Заметки о нормативном регулировании бесплатной медицинской помощи в Свердловской области в 2012г.
Мы проанализировали: как «Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области бесплатной медицинской помощи на 2012г., так и весьма значимое для пациентов Приложение к ней (Приложение № 8) «Порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи .. на 2012г., в т.ч. порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан». Полный текст анализа выложен у нас на сайте - Территориальная программа 2012 - новое в правовом и экономическом регулировании бесплатной медицинской помощи в Свердловской области . Здесь - «избранные места».
Прежде в Свердловской области по 2010 год включительно, программа госгарантий в здравоохранении не выполнялась по финансовым нормативам, установленным на федеральном уровне. Мы на это не только регулярно указывали (см. В Свердловской области который год принимается дефицитная программа госгарантий, Аналитическая записка по проблемам фин.обеспечения Свердловской медицины, производные материалы в СМИ), но и понуждали Прокуратуру требовать от Свердловского Правительства устранить эти нарушения (Правительство выделило дополнительные средства на здравоохранение, Постановление от 02.08.2010 г. о увеличении финансирования Свердловской медицины).
Этот, 2012 - первый год, когда областные власти запланировали небольшое превышение федеральных финансовых минимумов, что, несомненно, стоит приветствовать (льстим себя надеждой, что в этом есть и наша заслуга).
Так, в 2012 году федеральными стандартами с учетом уральского коэффициента предписано обеспечить свердловчан медицинской помощью из расчета финансовых затрат на уровне не ниже 8 927 рублей на 1 человека, и Правительство области запланировало на выполнение территориальной программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее Тепрограмма) 10 017 рубля в расчете на каждого жителя.
(… далее: «Территориальная программа 2012 ....» )
В итоге Свердловская территориальная программа госгарантий в сфере здравоохранения впервые бездефицитна и утверждена на уровне 43 млрд руб. (для сравнения, в 2011 году - 36 млрд руб., в 2010 - 32 млрд руб.). Вместе с тем бездефицитность программы в целом достигнута благодаря значительному превышению, по сравнению с рекомендованной на федеральном уровне, доли средств бюджетов всех уровней в финансировании здравоохранения. Таким образом дефицит программы ОМС должен компенсироваться бюджетными вливаниями.
(далее: «Территориальная программа 2012 ....»)
...
Если продолжать разговор о деньгах, то особый интерес представляют расходы на управление системой ОМС. Заявленные плановые затраты на административно-управленческий персонал территориального фонда ОМС повысились почти на треть - с 364 708 тыс.руб. (83 руб. на 1 жителя или 1,0 % от стоимости Терпрограммы) до 469 528 тыс.руб. (109,3 руб. на 1 жителя или 1,1 % от стоимости Терпрограммы). При этом затраты на административно-управленческий персонал страховых медицинских организаций понизились - с 346 917 тыс.руб. (79 руб. на 1 жителя или 1,0 % от стоимости Терпрограммы) до 334 930 тыс.руб. (77,9 руб. на 1 жителя или 0,8 % от стоимости Терпрограммы). Таким образом, несмотря на объявленную руководством фонда ОМС в 2012 году экономию на административно-управленческих расходах, она произошла избирательно - за счет страховщиков (см. офиц. сайт фонда ОМС: Сокращение расходов на ведение дела, СМИ http://www.justmedia.ru/news/economy/2012/01/16/101865, Как заработать и заставить всех себя ненавидеть..., наиболее подробно - «С Новым Годом!» Заметки о взаимоотношениях свердловских субъектов обязательного медицинского страхования в 2012г.): расходы на содержание территориального фонда ОМС повысились на 104,8 млн в год, а страховщиков понизились на 12 млн.
Теперь обратимся непосредственно к нуждам пациентов.
В Терпрограмме-2012 появилось право на выбор врача и медицинской организации в соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (п.11).
Впервые при определении нормативов финансовых затрат Терпрограммы (п. 18) учтен очень важный момент: закреплена средняя структура тарифа ОМС. Что это меняет в оказании медицинской помощи? Дело в том, что в системе ОМС страховщики оплачивают медицинскую помощь по утвержденным сверху тарифам ОМС. И если раньше статьи больничных затрат в составе тарифа не регламентировались, но существовала оговорка о том, что не входит в тариф (расходы на коммунальные услуги и содержание имущества, которые осуществляются за счет средств бюджета), то теперь в Терпрограмме перечислены статьи расходов, включенные в тариф ОМС, и их структура в зависимости от вида помощи (поликлиническая, стационарная и стационаро-замещающая помощь). Так, доля заработной платы без учета начислений не должна превышать 69,3% от тарифа для поликлинических служб и 60,1 % от тарифа в стационаре. На лекарства и питание пациентов необходимо направлять в среднем соответственно 16,6% и 5% от полученных больницей средств ОМС за услуги стационаров. Это очень важный момент, т. к. до 2012 года главные врачи стремились тратить все средства ОМС на заработную плату, в то время как расходы на лекарства и питание финансировались по остаточному принципу, и в некоторых территориях региона опускались до смехотворных величин (См., например, Официально).
Изменился порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи (МП) (Приложение 8 к Терпрограмме):
1. Уже существовавший принцип предоставления амбулаторной МП не по месту прописки, а по месту жительства официально дополнен, и теперь амбулаторная помощь «оказывается гражданам преимущественно по месту жительства, а также по месту пребывания». Но к нему появилась существенная оговорка: «прикрепление застрахованных граждан … осуществляется … с учетом ресурсных возможностей медицинской организации». Впрочем, когда мы встречались с отказом больницы о прикреплении со ссылкой на «отсутствие возможностей», было достаточно сделать запрос о существующих мощностях и объеме выполнения функций и вопрос обычно решался в пользу пациента.
2. Предусматривается оказание МП новорожденным детям по полису родителей «в период до оформления полиса ОМС», в то время как раньше требовался полис на ребенка начиная с 2-х месяцев.
- 3. С 2012 года допускается самозапись пациентов на прием.
- 4. Сохранены общие нормативные сроки и порядок предоставления МП, о которых население, порой, не догадывается, и введены специальные сроки по отдельным видам помощи:
«Время ожидания приема лечащего врача в поликлинике не должно превышать одного часа»;
Время нахождения больного в приемном покое при плановой госпитализации не должно превышать трех часов;
«Консультативно-диагностическая помощь в амбулаторно поликлинических учреждениях предоставляется ТОЛЬКО по направлению лечащего врача или другого врача-специалиста территориальной поликлиники с обязательным указанием цели консультации … период ожидания консультативного приема не должен превышать двух недель»
Исключение - федеральные медицинские организации. Там срок ожидания увеличен с двух недель до двух месяцев.
ВНИМАНИЕ!
Хотя формально сохраняется прежняя норма очередности на основные лабораторно-диагностические исследования (не более двух недель), очередность на исследования функциональной и лучевой диагностики (в т.ч. компьютерная и магнитно-резонансная томография) по-прежнему не должна превышать одного месяца, но теперь очередность на дорогостоящие диагностические исследования увеличена с одного до четырех (!!!) месяцев.
Фокус в том, что и в этом казусе мы усматриваем «наш след» (см. Две. Нет, три новости. Из Прокуратуры, по вакцинации и, возможно, о самосуде над врачом). Дело в том, что в течение прошлого года мы неоднократно обращали внимание Прокуратуры (вплоть до генеральной) на нарушения сроков проведения диагностики посредством компьютерной и магнитно-резонансной томографии в Свердловской области, однако «прокуратура, вместо того, чтобы стоять на страже законности, т.е. опротестовать заведомо не выполняемые нормативные акты, либо потребовать больницы их выполнять, - вошла в положение главврачей, фактически высказывая консолидированное мнение с региональным Минздравом (о «непреодолимых ограничениях»). При этом ни тех, ни других не смущает такая «мелочь», как то, что за деньги нуждающийся в диагностике гражданин может получить обследование практически тут же. Максимум - через день. На оборудовании, купленном на бюджетные деньги, располагающимся в бюджетных учреждениям, с работниками, получающими зарплату из бюджета».
Таким образом Свердловский МинЗдрав, подстраховавшись от санкций надзорного органа за нарушение нормативных актов, выбрал наиболее простой путь уклониться от наших претензий - увеличил нормативные сроки ожидания. И, значит, от пациентов и их защитников теперь можно отмахнуться на законных основаниях. Справедливости ради стоит заметить, что объем финансирования запланированной на 2012 год специализированной высокотехнологичной МП увеличен вдвое: до 1 107 млн (с 570 млн в 2011 году), но этого явно недостаточно для удовлетворения потребностей населения в специализированной МП.
5. Если раньше лекарственные препараты, изделия мед.назначения и расходные материалы предоставлялись бесплатно согласно перечню лишь на стационарном этапе лечения, то теперь прямо предусмотрено, что они предоставляются для манипуляций и диагностики во время амбулаторного приема. Подчеркиваем, на гинекологический осмотр пациентки не должны приносить свои расходные материалы и инвентарь (что, вообще-то, подразумевалось и раньше, но не было нормативно закреплено! Короче, дорогие дамы, по-закону со своими перчатками к гинекологу можно не ходить!)
6. Небольшие изменения внесены в порядок оказания стационарной МП: теперь при поступлении в стационар другого города требуется направление от медицинской организации с места жительства. Ранее требовалось направление городских или районных органов управления здравоохранением. Установлено предельное время ожидания госпитализации пациентом в приемном покое - не более 3 часов. И если раньше в детский стационар разрешалось совместно размещать родителей детей до трех лет, то с 2012 года разрешено находиться родителям детей до четырех лет.
7. В порядке и условиях предоставления бесплатной МП на 2012 год появился интересный пункт: «В случае нарушения больничного режима пациент может быть выписан из стационара досрочно … при условии отсутствия угрозы для здоровья ...». Очевидно, нововведение связано с новым законодательством - в законе «Об основах охраны здоровья граждан впервые предусмотрены не только права, но и обязанности пациента (соблюдать режим лечения, «не дебоширить» и т. п.).
8. Впервые законодатель закрепил в Терпрограмме «Порядок реализации … права первоочередного оказания бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан». Решение о внеочередном оказании МП принимает врачебная комиссия, а при необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной МП, комиссия направляет пациента в соответствующие мед.учреждения для решения вопроса о внеочередном ее предоставлении.