Про стресс

[sovenok101]

Сегодня рассказывала школьникам про физиологию стресса. Кратенько расскажу здесь.

В общем, стресс -  реакция, позволяющая организму адаптироваться к новым условиям. Если всё пройдёт успешно. Это как с воспалением: победим микроб-вирус и иммунная система обогатится новыми знаниями о чужих в виде антител. Вопрос цены, цена имеет огромное значение.

Со стрессом такая же история. Стрессорный фактор исчез, организм пережил стресс и восстановился - отлично. Стрессорный фактор никуда не уходит, организм пострессовал и приспособился к новым условиям - отлично, да здравствует адаптация. Стрессорный фактор на месте, организм приспособиться не может  - разрушение.

Как это всё реализуется в патофизиологии?

Глобально в формировании реакции стресса играют четыре системы:

1. вегетативная нервная система
2. нейроэндокринная (нейрогормоны)
3. эндокринная (гормоны)
4. иммунная система

Вегетативная нервная система

Сначала поговорим о вегетативной нервной системе. Это система, управляющая внутренними органами минуя высшие отделы мозга и уж тем более минуя сознание. Кора, естественно, может повлиять на них, но только косвенно. Не верите? Попробуйте силой мысли ускорить или замедлить частоту сердечных сокращений. А вот частоту дыхания мы регулировать можем - в какой-то мере, пока дыхательный центр с решениями коры согласен. Решающее слово тут всегда за ним.



Младший сын как-то сильно возмущался, что не существует отдельной зоны, позволяющей осознавать и регулировать деятельность вегетативной нервной системы. Но я голосую за статус кво: не хватало ещё замусоривать сознание наблюдением за сердцебиением и перистальтикой.

Глобально, в организме существует баланс между двумя отделами вегетативной нервной системы: симпатической и парасимпатической.



Если внимательно рассмотреть картинку, можно заметить, что симпатическая нервная система - про активную жизнь во внешнем мире: стимулирует дыхание и кровообращение и тормозит пищеварение. Плюс подстраивает зрение к взгляду вдаль. А парасимпатическая - наоборот. Она про покой, пищеварение и сон. И взгляд на ближние предметы. Это если сильно упрощать, но без упрощений не получится.

При стрессе возбуждается симпатическая нервная система: усиленное дыхание и кровообращение обеспечивает приток крови к мышцам (и отток от желудочно-кишечного тракта), чтобы мышцы могли кинуться в бой или удрать. Первая реакция на стресс обусловлена именно этой системой. То, что регистрирует полиграф - её реакции.

Нейроэндокринная система

Та же симпатическая нервная система стимулирует выброс адреналина мозговым слоем надпочечников. Адреналин - не просто гормон. По сути, мозговой слой надпочечников - это сильно разросшийся нервный ганглий, секретирующий вещество, очень сильно напоминающее медиатор в дистальных синапсах симпатической нервной системы - норадреналин.

Адреналин работает так же, но с некоторыми отличиями: его действие дольше и он влияет на обмен веществ - стимулирует высвобождение глюкозы и жирных кислот из их депо и деятельность ЦНС. Мозг начинает быстро соображать, что позитивно.

Эндокринная система

Эндокринная система тут представлена гипоталамусом, гипофизом, корковым слоем надпочечников и щитовидной железой.  Эта вертикаль с отрицательной обратной связью, в результате деятельности которой надпочечники выделяют в кровь большое количество кортизола, а щитовидка - тироксина и трийодтиронина. Это, конечно, далеко не всё: там играют свою роль, например, соматотропнин, а параллельно - бета-эндорфины, пытающиеся как-то ограничить повреждающее действие стресса.

Но глобально действие кортизола и гормонов щитовидной железы направлено на мобилизацию. Это:

- усиленный синтез глюкозы как самого быстрого источника энергии

- подавление синтеза белка: аминокислоты разбирают дня синтеза глюкозы, снижается количество гормонов-анаболиков (инсулин и половые гормоны)

- распад жиров, вывод в кровоток свободных жирных кислот

- стойкое повышение артериального давления не только за счёт влияния адреналина и норадреналина (а кортизол усиливает их действие) и гормонов щитовидки, но и за счёт повышения объёма крови (задержка натрия и воды)

- подавление иммунной системы и реакций воспаления. Кортизол вызывает уменьшение тимуса, лимфоузлов и селезёнки плюс угнетение продукции клеток иммунной системы в костном мозге и напрямую подавляет процесс воспаления.

- усиление продукции эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов за счёт того же влияния на костный мозг.

Иммунная система

Выше почти всё уже было сказано. Иммунная система угнетается на всех уровнях: от подавления воспаления до снижения синтеза иммунокомпетентных клеток и банального уменьшения в размерах тимуса, лимфоузлов и селезенки.

Зачем это нужно? Чтобы не отвлекаться от всеобщей мобилизации. Изначально предполагается, что стресс это ненадолго, так что с повреждениями разберёмся потом.

Как важный эффект подавления воспаления так сказать на местах: снижается выработка медиаторов, стимулирующих болевые рецепторы в поврежденных тканях. Человек в сильном стрессе намного слабее чувствует боль, способность бежать со сломанным бедром - не метафора. Одним из самых больших впечатлений из этой области для меня был пациент с 80% ожогами всего тела (что-то красил и закурил), который пришел к нам в приёмное отделение сам, своими ногами, и даже особо ни на что не жаловался.

Это про основные механизмы. А теперь давайте посмотрим на стресс как на нечто, развернутое во времени. Тут не обойтись без отцов-основателей, а именно Г.Селье. Вот так он описывает стадии стресса.



https://etonervy.ru/vidy-stressa-i-stadii-razvitia-po-sele-osobennosti-kazdoj-fazy-simptomy-i-lecenie/

По стадиям.

1. Фаза тревоги. Делится на стадию шока и противошока, длится до 48 часов. Сразу скажу, что на сроки тут стоит смотреть очень философски. Именно на стадии противошока происходит мобилизация всех систем. А стадию шока нужно просто пережить, если получится.
2. Во время фазы адаптации постепенно снижается разгул симпатики и адреналина, бал вовсю правит кортизол. У организма повышается устойчивость ко всему, не только к тому фактору, который вызвал стресс. Какой ценой - см.выше. Как только цена становится непомерной, наступает фаза истощения. Заметьте, истощение может и не наступить, если адаптация пройдёт успешно и всё завершится именно на ней: бежать или драться уже не нужно, возвращаем баланс симпатики и парасимпатики, снижаем уровень кортизола и возвращаем энергетические ресурсы из режима мобилизации в режим анаболизма, то бишь строительства. И разрешаем иммунной системе разобраться с повреждениями. Всё, выдохнули, живём дальше. 
3. Во время фазы истощения ещё раз запускаются механизмы тревоги - с симпатикой и адреналином. А кортизол падает: продуцирующая его кора надпочечников оказывается истощена. Если всё пойдёт дальше, организм погибнет.

А теперь немного про срывы и осложнения

1. В экстремальных состояниях деятельность коры головного мозга и лимбической системы, способных притормозить гипоталамус, резко тормозится. Вырвавшийся из-под контроля гипоталамус начинает стимулировать симпатику и разбрасываться адреналином с кортизолом в таких количествах, что вызывает быстрое истощение: острую надпочечниковую недостаточность. А она сама по себе смертельно опасна.
2. Система кровообращения. Стресс стимулирует систему кровообращения, соответственно, гипертония, инфаркты, инсульты часто прямые его следствия. Из необычного можно вспомнить кардиомиопатию такоцубо - синдром разбитого сердца. Почему-то на фоне стресса часть миокарда прекращает сокращаться. Временно. Если человек это «временно» переживёт, что не факт, то сократимость скорее всего восстановится.
3. Пищеварительная система.  Помните, симпатическая нервная система тормозит пищеварение? Вот. Во-первых, в пищеварительном тракте, в первую очередь, в желудке банально снижается кровоток. Ибо кровь нужнее сражающимся или убегающим мышцам. Ниже кровоток - ниже устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным пищеварительным сокам. Во-вторых, кортизол снижает выработку факторов, защищающих слизистую - слизи и бикарбонатов. Это побочный эффект его противовоспалительного действия. Так что эрозии, язвы и желудочно-кишечные кровотечения - в списке основных последствий стресса.
4. Торможение анаболических процессов - всякого рода дистрофии. Особенно у детей. Психологи говорят: стресс тормозит развитие. Так вот речь не только об интеллектуальном, но и о вполне физическом.
5. Депрессия иммунной системы становится причиной тяжелых воспалительных заболеваний, казалось бы «на пустом месте». Это, как вы понимаете, уже отсроченные последствия. И опухоли. По тем же причинам: во время стресса ослабляется деятельность «внутренней полиции», отслеживающей опухолевые трансформации клеток.
6. И не могу не сказать: для астмы стимуляция симпатики и выброс адреналина целительны. Оба этих фактора расширяют бронхи. Я, конечно далека от идеи, что человека в приступе бронхоспазма стоит напугать, но некоторые резоны в этом есть. 
7. Изменения психики. Для психики работает та же схема Г. Селье. Вот как её описывают психологи с психиатрами.

https://en.ppt-online.org/687407

Ну и вечный вопрос: что делать? Ох.

1. Убрать стрессогенный фактор. По возможности. Всё остальное работает хуже.
2. Кардиолог наш лучший друг. Вместе с психиатром, естественно.  Гипотензивные, снижающие число сердечных сокращений, антиаритмики, вот это всё - принимать по расписанной кардиологом схеме, не отлынивая. Архиважно.
3. Защита слизистой желудка. Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты и обволакивающие слизистую. 
4. Бдить, не пропускать момент, когда нужна медицинская помощь.
5. Сон. Не получается так, со снотворными. Без сна все процессы разрушения ускоряются.
6. И отдельно про острые моменты, особенно в первой фазе. Есть много рекомендаций психологов и психиатров, куча упражнений и практик. Если абстрагироваться от нюансов, то все они - про включение парасимпатики. Метафорически: в стрессе мы находимся как будто вне своего тела. Мы не чувствуем боль, у нас приглушены тактильные ощущения, чувство вкуса, обоняние, изменена температурная чувствительность. У нас выключены механизмы заботы о внутреннем состоянии. Это не психология, а вполне себе физиология. Суть всех этих практик и советов - попробовать разбудить заблокированные чувства и заставить парасимпатику компенсировать и приглушить симпатику. Что лично мне кажется правильным (напомню, я не психолог и не психиатр):

- Питьё. Симпатика выключает все пищеварительные железы, в том числе и слюнные. Слизистые рта пересыхают. Смачивая их, глотая воду, мы будим парасимпатику. Есть в остром состоянии скорее всего не получится, но если вдруг - отлично. Значит, всё не так плохо.

- Дыхание. Все упражнения, предполагающие медленное дыхание с длинными выдохами - пробуждение парасимпатики. Очень действенно.

- Тактильные ощущения. Прикосновения, тепло, точечные массажи, вот это всё. Туда же. Возвращение в тело, пробуждение парасимпатики.

- Тепло. Симпатика и адреналин сужают подкожные сосуды, терморецепторы кожи начинают замерзать. Тепло, расширение этих сосудов - туда же. Исключение - реакции вроде истерики, агрессии и психомоторного возбуждения.

Всё это стоит применять, если человек, которому вы пытаетесь помочь, вступает в контакт. Отсутствие реакций, даже если человек сидит и дышит - повод вызвать скорую. Приедут, скорее всего, психиатры, что правильно.

Ну и чисто по опыту общения с родственниками пациентов, часто это люди в том самом остром стрессе.

В первой фазе помогает разговаривать. Долго, спокойно, в принципе, о чём угодно: человек слышит не содержание, а интонации. Посадить, дать выпить воды, убедиться, что сегодня он не останется один. Если разрыдается - отлично, ни в коем случае не останавливать. Слёзы целительны.

Во второй фазе, если видишь родственника каждый день (во времена разрешенных посещений это бывало часто), банально спрашивать: вы спите? вы едите, регулярно? вы не один? И напоминать, что силы понадобятся потом, когда близкий будет переведён в отделение и выписан домой. Так что растрачивать их сейчас - непозволительная роскошь.

Часто на этой стадии бывает агрессия, естественно в наш адрес. Напоминать себе, что сейчас человек не адекватен. Очень плохая идея пытаться воспитывать или проявлять ответную агрессию. Есть грех, иногда срываюсь, но бывает стыдно уже через пару минут. Слабого не добивают. Снисходительные интонации тоже не помогают, а скорее провоцируют агрессию. Увы, помогают только спокойствие и сдержанно-дружелюбный тон. Если человек брызжет адреналином, помогают длинные фразы с кучей возможно не нужных медицинских терминов и подробностей. Они убаюкивают. Ну и помогает, когда можешь занять человека какой-то продуктивной деятельностью: принести воду-салфетки, найти старые меддокументы. Вот собственно и всё.

Пока писала, поняла, что как ни обидно, влиять на стресс мы умеем куда хуже, чем, например, на воспаление. Мы не можем выключить и даже существенно приглушить этот маховик. В общем-то это логично: воспаление - про оборону, а стресс - про взаимодействие с внешним миром. А это куда более сложная задача.