Свердловские медицинские страховщики - 2011г. Только цифры. И немного комментариев.
Вот уже который год мы анализируем показатели работы свердловских страховщиков в системе ОМС в части защиты прав своих застрахованных, т.е. борьбе за бесплатную и качественную медицину. Информация за 2011 год в виде таблиц на основе формы ведомственного наблюдения ПГ (права граждан) была предоставлена Свердловским ТФОМС депутату Свердловской Областной Думы Георгию Михайловичу Перскому (perskiy) и содержат следующие данные:
1. Обращения застрахованных лиц в страховые медицинские организации (СМО) (устные, письменные, «горячая линия», по сети интернет);
2. Досудебная защита прав граждан (общее количество случаев, удовлетворенных случаев, суммы возмещений)
3. Судебная защита прав граждан (количество поданных исков, рассмотренных исков, суммы материального и морального ущерба);
4. Жалобы застрахованных лиц (всего, обоснованные).
5. Численность застрахованных по ОМС на 01.01.2012г.
Как и прежде, все таблицы должен обработать НП «Комитет 101», возможно к процессу подключатся и иные общественные организации. В основе методологии анализа - приведение показателей работы СМО к сопоставимым значениям, т.е. перерасчет пропорционально численности застрахованных. С результатами обработки данных по прошлому году (годам) можно ознакомиться на сайте «Комитета 101»: Рейтинг СМО 2010 19.04.2011, Рейтинг Страховых Медицинских Организаций по Свердловской области (по состоянию на апрель 2011 года). Наша оценка ситуации - Комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий.
Но уже до проведения соответствующих расчетов можно увидеть общую картину уровня и качества защиты прав пациентов Свердловской области в 2011 году.
Данные, приведённые в первой таблице («Обращения граждан»), говорят о том, что, с одной стороны, медицинские страховщики стали более внимательно относиться к отчетности о работе по общению с гражданами. С другой стороны, ТФОМС, видимо, ужесточил контроль за предоставляемой ему информацией, в части достоверности данных, сомнительность которых ранее нас тревожила. Поэтому у некоторых страховщиков показатели уменьшились на порядок и стали выглядеть более реалистично.
Иных выводов в отношении к прошлому году по этой таблице я не делаю - ибо число обращений, на мой взгляд, говорит лишь об открытости компании, а сделать выводы об эффективности работы с этими обращениями, их пользе для пациентов, не представляется возможным. Равно как и доподлинно проверить, сколько из них (особенно устных) реальные, а сколько подано «для отчетности». В данном контексте скорее более полезна четвертая таблица, появившаяся в 2011 году («Жалобы застрахованных лиц»), т. к. она содержит только те обращения, которые не связаны с обменом полиса и консультациями, а показывает работу СМО по разбору жалобы, влекущую, как минимум, ее оценку: «обоснованная» или нет.
Еще более объективную картину дает таблица 2: «Досудебная защита прав граждан», т. к. здесь эффект работы выражается в конкретных суммах компенсации затрат пациентам. Нужно отметить, что в сравнении с прошлым (2010м) годом, очевиден общий спад достижений: почти на четверть - как в цифрах обращений, так и в сумме возмещений пациентам (что и требовалось доказать - общими усилиями статистика негативных показателей "исправляется" (а это значимый критерий эффективности медицинских администраторов, см. Умысел или ошибка? О критериях успешности программ модернизации в здравоохранении ). Каким же образом достигнут такой формальный «прогресс»? Двояким: с одной стороны медицинские страховщики, загруженные проблемой обмена полисов и получившие меньшее, нежели в 2010г. финансирование - уменьшили затраты на РЕАЛЬНУЮ защиту прав граждан. С другой медицинские учреждения прямо-таки начали террор против тех, кто на них жалуется ( «На и подавись, гнида». Пример расчета между медиком и пациентом (слова/мысли приписываются доктору) ), попутно доводя до юридического совершенства расписки, взимаемые с пациентов о том что они «все сделали добровольно» (бывают и проколы, типа Свердловские Минздрав и ТФОМС утверждают неэффективные стандарты лечения (по мнению больницы). , - но это не более чем провинциальные исключения).
Но вернемся к страховщикам. Вершиной компетентности мы считаем показатели работы из третьей таблицы «Судебная защита прав граждан». Спад показателей виден и здесь: на ту же четверть в количестве судебных дел, где страховщики защищали интересы пациентов и на 10% - в сумме выигранных для них средств.
Вот, пожалуй, и все неожиданности. А итоговый победитель в результате планируемых обобщений и суммирования данных, деленных на численность застрахованных, традиционно, до скукоты очевиден. Более того, уверен, что и результаты других компаний были бы много скромнее, если бы не затесавшийся в их рядах провокатор. Так что ждем от «Комитета 101» распределения следующих мест.
Делаем выводы:
Общая картина деятельности по защите прав пациентов дает все меньше поводов для радости и вовсе не свидетельствует о том, что новый закон об ОМС изменил отношения страховщиков к своим клиентам. Посудите сами: при том, что известна повсеместная платность в больницах, из пятнадцати компаний, работающих в системе ОМС Свердловской области, ни одного рубля своим застрахованным не вернули 5 компаний (с общей численностью застрахованных в полмиллиона человек). По странному стечению обстоятельств эту пятерку составили брэндированные «федералы» т.е. те, кто определяет погоду на отечественном рынке ОМС, является наиболее влиятельным лоббистом реформы на федеральном уровне: РОСНО МС, МАКС-М, СОГАЗ-мед, ВСК-милосердие. Зато они увеличили численность своих клиентов, вероятно, вложившись не в их защиту, а в свою рекламу и агентов. И причем, скажите, здесь «идеология ОМС»? И какая она будет под таким патронажем?
Еще четыре компании уложились в лимит до 10 000 рублей компенсации на всех своих застрахованных при общем их числе 650 000 человек. Достойно, не правда ли? И если такую картину можно увидеть в Свердловской области, отличающейся жесткой конкуренцией на рынке ОМС, складывается впечатление, что в иных регионах ОМС как было, так и осталось полнейшей фикцией. И это на фоне того, что объем платных услуг в отечественной медицине оценивается в 200 миллиардов рублей (см. http://www.wiki-ins.ru/news/2621-2012-03-29-15-54-39.html), а услуги эти (на мой взгляд) не столько «сервисные» и «предоставляются сверх программы ОМС» (как полагается по закону), сколько входят в реестр тех, что предусмотрены «Программой государственных гарантий бесплатной (!!!) медицинской помощи».
Не удивительно, что расщедриться на юриста, для того чтобы он смог в суде успешно защитить права гражданина еще и на качественную медицинскую помощь смогли лишь четыре компании. Естественно, никак не «федеральные».
Традиционно мне возразят: «зато мы (страховщики) делаем экспертизу». Но опять же, кто сказал и, главное, доказал ее эффективность для улучшения качества медицинской помощи? Кто отделил ее формальное проведение от той, что ведет к ликвидации недостатков в больницах? Кто доказал, что растет квалификация экспертизы? А ведь на последнем стоит остановиться отдельно:
Как мы уже не раз говорили, в связи с уменьшением финансирования мед.страховщиков ТФОМСом они вынуждены экономить на всем. И экспертиза здесь не исключение. Поэтому открою небольшую тайну: никакой очереди от «бедных» врачей с «нищенскими» (якобы) зарплатами, о чем так любят судачить на форумах медики, в ряды экспертов нет. Более того, давным-давно среди них есть дефицит специалистов, особенно узких. И ТФОМС и МинЗдрав об этом отлично знают. Но продолжают политику фактического выхолащивания потенциала ОМС ( «контролеров - на «подножный корм» или экономия на финансировании медицинских страховщиков.). «Оно спокойней, да оно и тише». Де-факто нивелируя разницу между, формально, «вневедомственной» страховой экспертизой и той, которую усилиями тех же специалистов мог спокойно проводить ТФОМС (а именно так и происходит в ряде субъектов РФ, где медицинские страховщики сидят на еще более нищенском, в отличие от ФОМСа, пайке).
Впрочем - вот копии таблиц, и, при наличии калькулятора и небольшого количества времени, каждый, не дожидаясь результатов труда уважаемого Дмитрия Александровича, может сделать свои выводы.
Еще в тему:
Для чего Федеральный фонд ОМС составляет «рейтинги СМО» или кому нужен «адвокат пациента»? , Заметки о нормативном регулировании бесплатной медицинской помощи в Свердловской области в 2012г. ;
В объективном контроле нуждается любая (!) система. И медицина здесь не исключение.
Р.s. Аналогичный текст - Свердловские медицинские страховщики - 2011. Цифры и немного комментариев на http://www.ostrow.ru/ .
СМИ:
2 апреля 2012 (10:58) Президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев: деятельность по защите прав пациентов дает все меньше поводов для радости ;
Российская газета: Транш в клинику: Медицинские страховые компании играют роль финансовых посредников, не защищая права пациентов.