Выводы из сравнительного анализа эффективности медицинских страховщиков за 2010г.
Предлагаю наш (УрО МИГПИ/АРМС «Территория») комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий и предложения по совершенствованию законодательства исходя из полученных результатов.
Работа делается на уникальном материале и потому аналогов для нее в России не существует. А жаль. Потому, что мы получаем очередное подтверждение выводам и предложениям, сделанным еще в 2007г. К сожалению они не были в должной мере учтены при подготовке нового закона о медицинском страховании, да и сейчас, судя по всему, не очень нужны «Москве», а именно Министерству здравоохранения, Федеральному фонду ОМС, да и Правительству в целом. Потому-то мы и имеем ту медицину, что есть и убогий контроль за ее качеством.
Ранее об этом здесь: В развитие темы: , Обработка данных по защите прав пациентов в 2010 г. (2) , Защита прав пациентов в системе ОМС Свердловской области в 2010г. ,
Нами (Свердловским областным отделением общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства «ОПОРА России» и НК «Комитетом 101», при поддержке АРМС «Территория») в очередной раз проанализирована информация «О деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области (по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ за 2010 год», Защита прав пациентов в системе ОМС Свердловской области в 2010г. , предоставленные Свердловским ТФОМС депутату Свердловской областной Думы, руководителю Свердловской ОПОРА, Артюху Е.П., см. Рейтинг Страховых Медицинских Организаций по Свердловской области (по состоянию на апрель 2011 года), http://golovin-k101.livejournal.com/42864.html ).
Информация в указанной отчетности опять приведена «по валу», хотя, на наш взгляд, более корректно сравнивать сопоставимые показатели работы страховщиков, т. е. значения показателей, исчисленные пропорционально численности застрахованных (чего не делает ТФОМС, на наш взгляд несколько дезориентируя потребителей услуг по ОМС). Мы, своей работой, в сущности исправляем эту ошибку и всего-лишь ранжируем участников анализа по полученным результатам.
К сожалению, часть данных, вероятно, имеет лишь косвенное отношение к защите прав застрахованных. Например показатели в таблице «Обращения граждан (письменные)» у ряда компаний («Сибирский Спас-мед», ВСК-Милосердие) совпадают с количеством выданных полисов ОМС. Таким образом можно предположить, что в этой графе мед.страховщики указали заявления о выдаче полиса ОМС. Так же нули в графе «Обращение граждан по телефону «горячей линии» у компаний, имеющих значимые результаты по проверяемым показателям, говорит, скорее, о дефекте сбора информации (как минимум «горячая линия» активно работает в ООО МС Мегус-АМТ, при показателях 0). Но, в свое время, «трактовка» данных ТФОМС в виде применения «повышающих коэффициентов» к верифицированным показателям была осуждена в УФАС. Так что мы и в этот раз предпочли дотошно следовать тому, что нам представили «гос.органы». Впрочем - желающие разобраться в ситуации могут сами определить какой из показателей более значим. Мы же, по традиции, еще и свели данные всех таблиц в одну, итоговую. Давая за первое место максимальное количество баллов, а за последнее - минимальное. Потом их суммируя.
Важно:
Анализ в очередной раз подтвердил верность давно сделанных нами выводов (см. «Сравнительное исследование эффективности страховых медицинских организаций по защите прав граждан на территории Свердловской области в период с 2004 по 2010г., http://www.ostrow.ru/issledovanie-zpz-2.html ) о том, как надлежит развиваться обязательному медицинскому страхованию, что бы оно способствовало повышению качества бесплатной медицинской помощи, а именно:
1. Безусловное лидерство страховой медицинской организации для которой ОМС является исключительным видом деятельности. Впрочем, даже если рассматривать «Мегус-АМТ» как феномен, достижения которого уникальны в масштабах РФ в целом (http://www.ostrow.ru/itogi-p-po-rf-9mes2010.html), и потому их следует «вывести за скобки», то все равно выявленные нами закономерности справедливы.
2. Прямая зависимость активности страховщика от степени конкуренции на рынке ОМС и стремления продолжать работать самостоятельно.
3. Безусловное опровержение идеи о том, что эффективность работы в системе ОМС прямо пропорциональна величине компании.
Более того, очевиден и более жесткий вывод - чем выше у участника рынка т. н. «административный ресурс (неконкурентные преимущества)», тем меньше он заинтересован в удовлетворении потребностей клиента (потребителя услуг)».
Данные по итогам 2010 г. эту истину подтверждают «в лобовую» - таблицу из 16 участников рынка ОМС можно смело делить пополам - на «верх» (заботу о застрахованных) и «подвал» (фактическое бездействие). Где мы увидим следующее - в верхней половине оказались самостоятельные, региональные медицинские страховщики, а внизу - «федеральные» или «корпоративные». Которым, как можно предположить, гораздо выгоднее тратить деньги не на юристов, ориентированных на защиту прав пациентов, медицинских экспертов, страховых представителей, а на лоббирование нужных им законопроектов, завышенных требований к участникам рынка, поддержание корпоративной дисциплины, делающей из работников их предприятий современных крепостных.
Справочная информация - ООО ЖСМК "ДОРМЕДСЕРВИС" принадлежит челябинскому страховщику ООО СМК "Астра-Металл", ЗАО "МСК "ТАГИЛ-МЕДСЕРВИС", хоть и сохраняет определенную самостоятельность, принадлежит страховой компании РОСНО. А вот высокое место Фил. ООО ЗАО СМК "АСК-Мед" "Белая Башня-Мед" удивляет. Напомним, как считается, именно из за скандала, связанного с незаконной передачей застрахованных от СМК "АСК-Мед" "Белая Башня-Мед" в СК "Ингосстрах-М" в г.Екатеринбурге и потерял должность предыдущий руководитель Свердловского ТФОМС («Пошли по рукам. На Среднем Урале федеральный страховщик без согласия застрахованных передал обязательства по договорам ОМС другой компании», 06.08.2010.. Ранее (04.08.2010) об этом написали в Питере: http://www.bn.ru/articles/2010/08/04/67183.html, "Подарили - и ушли". А началось все с http://www.uralinform.ru/armnews/news122552.html, 03.08.2010 - 10:46, Страховая компания "АСК-Мед" превратила 250 тысяч клиентов в крепостных").
И, в очередной раз, повторимся: «...ситуацию на рынке ОМС (медицинской помощи, оказываемой бесплатно), определяет конфликт интересов между получением прибыли от оказания платных (дополнительных) медицинских услуг, включая те, что оказываются в рамках (или под видом) добровольного медицинского страхования, и эффективным надзором за должным исполнением программы государственных гарантий. Данным исследованием подтверждаются выводы, изложенные еще в 2007г. в «Аналитической записке» «О системных рисках организации ОМС (обязательного медицинского страхования) в реализации «национальных проектов» в системе здравоохранения», (см. http://www.ostrow.ru/analitich-apiska.html ) : «в сфере здравоохранения сложилась устойчивая группа субъектов, экономически заинтересованных в ухудшении качества бесплатных медицинских услуг, гарантированных государством и выдавливании спроса населения в коммерческий сектор... . Парадоксально, но хроническая бедность больниц и, как следствие, плохое обслуживание, выгодны, т.к. оправдывают искусственно формируемое мнение о необходимости сокращения государственных обязательств по бесплатной медицинской помощи в пользу тех или иных форм т.н. «соплатежей населения». Причем последнее подается как единственное средство повышения эффективности медицинской помощи. .........Все последние годы создаются условия для олигополической концентрации капитала на рынке ОМС. Создание искусственных преференций для крупного капитала неизбежно подчиняет планы реформирования здравоохранения решению задач субъектов, заинтересованных в получении в управление бюджетных средств, организации корпоративных финансов и использовании ОМС как рычага работы с населением за счет бюджета. Система ОМС при таких условиях может предоставить населению только безальтернативное по качеству медицинское обслуживание. Все указанное ставит под угрозу реформу здравоохранения и увеличивает социальную напряженность в обществе».
Поэтому: ...необходимо прилагать усилия в сторону максимальной демонополизации рынка ОМС, не ограничивать до него доступ, отстраняя независимых участников, а наоборот, упростить условия их вхождения. В первую очередь для того, чтобы предоставить гражданам, заинтересованным в качественной медицинской помощи, максимально широкий выбор оператора на рынке ОМС.
Считаем, что для оздоровления ситуации необходимо предпринять следующие меры:
1. Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
2. Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов, квалификации руководителей СМО, занимающихся исключительно обязательным МС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынках ОМС».
Последнее предложение актуально благодаря тому, что ряд СМО прекратили деятельность по формальным причинам, а не в результате снижения спроса на их услуги. Этому послужили как излишние требования к объему и наполнению уставного капитала страховщиков по ОМС, так и иные административные обременения - например требования о обязательном наличии высшего экономического образования к руководителю СМО.
Так же следует:
- усилить контроль за деятельностью по ЗПЗ со стороны территориальных фондов ОМС, организовать аналитическую работу по обобщению результатов ЗПЗ с принятием мер реагирования к субъектам, наиболее активно нарушающим права граждан, по результатам проведенного анализа.
- закрепить в нормативном порядке обязанность территориальных фондов ОМС информировать население о результатах ЗПЗ в доступной и наглядной форме, в сравнимых величинах по всем страховым медицинским организациям, участвующим в системе ОМС региона ... ;
- повысить информативность отчетности страховых медицинских организаций по ЗПЗ, расширить статистическую форму ПГ...;
- закрепить в нормативном порядке обязанность страховых медицинских организаций ежегодно публиковать наравне с финансовыми показателями страховой деятельности показатели по ЗПЗ;
- проводить работу по обобщению и сопоставлению результатов деятельности по ЗПЗ по регионам и РФ в целом.