«Пациент против муниципального бюджета». Или смерть из-за нехватки коек в реанимации
Много букв... Так и дело было "такое".
Скажу сразу - мне очень понравилась суть решения Нижне-тагильского суда, на которое, после долгих мытарств, вышла семья скончавшегося в 2009г. Флатова В.И.: ...«установленный Приказом Минздравсоцраэвития России (от 06.07.2009 № 389н) минимальный стандарт оснащения блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не освобождает лечебные учреждения и публично-правовые образования, выступающие собственниками имущества таких лечебных учреждений, от обязанности организовать за счет бюджетных средств надлежащее оказание медицинской помощи населению на территории субъекта Российской Федерации с учетом условий (особенностей) конкретного населенного пункта, включая численность населения и фактическую потребность в коечном фонде и уровне его технического оснащения».
Поэтому совершенно логичной выглядит его форма: «Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Демидовская центральная городская больница» компенсацию морального вреда в связи со смертью Флатова Вячеслава Ивановича в пользу Белановой Любовь Вячеславовны в размере 40 000 (сорок тысяч) рублей, в пользу Флатовой Зои Меркурьевны в размере 60 000 (шестьдесят тысяч) рублей. При недостаточности денежных средств Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Демидовская центральная городская больница» для удовлетворения требований (истцов) о компенсации морального вреда взыскание произвести субсидиарно с субъекта Российской Федерации - Свердловской области в лице главного распорядителя бюджетных средств - Министерства здравоохранения Свердловской области».
Однако благоприятный исход длившегося три года судебного разбирательства стал возможен лишь после того, как «определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 23.06.2011 решение суда первой инстанции было отменено и дело направлено на новое рассмотрение в тот же суд». Да родственники Флатова В.И., прежде безуспешно добивавшиеся справедливости, в т.ч. в этом, Нижне-тагильском суде, имеют право на иную оценку. Например в части размера компенсации. Я же попытаюсь объяснить свою (нашу, компании Мегус-АМТ и общественной организации по защите прав пациентов «Здравоохранение») позицию.
Это дело интересно по двум основным причинам:
По «бытовой» - прежде в Нижнем Тагиле пациенты не преуспевали в доказывании дефектов оказанной им медицинской помощи.
По «общественной» - больница оказалась наказанной за то, что, ни ее администрация, ни собственник (тогда - муниципальная Власть) не предприняли необходимых действий для того, что бы (повторю) «организовать за счет бюджетных средств надлежащее оказание медицинской помощи населению … с учетом условий (особенностей) конкретного населенного пункта, включая … потребность в коечном фонде и уровне его технического оснащения».
Последнее, может и ошибаюсь, но по-своему прецедентно. Потому, что если решение суда (на 28 страницах) прочитать внимательно, то из него следует вывод - врачи, в тех условиях, в которых они находятся, ОБРЕЧЕНЫ на «дефекты медицинской помощи», включая такое, почти инфернальное понятие, как «бездушие». Ведь указанный в деле «недостаток коек в реанимационном отделении/аппаратов ИВЛ» предполагает полномочия доктора - как «Господа Бога»: в части выбора предпочтений «кому умирать, а кому жить». И этот контекст, безусловно, налагает свой отпечаток на психологию медиков («о мессианстве» см. файл вложение от Реанимация бесполезна ). Однако, в пока еще светском обществе, право на вынесение приговоров (пусть и негласных) отдаются суду, а не докторам. Которые, всего лишь, грешные люди. И, значит, административные органы ОБЯЗАНЫ создать для них такие условия работы, которые бы по-максимуму исключили т. н. «субъективный фактор». Наличие которого и обуславливает до 90% конфликтов между врачами и пациентами.
Правда выполнение этих условий стоит денег. Которых нет. Или - для них определены иные приоритеты. Поэтому условной «Административной власти» (о чем мы и говорим постоянно) оказывается выгодно продолжать сталкивать лбами докторов и пациентов. Ей, этой «Административной Власти», дешевле выходит прикрыть ошибки медиков. Например, как и в этом случае: позициями прокуратуры, а, главное Министерства здравоохранения. Которое «Во исполнение приказа министра здравоохранения Свердловской области от 25.10.2009 № 1143-п 03.12.2009 провело заседание экспертного Совета по смертности и летальности Министерства здравоохранения Свердловской области по факту смерти Флатова В.И., обратившегося за медицинской помощью в ММУ «Демидовская центральная городская больница» в период с 17.10.2009 по 19.10.2009....Экспертный Совет пришел к выводам: жалоба родственников на правильность лечения больного Флатова В.И. необоснованна»;
И только парадоксальное упорство родственников умершего помогло добиться справедливости. И для них и, не побоюсь сказать этого - всего Нижнего Тагила. А мы им немного помогли.
Далее я попытаюсь кратко (!) изложить ход обстоятельства этого дела, где ответчиками выступала Демидовская ЦГБ г.Нижний Тагил. Согласно определению суда, к участию в деле в качестве соответчиков оказались привлечены Муниципальное образование «Город Нижний Тагил» и субъект Российской Федерации - Свердловская область в лице Областных Правительства и Министерства здравоохранения. Часть оригинальной информации есть и в статье Тагильчанин скончался в больнице, потому что в реанимации три дня не было свободных мест .
Итак, 17.10.2009 Флатов В.И., 30.08.1933 года рождения, бригадой скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозом «инсульт» был доставлен в приемный покой ДЦГБ. О поступлении больного с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) было заблаговременно сообщено в больницу по рации. В дальнейшем, по мнению родственников больного, на госпитальном этапе оказания медицинской помощи Флатову со стороны ДЦГБ допущены многочисленные нарушения правил и стандартов оказания медицинской помощи. В частности:
- Все пациенты, имеющие измененный уровень бодрствования, нарушения глотания и дыхания, нарастающую симптоматику, угрозу нарушения жизненно-важных функций, подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В нарушение данного требования Флатов госпитализирован в палату интенсивной терапии, где ему оказывалась медицинская помощь, не соответствующая стандарту.
- Нормативно предусмотренные мероприятия по лечению больных с ишемическим инсультом включают в себя суточные наблюдения врача-реаниматолога, постоянный мониторинг и коррекцию сердечной деятельности пациента, артериального давления, поддержание оптимального уровня оксигенации, искусственную вентиляцию легких, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, контроль осмолярности плазмы крови, контроль за водным балансом в организме, профессиональный уход за больным, профилактику осложнений и др. Мониторирование неврологического и соматического статуса производится не реже, чем 1 раз в 4 часа или чаще при необходимости. У Флатова, по записям в его медицинской документации, прослеживается нарастание неврологической симптоматики и тяжести состояния, однако он по 6 часов. по записям в карте, остается без должного врачебного наблюдения, адекватных неотложных мер по диагностике, лечению, профилактике осложнений не предпринимается. В состоянии угнетенного сознания пациент не может самостоятельно принимать пищу, воду, таблетированные формы лекарственных препаратов, однако таковые ему назначаются, при этом жизненно необходимый назогастральный зонд установлен только через 36 часов после госпитализации. Не проводится жизненно необходимая и обязательная по стандарту медицинской помощи ИВЛ.
Из материалов дела: «В терапевтическом отделении Н.Тагильской больницы оборудованы 9 реанимационных коек. Однако только 3 из них оснащены аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ)».
19.10.2009 Флатов умирает, по утверждению родственников - на фоне полного бездействия медицинского персонала ДЦГБ. Поэтому вдова и дочь Флатова начинают добиваться наказания для врачей, халатно отнесшихся к родному для них человеку, и - терпят одно фиаско за другим.
Сначала проверку по заявлению дочери Флатова - Белановой Любови Вячеславовны проводит следственный отдел по Ленинскому району г.Нижний Тагил. В 2010г. назначается судебно-медицинская экспертиза, которая находит ряд нарушений в действиях медиков ДЦГБ, однако по причине отсутствия прямой причинно-следственной связи между качеством оказанной Флатову медицинской помощи и его смертью в возбуждении уголовного дела в отношении врачей отказывают.
Отвлечемся, в т.ч. для того, что бы пациенты не повторяли таких ошибок (да и, на наш взгляд, уголовные дела против медиков нерациональны): т.н. «врачебные дела», в силу особенностей российского уголовного процесса, по большей части тем и заканчиваются. Поскольку медицинское бездействие прямой причиной смерти пациента не является, а лишь способствует ее наступлению, то отсутствие прямой связи вкупе с презумпцией невиновности подозреваемого не дает возможности доказать вину врача в совершении уголовного преступления. Кроме того, как показывает практика, к смерти человека в больнице приводит обычно не действие или бездействие отдельно взятого врача, а качество организации медицинской помощи населению в целом. Заметим, что в тяжелых случаях в спасении больного участвуют порой до десяти человек медицинского персонала, установить, кто из них совершил нарушение, оказавшееся фатальным для пациента, не представляется возможным. Понятно, что привлечь всю больницу вместе с чиновниками от медицины к уголовной ответственности невозможно, поэтому дело разваливается, не успев дойти до суда.
Гражданский процесс отличается большей гибкостью в определении виновных и принципиально иным подходом к доказыванию вины, что позволяет решать вопросы ответственности за надлежащее выполнение обязательств в различных сферах деятельности в более широком смысле, нежели «посадки отдельных врачей».
ДЦГБ представила документы, подтверждающие отсутствие свободных коек в реанимационном отделении в период лечения Флатова. Никаких нарушений не нашла и ведомственная проверка Минздрава, признавшая необоснованными жалобы родственников на качество медицинской помощи. Поэтому в ноябре 2010г. по иску к ДЦГБ, поданному Белановой в гражданский суд Ленинского района Нижнего Тагила последовал отказ. Тогда судья Соловьев А.А. не усомнился в доводах ответчика, не посчитав нужным назначить по делу необходимую (уже в рамках гражданского судопроизводства) экспертизу, о которой просила истица. Не согласившись с решением судьи, Беланова подала кассационную жалобу в Свердловский областной суд, указав в ней, что согласно выводам проведенной в рамках следственной проверки судебно-медицинской экспертизы, невыполнение стандарта медицинской помощи в ДЦГБ могло способствовать наступлению смерти ее отца. Кроме того, в связи с отказом суда в проведении экспертизы, она самостоятельно получила независимое заключение Новосибирских специалистов, которые указали на ряд нарушений норм и правил медицинской деятельности, не отмеченных экспертами свердловского суд-медбюро. И действительно, по указанию Обл.суда дело вернулось в суд первой инстанции на новое рассмотрение к тому же судье. Тогда-то истцы (Беланова и вдова Флатова) вышли на нас (ООО МС Мегус-АМТ/АРМС «Территория») и в качестве своего представителя к делу привлекли юриста Пестову Е.Н.. После этого, с учетом всех выявленных на досудебном и судебном этапе дефектов качества медицинской помощи, были подготовлены вопросы, подлежащие экспертному разрешению. Однако судья, ссылаясь на «излишнюю конкретизацию» и специальный характер наших вопросов, сформулировал вопросы сам.
Не только у Л.В.Белановой, но и у нас сложилось впечатление о изначальной предвзятости суда. Об этом, в частности, свидетельствовали и другие обстоятельства. Судья активно парировал доводы истца и его представителя, заставляя их вести длительные (по нескольку часов) дискуссии не с ответчиком, а с самим судом, при этом вдаваясь в узкопрофессиональную конкретику, которую суд же критикует в своем определении о назначении суд-медэкспертизы. Целый год стороне истцов была недоступна оригинальная медицинская документация умершего, которую суд сначала упорно не запрашивал у больницы, а затем не давал на ознакомление истцам под разными предлогами. Впервые оригинал мед.карты Флатова нам удалось увидеть только в последнем перед приостановлением дела заседании, то есть через год после принятия дела к производству, а изучать оригинал карты и сравнивать его с копией, приобщенной к делу (в четырех томах!), пришлось чуть ли не по ходу выступления, поскольку необходимые для этого перерывы судом не предоставлялись. Кстати, выяснилось несовпадение оригинала с копией, однако суд этот факт никак не отразил в процессуальных документах. Иные документы, представляемые в дело ответчиком, стороне истцов также не давались под предлогом сохранения тайны персональных данных (!).
Судом было отклонено ходатайство стороны истцов о передаче дела в целях обеспечения независимости экспертов на суд-мед.экспертизу в другой регион. Хотя, в т.ч. в соответствии со ст.53 ранее действовавших «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» экспертиза признается независимой, если производящие ее члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах экспертизы. А Свердловское «Бюро судебно-медицинских экспертиз» (СОБ СМЭ), как государственное областное бюджетное учреждение - напрямую, организационно и финансово, зависит от Минздрава Свердловской области - одного из соответчиков в данном деле, ранее высказавшего свою позицию - в «Решении экспертного Совета по смертности и летальности» («жалоба родственников на правильность лечения больного Флатова В.И. необоснованна»). Поэтому говорить о независимости членов экспертной комиссии не приходится. Однако суд указал, что «недоверие по мотиву финансовой и организационной подчиненности экспертов носит характер предположений…» и направил дело на экспертизу в СОБ СМЭ.
Тем не менее, к 25 сентября 2012 года, когда в Ленинском районном суде Нижнего Тагила состоялся последний на данный момент процесс по «делу Флатова», «что-то», судя по результатам дела, поменялось. Даже прокурор предложил частично компенсировать Белановой Л.В. и Флатовой Л.З. моральный вред в связи со смертью Флатова В.И.. Правда- в смехотворном размере, в 10 000 рублей каждому, но все равно де-факто встав на сторону пострадавших (пусть даже, предположу, решив от них отделаться).
Да и по-новому сформулированные вопросы повлекли изменение позиции Свердловского «Бюро судебно-медицинских экспертиз». Теперь из ее заключения «...следует, что проведенное в ММУ ДЦГБ Флатову В.И. лечение не полностью соответствовало существующему стандарту интенсивной терапии острейшего периода ишемического инсульта. ... при наличии показаний (нарушение сознания до уровня комы) Флатов В.И. не был переведен в реанимационно-анестезиологическое отделение, не был выполнен перевод на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких)».
Пожалуй последнее, в силу своей безусловности, и переломило исход дела. Хотя оставило «за кадром» многое, неочевидное для доказывания. Например такое, о чем говорила Беланова Л.В. (привожу один из ее доводов, так и не исследованных судом): «как выяснилось КТ мозга Флатову было проведено 17.10.2009 г. в 10-03, но в это же время в 10-00 ему же согласно медицинской карте №204508 врач К-на делала ЭКГ в другом кабинете, а еще в 10-00 осматривал реаниматолог П-в». Короче, позиция родственников Флатова о том, что его возраст (76 лет), а так же особенности течения его заболевания изначально были восприняты медиками как характеристики, позволяющие халатно отнестись к больному (типа - все равно он обречен) осталось при них. И для этого мнения достаточно оснований.
Да, вовсе не факт, что даже помещение Флатова в реанимацию спасло бы ему жизнь. Так, если судить из предоставленного в суд списка пациентов, находившихся в анестезиолого-реанимационном отделении, из 12 человек находившихся на ИВЛ в момент лечения Флатова впоследствии скончались 7. Вот только, уверен, если бы в тагильской больнице соблюли все необходимые правила, то были бы не только сильнее позиции докторов в суде, но и вообще вряд ли бы до него дошло.
Теперь же, во втором своем рассмотрении, судья справедливо установил: «Невыполнение перевода (Флатова, прим.М.А.) в реанимационно-анестезиологическое отделение и не проведение искусственной вентиляции легких вызвано объективными причинами - недостаточными условиями для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебник-профилактического учреждения, а именно, недостаточным количеством коек реанимационно-анестезиологического отделения и низким уровнем оснащенности аппаратами ИВЛ исходя из создавшейся потребности в период с 17.10.2009 по 19.10.2009». После этого желание судьи (допустим, прим.М.А.) освободить от наказания конкретных медиков, - приобретает, в сущности, вторичное значение. Хотя и «в ММУ «Демидовская центральная городская больница» соблюден ...минимальный федеральный стандарт технической оснащенности (аппарат для искусственной вентиляции легких из расчета: не менее 1 штуки на 3 койки)...» но «при условии начала лечения до развития состояния, угрожающего жизни, шансы Флатова В.И. на благоприятный исход возрастали и лишение Флатова В.И. такого «шанса», несмотря на неочевидность возможности такой «вероятной реализации», носит характер противоправного бездействия, образует состав гражданского правонарушения и в связи с наступлением смерти Флатова В.И. может служить основанием для компенсации морального вреда».
Далее резонно привести еще одни доводы суда: «Согласно статье 2 Конвенция о защите прав человека и основных свобод от 04.11.1950 право каждого лица на жизнь охраняется законом. Никто не может быть умышленно лишен жизни иначе как во исполнение смертного приговора, вынесенного судом за совершение преступления,...
В своих постановлениях Европейский Суд неоднократно указывал, что первое предложение статьи 2 Конвенции, которое является одним из основополагающих положений Конвенции и закрепляет одну из основных ценностей демократических сообществ, составляющих Совет Европы, требует от государства не только воздерживаться от «умышленного» лишения жизни, но также предпринимать соответствующие действия, направленные на сохранение жизни тех, кто находится под его властью.
Эти принципы применимы и в публично-правовой сфере. Позитивная обязанность требует от государства принимать нормы, обязывающие больницы - и частные, и государственные - осуществлять соответствующие меры по защите жизни пациентов (Постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Во против Франции», жалоба № 53924/00). Кроме того, если больница является государственным учреждением, действия и бездействие ее персонала могут влечь ответственность государства-ответчика в соответствии с Конвенцией (Постановление Европейского Суда по делу «Гласе против Соединенного Королевства», жалоба № 61827/00).
И, возвращаясь к началу моего рассказа, повторю: ...«.. минимальный стандарт оснащения блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не освобождает лечебные учреждения и публично-правовые образования, выступающие собственниками имущества таких лечебных учреждений, от обязанности организовать за счет бюджетных средств надлежащее оказание медицинской помощи населению на территории субъекта Российской Федерации с учетом условий (особенностей) конкретного населенного пункта, включая численность населения и фактическую потребность в коечном фонде и уровне его технического оснащения».
Таким образом: «При определении размера компенсации морального вреда суд учитывает обстоятельства дела, характер причиненного вреда, индивидуальные особенности истцов, и считает компенсацию в сумме 60 000 рублей в пользу Флатовой З.М. и компенсацию в сумме 40 000 рублей в пользу Белановой Л.В. разумной и справедливой».
Вот это - хорошее решение.