не могу молчать: прививки
Originally posted by xe_maria at не могу молчать: прививки
В связи с очередным гениальным предложением Онищенко опять начались обсуждения того, нужно ли делать прививки. К сожалению, большинство высказывающихся не очень понимают, о чем говорят. Что любопытно, это относится и к ярым антипрививочникам, и к тем, кто выступает за то, чтобы прививать всех независимо от пола, возраста и вероисповедания. Медицинское образование, особенно полученное еще в советское время, тоже, увы, спасает далеко не всех. Связано это отчасти с тем, что иммунология - наука совсем молодая, и в своем нынешнем виде существует всего лет 20. Мы действительно многого пока не знаем. Но того, что знаем, достаточно для того, чтобы сделать некоторые выводы. Поскольку я физически не успеваю оставлять комментарии всем, кто пытается разобраться, что такое «иммунитет» и как прививка на него влияет, я расскажу об этом здесь. Я сразу предупреждаю, что я неизбежно упрощаю, упускаю множество важных деталей и популяризирую. Я прекрасно отдаю себе в этом отчет, этот текст безусловно написан не для специалистов, и даже с википедией он не сравнится. Но тем не менее, мне кажется, что некоторым из моих френдов этот текст может быть интересен.
Организм человека (и не только человека, но в данном случае это не имеет значения) состоит из клеток. Разные клетки выполняют разные функции, и в связи с этим радикально отличаются друг от друга по множеству параметров. Иммунная система, предназначенная для того, чтобы защищать организм от того, что может ему навредить, тоже состоит из нескольких видов клеток. Эти клетки разительно отличаются друг от друга и очень здорово умеют взаимодействовать между собой. Традиционно их делят на две большие группы: часть иммунной системы принято называть врожденным иммунитетом, а часть приобретенным. Строго говоря, это не идеальная классификация, но для нас сейчас это не имеет значения. Дело не совсем в том, что некая часть иммунитета есть у человека с рождения, а вторая часть развивается позже. Ключевая разница между двумя группами клеток состоит в том, что некоторые из них обладают достаточно широким спектром действия, они не специфичны. У них есть рецепторы, позволяющие им среагировать на бактерии, на вирусы, на гибель тканей и на многое другое. Клетки приобретенного иммунитета, напротив, специфичны. Каждая из них может среагировать только на конкретного врага (например, только на один тип вируса), что, разумеется, дает ряд преимуществ в борьбе с этим врагом. Обе системы работают очень слаженно (чему у них, на самом деле, можно только поучиться).
Врожденный иммунитет - это первый фронт защиты организма. Когда в организм попадает враг, задача клеток врожденного иммунитета быстро его обнаружить и по возможности обезвредить. К этим клеткам относятся в первую очередь макрофаги и нейтрофилы (они далеко не единственные, есть еще мастоциты, эозинофилы и базофилы, но о них в другой раз). Нейтрофилы - самоубийцы. Когда они чувствуют появление врага (например, бактерий, появившихся на месте разбитой коленки или порезанного пальца), они очень быстро приплывают к месту чрезвычайного происшествия, и или едят врага, или плюются в этого врага ядом, который сами же и производят. От этого яда нейтрофилы гибнут вместе с врагом, и если макрофаги вовремя не производят уборку трупов, образуется гной. Макрофаги - хищники, они тоже очень быстро приплывают на место происшествия, их задача сожрать все, что плохо лежит. Они стараются съесть врага (но когда враг умный, они после этого тоже заболевают), съесть останки нейтрофилов и других погибших клеток. Кроме того, макрофаги сигнализируют клеткам приобретенного иммунитета о том, что произошло вторжение, но, строго говоря, это не главная их функция.
Рассказать клеткам приобретенного иммунитета о том, что не все ладно в Датском королевстве, - задача так называемых дендритных клеток. Они очень умные, очень. Когда они чувствуют врага и получают от макрофагов и нейтрофилов сигналы о вторжении, они приплывают на место вторжения, ловят врага и несут его во вторичные лимфоидные органы (например, в лимфатические узлы). Там в это время сидят клетки приобретенного иммунитета (на самом деле, некоторые из них тоже плавают по организму, но об этом чуть позже), которые только и ждут сигнала от дендритных клеток, чтобы начать работу. Когда дендритные клетки идентифицируют внутриклеточного паразита (как правило, вирус), они показывают на своей поверхности кусочек вирусного белка, используя молекулу MHC I. Когда они идентифицируют внеклеточного паразита (например, бактерию), они показывают ее кусочек на своей поверхности, используя молекулу MHC II.
Клетки приобретенного иммунитета делятся на две основные группы - на Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Они так называются потому, что Т-лимфоциты созревают в тимусе (это такой лимфоидный орган, расположены за грудиной), а В-лимфоциты - в костном мозге (костный мозг по-английски - bone marrow, отсюда В). Т-лимфоцитов, в свою очередь, несколько видов, но я упомяну только два основных - CD8+ T-лимфоциты и CD4+ T-лимфоциты. Они так называются потому, что на поверхности одних клеток есть молекула под названием CD4, а на поверхности других - CD8. Когда дендритные клетки приплывают в ту часть лимфоузла, где находятся Т-лимфоциты, они показывают им свою добычу. Молекула MHC I, демонстрирующая кусочек вируса, «вступает в реакцию» с молекулой СD8, а молекула MHC II, демонстрирующая кусочек бактерии, - с молекулой CD4. Поэтому CD8+ Т-лимфоциты борются с вирусами и другими внутриклеточными паразитами, а CD4+ - с бактериями.
Тут нужно сделать одно очень важное лирическое отступление. Все Т- и В-лимфоциты в организме человека обладают своим уникальным рецептором. Это происходит благодаря специальной генетической процедуре, описывать которую я здесь не буду, но смысл в том, что каждая клетка приобретенной иммунной системы уникальна, и она может среагировать только на определенный белок или, в крайнем случае, на очень похожий. Благодаря тому, что это за процедура, разных Т- и В-лимфоцитов бесконечное множество. Поэтому когда дендритная клетка приплывает в лимфоузел, она сначала находит тот Т-лимфоцит, который среагирует на то, что они ему принесла. Как только это происходит, Т-лимфоцит (неважно какой) активируется и начинает очень быстро делиться, плодя себе подобных. Весь этот процесс (поиск нужного Т-лимфоцита дендритной клеткой, активация Т-лимфоцита и его деление) занимает время (около трех дней, плюс-минус полслона), все это время клетки врожденного иммунитета вынуждены справляться своими силами.
После того, как все это произошло, Т-лимфоциты плывут выполнять свою работу. CD8+ Т-клетки плывут истреблять все клетки организма, зараженные вирусом. Они на это способны потому, что почти все клетки человеческого организма (кроме эритроцитов), показывают на поверхности молекулу MHC I, на которую реагирует молекула CD8. Если клетка сигнализирует, что в ней живет враг по средством MHC I, ее убивают, чтобы зараза не распространялась дальше.
CD4+ клетки (они же так называемые Т-хелперы) выполняют две основные функции. Во-первых, они лечат зараженные макрофаги, если те съели что-то неприятное. Во-вторых, они активируют В-лимфоциты, которые начинают синтезировать антитела, специфичные для данного конкретного врага. Антитела - это такие молекулы, которые крепятся к поверхности врага, что, во-первых, мешает врагу выполнять свою вражескую функцию, а во-вторых, указывают макрофагам на врага, то есть в разы ускоряют процесс его истребления.
Преимущество клеток приобретенного иммунитета в том, что если враг повержен и организм спасен, они могут запомнить врага, а потом плавать по организму и мониторить его появление. В этой ситуации попадание того же самого врага в тот же самый организм не потребует всех этих танцев с бубнами. В этой ситуации клетки приобретенного иммунитета (в основном В-лимфоциты, но не только, CD8+ и CD4+ Т-лимфоциты тоже, но в меньших количествах) очень быстро среагируют на появление врага, с которым они уже сталкивались, и сумеют его быстренько обезвредить, пока он не наделал бед.
На этой особенности клеток приобретенного иммунитета строится идея вакцинации. Вакцины бывают разные, но все они, по сути, состоят из части врага (или целого врага, просто обезвреженного) и часто адьюванта - субстанции, которая заставит клетки врожденного иммунитета зашевелиться и активировать Т-лимфоциты. Люди, которые говорят, что мы не понимаем, как работает прививка, не совсем правы. На уровне иммунного ответа, прививка работает так же, как и естественное заражение, только протекает бессимптомно, потому что враг заведомо обезврежен. Следует также понимать, что прививка потенциально действительно может привести к осложнениям в небольшом проценте случаев, особенно, если ребенок болеет, а вакцина хранилась в неидеальных условиях. Но важно не забывать, что те заболевания, для борьбы с которыми предназначены прививки, тоже часто приводят к осложнениям. Для здорового ребенка риск осложнений от вакцины значительно ниже риска осложнений от ряда заболеваний (включая корь, краснуху и свинку, которых обычно касается большая часть антипрививочного базара).
И еще одно отдельное, про прививки против гриппа. Особенность вирусов гриппа состоит в том, что они очень быстро мутируют. Кроме того, грипп - это вирус, у которого есть животный резервуар (это значит, что вирус может заражать не только людей, как, например, полиомиелит или оспа, но и разных животных, например, птиц и свиней). Это значит, что грипп имеет все возможности для того, чтобы сочетать в себе качества вируса, заражающего одно животное, и вируса, заражающего другое животное, что потенциально может давать ему определенные преимущества при заражении третьего животного, например, человека. Но даже не считая этого каждый год популяция сталкивается с новым гриппом, не тем, который был в прошлом году. Поэтому так сложно сделать вакцину, которая работала бы наверняка, и это большая проблема для научного сообщества. Каждый год делаются новые вакцины против гриппа, но для них необходимо некое предсказание того, каким будет вирус через несколько месяцев. Иногда это предсказание работает, иногда нет, поэтому прививка против гриппа не всегда помогает предотвратить его. Дальше каждый выбирает за себя. Я, будучи человеком сравнительно здоровым, а потому с меньшим риском пост-гриппозных осложнений, а также живущим между двумя странами, прививки против гриппа не делаю. Но тем, у кого риск осложнений достаточно высок (это касается почти всех, кто страдает от хронических заболеваний таких как астма или диабет), сделать прививку имеет смысл для того, чтобы уменьшить риск получения этих осложнений (разумеется, предварительно посоветовавшись с врачом). Это связано с тем. что, во-первых, они по ряду причин больше подвержены тому, чтобы заразиться гриппом, а во-вторых, у них больше шанс получить осложнения, потому что где тонко, там и рвется, как известно.
Я постараюсь ответить на вопросы по существу, если смогу, но очень прошу не развязывать бурных и кровавых антипрививочных дискуссий. Мое мнение состоит в том, что здоровых детей прививать необходимо, но делать это нужно разумно и вовремя, как и все остальное. Я также считаю, что инициатива Онищенко ужасна, как и все предыдещие его идеи. Но не потому, что не надо прививать детей, а потому, что во-первых, выбор - это хорошо, а принуждение - это плохо, а во-вторых, потому что в контексте современного российского здравоохранения это приведет к жутким последствиям для детей и родителей.
В связи с очередным гениальным предложением Онищенко опять начались обсуждения того, нужно ли делать прививки. К сожалению, большинство высказывающихся не очень понимают, о чем говорят. Что любопытно, это относится и к ярым антипрививочникам, и к тем, кто выступает за то, чтобы прививать всех независимо от пола, возраста и вероисповедания. Медицинское образование, особенно полученное еще в советское время, тоже, увы, спасает далеко не всех. Связано это отчасти с тем, что иммунология - наука совсем молодая, и в своем нынешнем виде существует всего лет 20. Мы действительно многого пока не знаем. Но того, что знаем, достаточно для того, чтобы сделать некоторые выводы. Поскольку я физически не успеваю оставлять комментарии всем, кто пытается разобраться, что такое «иммунитет» и как прививка на него влияет, я расскажу об этом здесь. Я сразу предупреждаю, что я неизбежно упрощаю, упускаю множество важных деталей и популяризирую. Я прекрасно отдаю себе в этом отчет, этот текст безусловно написан не для специалистов, и даже с википедией он не сравнится. Но тем не менее, мне кажется, что некоторым из моих френдов этот текст может быть интересен.
Организм человека (и не только человека, но в данном случае это не имеет значения) состоит из клеток. Разные клетки выполняют разные функции, и в связи с этим радикально отличаются друг от друга по множеству параметров. Иммунная система, предназначенная для того, чтобы защищать организм от того, что может ему навредить, тоже состоит из нескольких видов клеток. Эти клетки разительно отличаются друг от друга и очень здорово умеют взаимодействовать между собой. Традиционно их делят на две большие группы: часть иммунной системы принято называть врожденным иммунитетом, а часть приобретенным. Строго говоря, это не идеальная классификация, но для нас сейчас это не имеет значения. Дело не совсем в том, что некая часть иммунитета есть у человека с рождения, а вторая часть развивается позже. Ключевая разница между двумя группами клеток состоит в том, что некоторые из них обладают достаточно широким спектром действия, они не специфичны. У них есть рецепторы, позволяющие им среагировать на бактерии, на вирусы, на гибель тканей и на многое другое. Клетки приобретенного иммунитета, напротив, специфичны. Каждая из них может среагировать только на конкретного врага (например, только на один тип вируса), что, разумеется, дает ряд преимуществ в борьбе с этим врагом. Обе системы работают очень слаженно (чему у них, на самом деле, можно только поучиться).
Врожденный иммунитет - это первый фронт защиты организма. Когда в организм попадает враг, задача клеток врожденного иммунитета быстро его обнаружить и по возможности обезвредить. К этим клеткам относятся в первую очередь макрофаги и нейтрофилы (они далеко не единственные, есть еще мастоциты, эозинофилы и базофилы, но о них в другой раз). Нейтрофилы - самоубийцы. Когда они чувствуют появление врага (например, бактерий, появившихся на месте разбитой коленки или порезанного пальца), они очень быстро приплывают к месту чрезвычайного происшествия, и или едят врага, или плюются в этого врага ядом, который сами же и производят. От этого яда нейтрофилы гибнут вместе с врагом, и если макрофаги вовремя не производят уборку трупов, образуется гной. Макрофаги - хищники, они тоже очень быстро приплывают на место происшествия, их задача сожрать все, что плохо лежит. Они стараются съесть врага (но когда враг умный, они после этого тоже заболевают), съесть останки нейтрофилов и других погибших клеток. Кроме того, макрофаги сигнализируют клеткам приобретенного иммунитета о том, что произошло вторжение, но, строго говоря, это не главная их функция.
Рассказать клеткам приобретенного иммунитета о том, что не все ладно в Датском королевстве, - задача так называемых дендритных клеток. Они очень умные, очень. Когда они чувствуют врага и получают от макрофагов и нейтрофилов сигналы о вторжении, они приплывают на место вторжения, ловят врага и несут его во вторичные лимфоидные органы (например, в лимфатические узлы). Там в это время сидят клетки приобретенного иммунитета (на самом деле, некоторые из них тоже плавают по организму, но об этом чуть позже), которые только и ждут сигнала от дендритных клеток, чтобы начать работу. Когда дендритные клетки идентифицируют внутриклеточного паразита (как правило, вирус), они показывают на своей поверхности кусочек вирусного белка, используя молекулу MHC I. Когда они идентифицируют внеклеточного паразита (например, бактерию), они показывают ее кусочек на своей поверхности, используя молекулу MHC II.
Клетки приобретенного иммунитета делятся на две основные группы - на Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Они так называются потому, что Т-лимфоциты созревают в тимусе (это такой лимфоидный орган, расположены за грудиной), а В-лимфоциты - в костном мозге (костный мозг по-английски - bone marrow, отсюда В). Т-лимфоцитов, в свою очередь, несколько видов, но я упомяну только два основных - CD8+ T-лимфоциты и CD4+ T-лимфоциты. Они так называются потому, что на поверхности одних клеток есть молекула под названием CD4, а на поверхности других - CD8. Когда дендритные клетки приплывают в ту часть лимфоузла, где находятся Т-лимфоциты, они показывают им свою добычу. Молекула MHC I, демонстрирующая кусочек вируса, «вступает в реакцию» с молекулой СD8, а молекула MHC II, демонстрирующая кусочек бактерии, - с молекулой CD4. Поэтому CD8+ Т-лимфоциты борются с вирусами и другими внутриклеточными паразитами, а CD4+ - с бактериями.
Тут нужно сделать одно очень важное лирическое отступление. Все Т- и В-лимфоциты в организме человека обладают своим уникальным рецептором. Это происходит благодаря специальной генетической процедуре, описывать которую я здесь не буду, но смысл в том, что каждая клетка приобретенной иммунной системы уникальна, и она может среагировать только на определенный белок или, в крайнем случае, на очень похожий. Благодаря тому, что это за процедура, разных Т- и В-лимфоцитов бесконечное множество. Поэтому когда дендритная клетка приплывает в лимфоузел, она сначала находит тот Т-лимфоцит, который среагирует на то, что они ему принесла. Как только это происходит, Т-лимфоцит (неважно какой) активируется и начинает очень быстро делиться, плодя себе подобных. Весь этот процесс (поиск нужного Т-лимфоцита дендритной клеткой, активация Т-лимфоцита и его деление) занимает время (около трех дней, плюс-минус полслона), все это время клетки врожденного иммунитета вынуждены справляться своими силами.
После того, как все это произошло, Т-лимфоциты плывут выполнять свою работу. CD8+ Т-клетки плывут истреблять все клетки организма, зараженные вирусом. Они на это способны потому, что почти все клетки человеческого организма (кроме эритроцитов), показывают на поверхности молекулу MHC I, на которую реагирует молекула CD8. Если клетка сигнализирует, что в ней живет враг по средством MHC I, ее убивают, чтобы зараза не распространялась дальше.
CD4+ клетки (они же так называемые Т-хелперы) выполняют две основные функции. Во-первых, они лечат зараженные макрофаги, если те съели что-то неприятное. Во-вторых, они активируют В-лимфоциты, которые начинают синтезировать антитела, специфичные для данного конкретного врага. Антитела - это такие молекулы, которые крепятся к поверхности врага, что, во-первых, мешает врагу выполнять свою вражескую функцию, а во-вторых, указывают макрофагам на врага, то есть в разы ускоряют процесс его истребления.
Преимущество клеток приобретенного иммунитета в том, что если враг повержен и организм спасен, они могут запомнить врага, а потом плавать по организму и мониторить его появление. В этой ситуации попадание того же самого врага в тот же самый организм не потребует всех этих танцев с бубнами. В этой ситуации клетки приобретенного иммунитета (в основном В-лимфоциты, но не только, CD8+ и CD4+ Т-лимфоциты тоже, но в меньших количествах) очень быстро среагируют на появление врага, с которым они уже сталкивались, и сумеют его быстренько обезвредить, пока он не наделал бед.
На этой особенности клеток приобретенного иммунитета строится идея вакцинации. Вакцины бывают разные, но все они, по сути, состоят из части врага (или целого врага, просто обезвреженного) и часто адьюванта - субстанции, которая заставит клетки врожденного иммунитета зашевелиться и активировать Т-лимфоциты. Люди, которые говорят, что мы не понимаем, как работает прививка, не совсем правы. На уровне иммунного ответа, прививка работает так же, как и естественное заражение, только протекает бессимптомно, потому что враг заведомо обезврежен. Следует также понимать, что прививка потенциально действительно может привести к осложнениям в небольшом проценте случаев, особенно, если ребенок болеет, а вакцина хранилась в неидеальных условиях. Но важно не забывать, что те заболевания, для борьбы с которыми предназначены прививки, тоже часто приводят к осложнениям. Для здорового ребенка риск осложнений от вакцины значительно ниже риска осложнений от ряда заболеваний (включая корь, краснуху и свинку, которых обычно касается большая часть антипрививочного базара).
И еще одно отдельное, про прививки против гриппа. Особенность вирусов гриппа состоит в том, что они очень быстро мутируют. Кроме того, грипп - это вирус, у которого есть животный резервуар (это значит, что вирус может заражать не только людей, как, например, полиомиелит или оспа, но и разных животных, например, птиц и свиней). Это значит, что грипп имеет все возможности для того, чтобы сочетать в себе качества вируса, заражающего одно животное, и вируса, заражающего другое животное, что потенциально может давать ему определенные преимущества при заражении третьего животного, например, человека. Но даже не считая этого каждый год популяция сталкивается с новым гриппом, не тем, который был в прошлом году. Поэтому так сложно сделать вакцину, которая работала бы наверняка, и это большая проблема для научного сообщества. Каждый год делаются новые вакцины против гриппа, но для них необходимо некое предсказание того, каким будет вирус через несколько месяцев. Иногда это предсказание работает, иногда нет, поэтому прививка против гриппа не всегда помогает предотвратить его. Дальше каждый выбирает за себя. Я, будучи человеком сравнительно здоровым, а потому с меньшим риском пост-гриппозных осложнений, а также живущим между двумя странами, прививки против гриппа не делаю. Но тем, у кого риск осложнений достаточно высок (это касается почти всех, кто страдает от хронических заболеваний таких как астма или диабет), сделать прививку имеет смысл для того, чтобы уменьшить риск получения этих осложнений (разумеется, предварительно посоветовавшись с врачом). Это связано с тем. что, во-первых, они по ряду причин больше подвержены тому, чтобы заразиться гриппом, а во-вторых, у них больше шанс получить осложнения, потому что где тонко, там и рвется, как известно.
Я постараюсь ответить на вопросы по существу, если смогу, но очень прошу не развязывать бурных и кровавых антипрививочных дискуссий. Мое мнение состоит в том, что здоровых детей прививать необходимо, но делать это нужно разумно и вовремя, как и все остальное. Я также считаю, что инициатива Онищенко ужасна, как и все предыдещие его идеи. Но не потому, что не надо прививать детей, а потому, что во-первых, выбор - это хорошо, а принуждение - это плохо, а во-вторых, потому что в контексте современного российского здравоохранения это приведет к жутким последствиям для детей и родителей.