Про головную боль. Окончание
Добрый день, дорогие подписчики Совенка! Попробуем в третий заход завершить краткий обзор обширной темы - цефалгологии. Немного дополнительной информации о мигрени, что не поместилось в прошлый пост и ответы на некоторые из ваших вопросов, о том, чего не коснулась в прошлых текстах.
Про мигрень. В прошлый раз я не написала про один очень интересный способ профилактического лечения мигрени - ботулинотерапия. Да, именно то, что вы подумали - мы колем Ботокс (или точнее ботулинический токсин типа А) в голову! Этот метод был, как и многие другие, открыт эмпирически. Женщины, страдающие частыми приступами мигрени, отмечали, что после проведения косметологических процедур в области лба с использованием Ботокса у них происходило облегчение головных болей - приступы становились реже или легче. Стоит напомнить, что ботулинический токсин не имеет отношения к «омоложению», он лишь блокирует соединение «нерв-мышца» в любом месте, куда бы его не ввели. По сути, это яд, вызывающий паралич мышц. В лекарственной форме этот токсин обезврежен и действует строго локально и временно. Косметический эффект достигается ослаблением излишней активности мимических мышц, после чего морщины становятся менее выраженными. Эффект длится около 3-4 месяцев, за это время на конце «выключенного» нервного окончания отрастают новые отростки («спраутинг») и нервный импульс к мышце вновь начинает пробиваться, мышечная слабость проходит, морщины на лице вновь становятся активными.
С мигренью интереснее. Обезболивающий эффект связан не с расслаблением мышц скальпа и шеи, как думали сначала, а с проникновением молекул ботулинического токсина через чувствительные окончания в сторону нервного узла и даже в ствол мозга, где эти молекулы препятствуют выделению медиаторов боли и воспаления. Таким образом, снимается гиперчувствительность системы тройничного нерва, которая и является одним из звеньев патологического процесса при мигрени. В ходе научных исследований установлено, что ботулинотерапия тем лучше помогает, чем изначально больше приступов у пациента на входе в терапию. В настоящий момент эта терапия вошла во все стандарты лечения хронической мигрени - это тяжелая форма мигрени, когда количество дней с головной болью превышает 15 в месяц (то есть каждый второй день и чаще). Обкалывание проводится по специальному протоколу в область точек выхода тройничного нерва на кожу или в толщу мышц. Повторять процедуру нужно каждые 3 месяца, минимум год.
Хорошо эта методика помогает и при лекарственно-индуцированной головной боли. Это тяжелое осложнение хронической головной боли, при котором пациент начинает избыточно и бесконтрольно принимать обезболивающие препараты, что приводит к серьезным сдвигам в антиболевой системе мозга, после чего головная боль начинает вызываться самим обезболивающим препаратом. Такие пациенты нуждаются в специальном лечении у цефалголога, им часто требуется помощь психотерапевта, поддержка семьи для прохождение тяжелого периода отмены обезболивающих препаратов, когда на первом этапе возникает усиление боли и лишь потом снижение ее частоты. Таким пациентам ботулинотерапия может помочь выйти из замкнутого круга «таблетка-боль-таблетка». Но еще раз повторю, что пациентам абузусной или лекарственно-индуцированной головной болью необходимо обращаться к опытным специалистам, имеющим опыт лечения таких ситуаций.
Последний штрих к профилактическому лечению мигрени - это использование различных интервенций, то есть проведение лекарственных блокад или установка специальных имплантируемых противоболевых устройств. В ряде случаев эти методы находят свое место в лечении мигрени. Было отмечено, что мигренозные приступы часто сочетаются с болью в верхне-шейной области, иногда приступ головной боли начинается с боли в шее. Оказалось, что чувствительные волокна верхних шейных корешков, выходящие в толщу мышц и на кожу верхней шейной области и затылка в составе затылочных нервов, в мозге тесно связаны с ядрами тройничного нерва. Таким образом был найден еще один входной «порт» для возможного изменения патологической гиперчувствительности этих ядер. Так появился метод лечения тяжелых приступов мигрени с помощью введения анестетика в область выхода затылочных нервов. В тяжелых случаях проводится радиочастотная абляция (обработка) - РЧА этих нервов. С этой же целью могут использоваться имплантируемые программируемые электростимуляторы затылочных нервов, которые с помощью тока различной амплитуды и частоты оказывают воздействие на гиперчувствительность структур тройничного нерва при тяжелой мигрени. Для бытового использования были сконструированы накожные электростимуляторы различных нервных структур. На принципе чрезкожной электростимуляцией верхней веточки тройничного нерва работает аппарат «Цефали», до последнего времени доступный в нашей стране. Его активно рекомендуют беременным и кормящим женщинам для профилактики и купирования приступов мигрени, когда многие лекарства противопоказаны. Существуют приборы для электростимуляции блуждающего нерва в области шеи. Не стоит путать эти приборы с электромиостимуляторами для фитнеса и различными магнитными устройствами для «лечения всех болезней». Медицинский прибор должен иметь, как и таблетка, свое точное назначение, доказанную область эффективности и протокол его применения.
Теперь ответы на ваши вопросы. Сразу скажу, что в рамках общего поста ответить на все конкретные случаи вряд ли получится. Если Вы не увидите ниже ответа на свой вопрос, значит в Вашем случае необходима консультация. Еще раз напомню, что ковид нам «подарил» новую возможность общения - это проведение дистанционных консультаций. Практически все крупные клиники боли эту услугу предоставляют. По действующему законодательству такие консультации носят образовательный статус, их часто называют «второе мнение» или «совет врача». Дистанционно при первичной консультации ставить диагноз и назначать конкретные дозы препаратов мы не имеем права (исключение в тех случаях, когда на обоих концах связи есть врач). Но направить ваши стопы в правильном направлении в области лечения хронических болевых синдромов мы в большинстве случаев можем. Так же напомню, что в поисках врача, использующего современные знания в области лечения головной боли, вам могут помочь такие кодовые слова, как «цефалголог», «моноклональные антитела к CGRP», «ботулинотерапия мигрени». На сайтах «migrainehelp.ru» и «впереди-мигрени.рф» можно найти список клиник, которые используют современные подходы в лечении головной боли.
Много вопросов было про головную боль от ветра, смены погоды, климата, города проживания, недосыпа, избыточного сна, приема определенных пищевых продуктов, определенного вида алкоголя. Все это возможные (строго не всегда доказанные) ваши личные провокаторы головной боли. Важно не это! Принципиальным является разобраться КАКАЯ головная боль появляется в ответ на эти провокаторы. Если она приступообразная (от часов до 2-3 дней), средней или высокой интенсивности, пульсирующая, односторонняя (может быть и двусторонняя), усиливается при обычной бытовой физической нагрузке, при этой боли раздражает яркий свет, громкие звуки, обостряется восприятие запахов, отсутствует аппетит, есть тошнота или рвота, помогает сон или прием НПВС или триптанов, у вашей мамы\бабушки были похожие приступы - то с большой вероятностью речь идет о мигрени. Дальше ведем дневник головной боли (календарь, где отмечаем дни с головной болью, интенсивность боли в баллах, длительность приступа и количество принятых обезболивающих препаратов) и через 3 месяца с календарем идем к цефалгологу за постановкой диагноза и рекомендациями по лечению. Это важно, потому что для мигрени разработана специфическая терапия и это - НЕ Пенталгин с Цитрамоном!
Есть вопросы о связи головной боли с тревогой, депрессией. Да, эта связь однозначно есть. Физиологические механизмы изменения биохимии мозга у данных состояний частично пересекаются. Мы это называем словом «коморбидность». Не вагон с паровозом, но за ручки часто держатся. Поэтому диагностика и лечение любой хронической боли всегда идет рука об руку с диагностикой и лечением тревожно-депрессивных расстройств. В легких случаях эту диагностику и лечение проводит врач-невролог, в остальных ситуациях - наш лучший друг психиатр. Психотерапевт, владеющий методикой когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), наш второй лучший друг. Надеюсь, и ваш тоже. Не забываем, что многие «странные» ощущения в теле и голове, да и сама боль, которая не укладывается в характерные диагнозы, могут являться симптомами тревожно-депрессивных расстройств. И даже если этих расстройств нет, антидепрессанты все равно могут назначить, так как у некоторых их них есть доказанные противоболевые свойства.
Когда нужно проводить дополнительные исследования (КТ, МРТ) головного мозга? Если головная боль носит черты, которые могут указывать на ее вторичный характер, то есть связь с какой-то другой болезнью или патологическим процессом в организме. Еще раз напомню основные «красные флаги»:
- впервые возникшая головная боль после 50 лет,
- новая «незнакомая» головная боль,
- резкая «громоподобная» головная боль,
- сопровождение боли различными другими симптомами (нарушение чувствительности, слабость в конечностях),
- возникновение головной боли на фоне лихорадки, кожных высыпаний,
- онкологический анамнез,
- головная боль на фоне физической нагрузки,
- связь с переменой положения тела.
Все эти симптомы нужно рассказать врачу, и он направит на определенный вид обследования, для исключения определенного состояния. Предостерегаю вас от самостоятельного похода в кабинет МРТ с целью «посмотрите, что у меня в голове болит». Найденные «мелкие субкортикальные очаги», «микроаденомы гипофиза», «пустое турецкое седло», «врожденные микроаномалии развития» точно не прибавят вам оптимизма и потребуют кругового обхода ряда специалистов, чтобы убедиться в их непричастности к головной боли и безопасности для жизни и здоровья.
Про тошноту и рвоту при приступах мигрени. Многие пациенты, которые не знают о существовании у себя мигрени, принимают эту тошноту при головной боли за отравление, повышение внутричерепного давления или артериального давления, и пытаются лечить данные состояния, как основную причину. Если вы определили у врача, что вся эта картина описывается диагнозом «Мигрень», то относится к этим симптомам стоит, как к другим симптомам мигрени - их нужно купировать, то есть симптоматически лечить препаратами подавляющими тошноту. Никакого физиологического смысла, как при пищевом отравлении, эта тошнота и рвота не несут, а облегчение головной боли после рвоты происходит далеко не у всех. Данные симптомы связаны с распространением патологической активности мозга при мигренозном приступе на вегетативные центры, регулирующие моторику желудка, в результате чего эта моторика замедляется, возникает временный гастростаз (задержка эвакуации пищи из желудка и нарушение всасывания пищевых веществ и лекарств из верхних отделов пищеварительной системы). Поэтому так важно принять обезболивающие препараты как можно раньше, принимать их в легкорастворимой или жидкой форме, а лучше вообще интраназально (в РФ таких форм, к сожалению, пока нет) или подкожно (аналогично).
Про частоту приема обезболивающих препаратов для купирования приступов головной боли. «Красная черта» проходит для обычных однокомпонентных НПВС и парацетамола - 15 дней в месяц, для комбинированных анальгетиков и триптанов - 10 дней в месяц. Но надо понимать, что за этой чертой уже злоупотребление и лекарственно-индуцированная головная боль, что означает, что Вы уже давно опоздали с началом профилактического лечения. Насторожить должно уже применение любых препаратов от головной боли чаще 2 раз в неделю. Если средняя пачка условного Нурофена уходит за месяц, то ищите цефалголога, ваша головная боль вышла из-под контроля.
Про лечение головной боли с помощью физической нагрузки. Тема неоднозначная. Умеренные регулярные физические упражнения, снижение избыточного веса доказали свою эффективность в немедикаментозной профилактике мигрени. Но сначала надо четко уяснить, что головная боль не провоцируется физической нагрузкой. Если это так, сначала исключить вторичные причины головной боли (сосудистые аномалии, аневризмы, объемные образования и всякие другие неприятные редкие патологии).
Периодическая головная боль у детей и подростков - всегда повод обращения к неврологу, особенно если она сопровождается заметным нарушением самочувствия и поведения ребенка. Начало мигрени в детском возрасте не редкость. Существуют исключительно детские мигренеподобные синдромы, которые потом часто трансформируются в классическую мигрень во взрослом возрасте - циклические рвоты, периодические резкие парксизмальные головокружения, периодическая установка головы к одному плечу. Даже детские колики «подозревают» в плане мигрени. Ежедневная головная головная боль у ребенка, даже слабая, требует кроме невролога, обязательного похода к детскому психиатру.
Про лечение мигрени во время беременности. Тема непростая, лучше обращаться к цефалгологу. Как всегда при беременности, лучше начинать лечение не «во время», а «до», так как во время самого процесса очень многие препараты запрещены или не исследованы. Разрешен парацетамол с соблюдением режима приема, только во втором триместре разрешены однокомпонентные НПВС, на всем протяжении можно использовать расслабляющие техники, психотерапию и накожный электростимулятор тройничного нерва «Цефали». За всем остальным - к цефалгологу. Хорошая новость - у большой части женщин мигрень облегчается или проходит со второго триместра, плохая новость - не у всех, а есть и случаи ухудшения течения мигрени во время или после беременности.
Про побочные эффекты от препаратов. Они есть у всех препаратов, проявляются индивидуально. Что-то можно потерпеть, ради лечебного эффекта, что-то терпеть не стоит. Триптаны можно пробовать все доступные, при отсутствии противопоказаний, и находить «свой». Профилактическое лечение назначает только цефалголог, исходя из множества привходящих данных о вашем здоровье. Эффективность каждой новой терапии оцениваем через 3 месяца, побочные эффекты в течение первого месяца приема. Хорошо, если есть возможность обратной связи с врачом. Исцелению с помощью различных нетрадиционных методов, если они не наносят вред здоровью, радуемся. Но предупреждаем о том, что, возможно, это ваш какой-то индивидуальный путь, и не стоит распространять его на тех, кто еще не попробовал доказанные методы лечения.
Сложные случаи с возникновением длительной ауры со зрительными, сенсорными, двигательными и речевыми нарушениями, идущими в связи с головной боли, нужно обязательно рассматривать на очном приеме. Возможно, понадобятся дополнительные методы обследования, внимательный неврологический осмотр. Кроме мигрени, есть и другие редкие тяжелые формы первичных головных болей - тригеминальные вегетативные цефалгии, которые диагностирует и лечит только цефалголог.
Вот, кажется, все по нашей программе. Спасибо за предоставленную возможность поговорить на любимые темы. Рада буду видеть на очном и дистанционном приеме, если кто-то понял для себя актуальность посещения цефалголога. Подписывайтесь на телеграмм-канал нашей клиники («Институт лечения боли», г. Москва), заходите на сайт и соцсети, там регулярно публикуется интересная информация о хронической боли и методах ее лечения. Сайт: https://paininstitute.ru/. Телеграмм: https://t.me/paininstitute_channel
Upd. Напоминаю, что вопрос Наталье Михайловне можно задать здесь https://t.me/sovenok1011 и здесь https://t.me/sovenok_101_sanprosvet