Перитонит
Мужчина, 60+, после радикального лечения опухоли толстой кишки (лечили в специализированном стационаре). Убрали опухоль, мочевой пузырь, в который она проросла, кишечник сшили, а мочеточники вывели на брюшную стенку (кутанеостомы).
Но шов на кишке развалился. К нам его привезли с каловым перитонитом не первой свежести. Каловый перитонит - это когда содержимое кишечника выливается в брюшную полость, обжигая и раздражая нежную брюшину.
Хирурги раскрыли, повздыхали, вывели кишку на брюшную стенку (колостома), всё отмыли, завели дренажи и вернули к нам.
Самое отвратительное в перитоните, это то, что пока брюшина воспалена, кишки работать отказываются категорически. А неработающая кишка - страшная штука. Дело даже не в том, что поступающая в желудок пища так в желудке и остаётся или выбрасывается назад в виде рвоты. Бог бы с этим! Даже абсолютно пустой неработающий кишечник способен доставить массу неприятностей. В просвет неподвижной кишки тут же начинает секретироваться большое количество жидкости, так уж устроены клетки кишечной стенки. Кишка наполняется жидкостью и газами, раздувается, стенка её растягивается, а живущие в просвете бактерии весело ныряют в кровеносные сосуды, игнорируя все барьеры деморализованной иммунной системы. Так-то вся внутренняя поверхность кишечника нафарширована «пограничными заставами» - лимфоидными бляшками. Но растяжение стенки нарушает кровообращение везде, в том числе и в бляшках. Этот процесс - проникновения бактерий из кишки в кровоток - называется транслокация.
Длина кишечника у нас что-то около 8 метров, жидкости туда помещается несколько литров, угадайте, откуда организм её берёт? Учитывая, что любая попытка выпить воды заканчивается рвотой? Правильно, из окружающих тканей. Превращая их в подобие кураги.
Итак, парез кишечника - так по-умному называется нежелание кишечника шевелиться - способен и без каких-либо сопутствующих обстоятельств обеспечить тяжелые проблемы всему организму:
- открыв границы для пары килограмм обитающих в нём бактерий. Эти бактерии отправляются с кровотоком вовсе не в туристичискую поездку, а на самое что ни наесть ПМЖ, вызывая воспаление везде, где решат задержаться.
- вытянув из тканей несколько литров воды с электролитами (калий, натрий, хлор)
- вызывая рвоту, способную заливать дыхательные пути (аспирация) с развитием тяжелой пневмонии.
В общем, когда речь идёт о проблемах в животе, наша первая и основная задача - заставить кишечник работать. Пока не появится перистальтика, не начнут отходить газы, не появится стул, все наши усилия направлены именно туда. Абдоминального пациента процесс отхождения газов делает счастливым, абдоминального хирурга, кстати, тоже.
Наш пациент получал положенные антибиотики, обезболивание, растворы и питание в вену, препараты, стимулирующие кишечник, но перитонит не стихал, а фонендоскоп, прижатый к животу, передавал только гробовую тишину. Хирурги ежедневно возили болезного в операционную, промывали брюшную полость, убирали гной и залежи фибрина. Мы держали его подключенным к ИВЛ, чтобы не интубировать каждый день заново. Выглядел пациент, откровенно говоря, не очень: истощённый, обострённый, практически без белка, с лихорадкой и во всей красе воспаления. Но кроме кишечника все остальные органы более-менее справлялись, что внушало надежду.
На четвёртый день по дренажу из брюшной полости потекло содержимое кишки. В операционной хирург обнаружил свеженькую язву в тонкой кишке, прорвавшуюся наружу. Быстро всё промыл, зашил дырку и вернул к нам со словами: вроде, воспаление стихает.
Момент действительно оказался переломным: лихорадка ушла, как по волшебству, маркёры воспаления поползли вниз, а в кишках появилось ленивое бульканье. Мешок колостомы наполнился кишечными газами. Из полулитра растворов, введённых в зонд, назад вернулась только половина.
Мы громко выдохнули и отключили седацию.
Сегодня утром я обнаружила пациента уже дышащим самостоятельно - он дремал после укола обезболивающего и только помотал головой на моё «что-нибудь беспокоит?»
А ближе к обеду прибежал радостный хирург:
- Он полностью пришел в себя! Уже обвинил меня в похищении и членовредительстве! Завтра заберу в отделение!
Движение, кстати, тоже стимулирует перистальтику. Так что чем скорее он станет на ноги и начнёт выносить мозг окружающим, тем лучше.