В очередной раз: «О функции Бога» в здравоохранении. И, возможно, пользе «метадоновых программ».
Р.s. С Новым Годом!
Речь в этой истории, в первую очередь, пойдет о том (в очередной раз), что негоже медикам решать - кто достоин жить, а кто нет. Что нарушать т.с. «сакральный» завет «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного», как минимум - непрофессионально. О том, что врачу полагается лечить любого, обратившегося к нему за помощью человека, невзирая на его имущественное или социальное положение. Но, к сожалению, вышеперечисленные основополагающие правила у нас давно игнорируются. И это касается не только, как в этом случае, фактического неоказания помощи (предположу - по субъективным причинам), но и гораздо более распространенных, можно сказать рутинных, вещей - таких как разное качество лечения тех, кто может заплатить за себя и тех, кто «сир и убог».
А, во-вторых, ниже будет указано на то, что отношение к «падшим» (условно!) людям, как к «животным», не заслуживающим помощи, по меньшей мере карается в суде (речь не идет о свежем разбирательстве с «Городом без наркотиков»).
Итак, летом 2011г. в г.N, после четырех-кратного обращения в «скорую помощь» и двукратного в приемный покой, после трех часов пятидесяти пяти минут «лечения» в больнице, скончалась молодая женщина (ей не было даже 30 лет), мать десяти-летнего сына, В-ва Оксана (имя и фамилия изменены). Её семья состояла из трех человек - её самой, ее матери и ее сына. Теперь он остался круглым сиротой, его отец умер еще раньше.
«История болезни», вкратце:
В ночь на 11 июня у Оксаны начались сильные боли в спине, озноб и лихорадка. Её мама вызвала скорую медицинскую помощь. Та ограничилась советом обратиться в приемный покой больницы, что Оксана и сделала. В больнице ей поставили диагноз «туберкулез легких» (хотя Оксана никогда им не болела). Вероятно врачам для такого заключения хватило анализа крови и рентгеновского снимка. После обезболивающего укола Оксану отправили домой, сказав, чтобы та приходила после праздников - 14 июня.
Но укол практически не помог: по словами её матери, Оксана вернувшись плакала от сильной боли. На следующую ночь к страданиям добавилась одышка, около 5 часов утра Оксане снова вызвали СМП, но опять кроме обезболивающего ей ничего не сделали. Госпитализацию не предлагали (праздник же - День России). С утра, около 8 часов 13 июня, мать Оксаны сама пришла в приемный покой местной ЦРБ. Там она от медсестры услышала, что сделанный накануне анализ очень плохой, и посоветовала приехать с дочерью днем, когда сменится дежурный врач. Правда к тому времени больная уже почти не могла ходить, задыхалась и до больницы ее довезли на машине. Но и новый доктор, даже не посмотрев на больную, подтвердил диагноз «туберкулез легких», посоветовав пить обезболивающие. Мать девушки в отчаянии просила: «Сделайте что-нибудь, она ведь умрет». На что врач ей ответил: «Не умрет» и ушел. Пришлось вернуться домой.
Там Оксана плакала, умоляла мать ей помочь, но так как никто не выписал им сильного обезболивающего, а то, что было в доме, не помогало, около 3 часов утра 14 июня в третий раз была вызвана скорая помощь. Специалист СМП выразил удивление, что больную не положили в больницу, но сам, в свою очередь, госпитализацию не предложил, поставил укол и уехал. Теперь обезболивающие совсем не помогали, боль была страшная и отдавала всюду - под лопатку, под ложечку, в поясницу, в ноги. Около 6:30 мать снова вызвала «скорую», приехала другая бригада и Оксану, наконец, забрали в больницу.
Через час, в полвосьмого утра, ее мать тоже была там, однако все врачи были на линейке. Врач подошла только в 9 часов, сказала: «Ну да, туберкулез», и направила Оксану в палату. Ходить в это время дочь уже не могла, говорила, что не чувствует свои ноги, в палату ее поднимали на каталке. В палате Оксане снова поставили обезболивающее, мать была с ней до 11 часов утра, никаких активных действий в это время врачами не предпринималось, мать сидела, массажировала ноги дочери, ведь она жаловалась, что они «как бревна». Потом, чтобы покормить внука, бабушка вынуждена была уйти домой. Около 13 часов ей позвонили из больницы, чтобы сказать, что ее дочь умерла. Диагноз, послуживший причиной смерти Оксаны, стал известен только из выданной для получения пособий справки о смерти №334. И это оказался никак не туберкулез, который столь упорно «диагностировали», а абсцесс (гнойное воспаление) почки, его осложнения - септицемия (заражение крови) и эндотоксический шок.
Смотрим общедоступные специальные источники :(http://infa.ws/medicine/sprav/urol/058.php и др): «абсцесс почки требует срочного оперативного лечения… чем раньше пациент обратится к врачу, тем более эффективным будет лечение… при своевременном оперативном вмешательстве прогноз чаще всего благоприятный… в современных условиях выживаемость составляет 90% и более».
Кто-то скажет: «кошмар»! Конечно - кошмар. Но, уверен, у многих эта точка зрения поменяется на иную, если я раскрою такую подробность: умершая, равно как и ее погибший муж, считались дезоморфиновыми наркоманами («крокодил»). И по этому, в контексте «рациональной», «либеральной» (или, на выбор - немножечко фашисткой) позиции, многими будет сказано - «все правильно. Пусть эти гады быстрее сдохнут». Однако то, что позволено (в мыслях) «обычному человеку» никак, в т.ч. и юридически, не разрешается врачу. Он, ни по церковному, ни по мирскому - не Господь Бог и не имеет права решать: кому жить, а кому умирать.
Ведь пока Оксану лечили (если, конечно, это можно назвать лечением), никаких предположений о чем-либо ином, кроме «туберкулеза легких» врачами не высказывалось, медицинская помощь ограничилась обезболиванием, которое не помогало, а могло только стирать клиническую картину. В такой ситуации более чем логичным было предположение о том, что «жизнь дочери можно было спасти при условии надлежащего оказания медицинской помощи, бездействие медиков в период с 11 по 14 июня 2011г., когда Оксане требовалась экстренная помощь, способствовало наступлению ее смерти». Поэтому с требованием разобраться в ситуации, мать погибшей обратилась к нам. Но по полису ОМС Оксана была застрахована не в Мегус - АМТ, и мы рекомендовали обратиться к страховщику умершей (в Мединком) за тем, чтобы те провели экспертизу по летальному случаю. Там экспертизу провели, но дали только письменный ответ, что дефекты при лечении Оксаны были.
Отступление: теперь этот нюанс обретает особую значимость - будучи лишены права проводить страховую экспертизу (с начала января 2013г Мегус-АМТ прекратил свое существование) мы (например общественная организация «Здравоохранение») будем постоянно вынуждены рекомендовать нашим клиентам обращаться за экспертизой к своим страховщикам. И не факт (читай далее), что они будут столь «клиентоориентированы» как Мегус.
После того, как мы обратились в суд, по ходатайству больницы (не удивительно!) Мегус исключили из числа третьих лиц и заменили его на Мединком (теперь Астрамед МС), который, хоть и принес в суд свою экспертизу, на судебное заседание не явился, предоставив ходатайство о рассмотрении дела в их отсутствие. По результатам экспертизы Астрамеда МС были сделаны выводы о том, что медицинская помощь, оказанная Оксане не соответствует в полном объеме медико-экономическим стандартам лечения. Тем не менее «клинически предварительный диагноз поставлен правильно и не противоречит патолого-анатомическому заключению, тактика лечения в условиях стационара была выбрана правильно». (М.А:??). Естественно на такую позицию медицинского страховщика ссылалась больница в свое оправдание. Прим. М.А.: Но в отчетности перед ТФОМС этот случай, думаю, будет отмечен как успех данной компании...
Еще одним оправданием больница предложила то, что «медицинский персонал до уточнения диагноза не мог подвергать опасности возможным инфицированием других пациентов в стационаре нетуберкулезного профиля».
Отдельно стоит принять к сведению и такую позицию: «...в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья». А «В-ва, согласно медицинской документации, страдала гепатитом С и являлась дезоморфиновой наркозависимой, в апреле 2000 года, согласно медицинской документации, был выявлен хронический гепатит С ... наркомания - это социально значимое заболевание и приобретается оно за счет пациента и его членов семьи».
В рамках разбирательства судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, указавшая, в частности, на связь несвоевременной госпитализации В-вой, запоздалым началом лечения о.пиелонефрита со смертью пациентки. Правда лейтмотивом своего заключения БСМЭ, как обычно, делала оправдание медицинских работников, сообщая, что:
- «между несвоевременностью госпитализации В-вой и наступлением смертельного исхода от имевшегося у нее заболевания прямой причинно-следственной связи не имеется, усматривается непрямая (косвенная, опосредованная) причинно-следственная связь».
- «Реанимационные мероприятия были выполнены гр. В-вой в экстренном порядке, своевременно (по мере появления к ним показаний)». Прим. М.А.: Но это сказано при том, что «оценить их полноту не представляется возможным, так как в представленной медицинской карте стационарного больного они не описаны». М.А.: забавно.... Как и следующие, сдавшие давно привычными по логике Свердловского БСМЭ, пассажи: «тактика лечения была правильной». М.А., хотя «более целесообразно было ведение пациента в условиях реанимационного отделения. Однако согласно заключении экспертов показаний к госпитализации в реанимационно-анестезиологическое отделение (выраженная (Ш ст.) дыхательная и/или сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и др.) при поступлении в стационар у В-вой М.М. (М.А.:напомню - скончавшейся через 3 часа!) не было».
Да и вообще: между качеством лечения, выполненным В-вой в ГБУЗ СО «Н-ская ЦРБ»... и наступлением смерти В-вой экспертная комиссия какой-либо (прямой, непрямой) причинно-следственной связи не усмотрела.
И ничего, что выводы экспертов об отсутствии у В-вой «типичных» клинических проявлений пиелонефрита основаны на отдельных малоинформативных записях в период с 12 по 14 июня 2011г. в картах вызова СМП, журналах отказов в госпитализации, и данных первичного осмотра в стационаре ЦРБ! Однако если анализировать эти отрывочные сведения в совокупности, то становится очевидным, что у специалистов имелось достаточно оснований заподозрить «острый пиелонефрит» и провести минимальную дифференциальную диагностику с тем заболеванием, которое они упорно «устанавливали» у В-вой - «туберкулёзом легких».
Мы, в свою очередь, указали, что 12 июня у В-вой имелись такие его клинические проявления как общее недомогание, сильные боли в спине, одышка, учащенное сердцебиение, симптом Пастернацкого (что зафиксировано в карте вызова СМП). В анализе крови от 12 июня, взятом в приемном покое, - лейкоцитоз с превышением нормы лейкоцитов более чем в 2,5 раза, что характерно для острого воспаления. При этом анализ мочи не брался, сведения о характере диуреза (мочеиспускания) не выяснялись ни врачами больницы, ни бригадами СМП. 13 июня у В-вой на фоне прежних жалоб имело место повышение температуры до 38,7 (зафиксировано в карте вызова СМП). 14 июня на фоне прежних жалоб состояние В-вой уже ближе к тяжелому (зафиксировано в данных первичного осмотра врача приемного покоя), она с трудом передвигается (из пояснений медиков: поднята в палату на каталке, … . Кроме того, у В-вой уже анурия, т.е. полное отсутствие мочеотделения. Однако экстренные действия по диагностике и лечению, адекватному тяжести состояния пациентки, по-прежнему не предпринимаются.
В нарушение нормативного порядка, за несколько часов нахождения в больнице В-вой проведен один единственный анализ (крови), несмотря на то, что диагноз «о.пиелонефрит?» уже поставлен, и возникла обязанность персонала выполнять экстренные лечебно-диагностические мероприятия.
Отсутствие в медицинской карте анализа мочи лишь подтверждает доводы истца и показания свидетелей, что больная оставалась практически без внимания медицинского персонала отделения.
В итоге суд, несомненно учитывая «особые» составляющие данного процесса, включая, асоциальное поведение больной, ограничился суммой компенсации 75 тыс.рублей в пользу В-вой (матери) и 75 тыс. в пользу ее сына.
Теперь (пользуясь случаем), напомню: я вовсе не разделяю популярную в России (а «среди определенных кругов», особенно в Свердловской области) точку зрения о том, что т. н. «метадоновые программы» - это плохо
(см. «из давнего», 2001-02гг.: О наркомании, метадоне и вшах ):
«т.н. "метадоновая программа" - не простой аналог прижившегося бесплатного обмена шприцов и презервативов. Суть ее в большем - в реальном возврате больного человека в общество. Сегодня наркоман - это изгой, часто самоизгой. Необходимы структуры, готовые с ним работать. Сейчас же, вместо этого, существует противодействие. В результате спасительный контакт с ними заблокирован: замыкая больного в уже сложившемся внутреннем одиночестве или контакте с себе подобными. Конец один - неминуемое поражение в истерично-одинокой войне со всеми. Метадон же, с обязательным "прицепом" компетентной, ответственной и жестко требовательной социальной помощи, для человека, которому получение наркотика стало главной целью, может стать приемлемой альтернативой обреченности, компромиссным выходом "к свету". И тогда он, просыпаясь с единственной мыслью "где взять дозу", не пойдет воровать, а сможет жить и ВЗАИМОДЕЙСТВОВАТЬ с обществом, зарабатывая ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ легального наркотика. Как медицинского препарата. Что даст возможность ежедневного контакта с наркоманом для его постепенного склонения к следующему шагу. К отказу от отравы. Задача - находясь рядом, не делать трагедию из обязательно наступающего срыва, а помочь в любой ситуации.
В СМИ об этом: REGNUM, 21.01.13.Свердловская больница заплатит за смерть пациентки 150 тысяч рублей ;
JustMedia, 18.01.13. В Невьянске семья женщины, умершей от абсцесса почки, принятого за туберкулез, отсудила у больницы 150 тысяч рублей ,«О функции Бога» в медицине, 14 Мар 2013, an96.ru›nomer/156/tema/387/