищевод Баррета.