Про диабет от диабетолога. Продолжение
Слушаем дальше эндокринолога-диабетолога Ezh-v-tumane.
Немного поговорим о диагностике. Сразу оговорюсь - диагноз СД ставится ТОЛЬКО по лабораторным показателям и ТОЛЬКО при наличии 2 результатов в диабетическом диапазоне. «Сахар по глюкометру 8» - это ни о чем. Для постановки диагноза используются показатели глюкозы плазмы (из вены!) натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы (так называемый пероральный глюкозотолерантный тест, ОГТТ, который проводится при подозрении на диабет) и гликированный гемоглобин.
Итак, показателями диабетического уровня является глюкоза плазмы натощак 7 ммоль/л и выше, глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки 11,1 ммоль/л или более, гликированный гемоглобин 6,5% и более. Ну или как вариант - выраженная клиническая симптоматика - жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, немотивированное снижение массы тела в сочетании с определением гликемии более 10 ммоль/л в любое время.
Глюкоза плазмы натощак сдается строго натощак, после 8-часового голодания, зубы чистить можно, пить воду можно. Гликированный гемоглобин - интегральный показатель состояния углеводного обмена, отражает показатели гликемии за 3 месяца - можно сдавать вне зависимости от еды и времени суток.
Хотелось бы остановится на правильном проведении ОГТТ, что важно, поскольку неправильное его выполнение может привести как к ложноположительным так и ложноотрицательным результатам, что затрудняет диагностику и соответственно назначение лечения. Итак ОГТТ проводится на фоне ОБЫЧНОГО питания в течение не менее 3 дней, можно и нужно съесть пироженку накануне (строгое ограничение углеводов может дать ложноотрицательный результат, а значит диагноз не будет поставлен вовремя). Натощак пациент приходит в клинику, ему берется кровь из вены на глюкозу, дают выпить очень сладкую жидкость - воду, в которой растворено 75 г глюкозы, невкусно, но именно так, после этого пациент с книжкой 2 часа спокойно сидит на скамеечке, и через 2 часа повторно берется кровь из вены. За этот период нельзя гулять, есть, курить, можно пить воду.
Итак при выявлении 2 показателей в диабетическом диапазоне диагноз СД очевиден. Если выявлен 1 результат - необходимо через некоторое время повторить один из анализов. Норма - гликемия натощак до 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки - до 7,8 ммоль/л - все промежуточные результаты - это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или предиабет.
Следующий вопрос - как можно заподозрить наличие у пациента СД? Самыми частыми симптомами является выраженная жажда (человек может выпивать 5 и больше л воды за сутки), сухость во рту, учащенное мочеиспускание, немотивированное снижение массы тела - правда эти симптомы наиболее ярко выражены при дебюте СД 1 типа, СД 2 типа может длительно протекать абсолютно бессимптомно для пациента, и выявляться уже на достаточно поздней стадии, например при случайном обследовании или при развитии острого состояния. Кроме того, насторожить могут такие симптомы, как кожный зуд, наличие гнойничковых высыпаний, рецидивирующие фурункулы, молочница, снижение зрения. Вероятность развития СД выше при наличии отягощенной наследственности, ожирении, при ранее диагностированном диабете беременных, при наличии синдрома поликистоз яичников.
Итак, пациент обследован, и возможны варианты:
- нарушения углеводного обмена не выявлены, все нормально, тогда рекомендации по рациональному питанию и физической активности
- нарушения углеводного обмена не выявлены, но имеются отягощенная наследственность, или диабет беременных в анамнезе - рекомендуем контроль 1 раз в 6-12 месяцев в дополнение к питанию и физической нагрузке, при ожирении - постепенное снижение массы тела
- выявлен предиабет - рациональное питание с максимальным ограничением быстрых углеводов, физическая активность (не менее 150 минут в неделю аэробных нагрузок (ходьба, плавание, велосипед и подобное), снижение массы тела и возможен прием метформина в качестве профилактики
- выявлен СД - все вышеперечисленное, плюс назначение медикаментозной терапии с учетом степени нарушения углеводного обмена, сопутствующей патологии, возраста.
Бурное начало с выраженной жаждой, снижением массы тела, появлением кетонов в моче на фоне отсутствия значимого избытка массы тела характерно для СД 1 типа, в данном случае назначается инсулин и БОЛЬШЕ НИЧЕГО, никаких таблеток. Для подтверждения диагноза определяют уровень С-пептида (фрагмента, образующегося при синтезе собственного инсулина в поджелудочной железе пациента) - при его снижении ниже нормы СД 1 очевиден, и аутоантитела к GAD, IA2, ZnT8 и др. - положительный результат также говорит о СД 1 типа, как аутоиммунном заболевании.
СД 2 типа может также манифестировать достаточно ярко, а может выявляться случайно. В пользу него говорит наличие избытка массы тела, сохранный уровень, а чаще повышенный С-пептида, отсутствие аутоантител.
Возможны и другие варианты - например LADA-диабет - так называемый латентный аутоиммунный диабет взрослых - чаще заболевают люди в возрасте 30-40-50 лет, без особого избытка массы тела, сначала им часто ставят диагноз СД2 типа, назначают таблетки, но особого эффекта не получают, и достаточно быстро - через 6-12 мес, иногда немного больше, переводят на инсулин. При дообследовании в пользу LADA диабета будет говорить низкий уровень С-пептида и аутоантитела, а поскольку это по сути СД 1 типа то и лечение - только инсулин.
Результатом всех усилий пациента и врача должно быть достижение целевых значений гликемии, то есть тех значений глюкозы крови, стойкое поддержание которых позволит минимизировать риск развития осложнений. Очевидно, для разных категорий пациентов целевые значения будут немного отличаться. Так, если пациент молод, в остальном относительно здоров, не имеет каки-либо серьезных состояний в анамнезе, то целевыми значениями будут до 6,5 ммоль/л натощак, перед едой, на ночь и ночью, через 2 часа после еды допустимо повышение гликемии до 8,0 ммоль/л, и гликированный гемоглобин до 6,5%, при отсутствии частых гипогликемий (снижения сахара крови ниже 3,9 ммоль/л). Если пациент пожилой, перенес в жизни какие-либо сердечно сосудистые события, или длительно болеет СД и имеет тяжелые осложнения, то целевая гликемия натощак будет до 8 ммоль/л, через 2 часа после еды до 11 ммоль/л, гликированный гемоглобин до 8%, опять-таки при отсутствии частых гипогликемий.