Про добровольность
Если уж заговорила о сложностях.
Две ситуации.
Женщина, 60+. Травма грудной клетки (переломы ребер с двух сторон, перелом грудины), нагноившаяся загрудинная гематома, сепсис, гнойный гонит (явно отсев). Всё вскрыли, вроде пошла на поправку но вдруг из раны артериальное кровотечение. За несколько секунд около литра. В такие моменты я всегда благодарю Гиппократа, что всё произошло в реанимации, где пациенты не остаются одни. Кулак с тампоном в рану, в вену струёй транексам, коаплекс, гелофузин, на каталку и в операционную, прямо с кулаком в ране. Пациентка шепчет: "Помогите! Мне страшно, помогите!" Я, не убирая кулак, успокаиваю. Кабинет переливания уже размораживает плазму, заказывает эритроциты (группа крови, естественно, редкая).
Хирург раскрывает рану - кровит внутренняя грудная артерия, она повреждена воспалительным процессом. Прошивает, останавливает кровотечение. К нам она возвращается на ИВЛ, в медикаментозном сне, но со стабильным давлением. Оставляю её спать, не переставая переливать кровь.
Через 40 минут опять кровотечение. Уже не такое массивное - где-то поллитра, но тоже явно артерия. Опять кулак в ране, каталка и в операционную. Нет, лигатура не слетела, кровило с другой стороны, скорее всего, межреберная артерия. Хирург тщательно всё прошивает и коагулирует, велит не перекладывать пациентку с каталки на кровать и не поворачивать даже для перестила как минимум сутки. Как ни странно, после такой кровопотери (литра два, не меньше) гемодинамика оставалась стабильной, сохранялся диурез. При малейшем снижении седации она приходила в сознание. Перелито 11 доз крови (4 дозы эритроцитов и 7 плазмы, наутро гемоглобин 54). Назавтра выполним КТ-ангиографию, приедет торакальный хирург и осмотрит рану, продолжим гемотрансфузию.
Так вот, занимаясь пациенткой, даже когда она была в медикаментозном сне, я точно знала, что делаю то, что она хочет. Она просила помочь, и мы помогаем. Это именно то, для чего мы существуем - помогать, пытаться спасти. Без гарантии, но в большинстве случаев нам это удается.
Другая история.
Мужчина, 50+. Бронхиальная астма, на преднизолоне. Гнойный артрит локтевого сустава, флегмона предплечья. Сепсис. На фоне всего этого обострение астмы. Гнойные хирурги двое суток уговаривали его позволить им вскрыть сустав и флегмону. Ему было откровенно плохо, он просил обезболивания, но дотрагиваться до руки не давал. После операции каждая перевязка была адом, при том, что перевязывали его под наркозом. Перед каждой поездкой в операцонную крик и просьбы не трогать, при том что наркотики он получал регулярно. Как двухлетний ребенок: сделайте, чтобы не болело, но не прикасайтесь! Только за ребенка решают родители, а этот пациент вполне дееспособен.
От небулайзера от астмы он тоже отказывался, мол, неприятно. Повышать дозы гормонов при сепсисе - сами понимаете. В итоге тяжелейший приступ. И опять: задыхается, но ни с лекарствами, ни с кислородом к себе не подпускает, всё срывает. Не люблю седатировать астму, седатики всегда ухудшают дыхание, даже дексдор. Да и не берут они его в дозах, не требующих ИВЛ. Вяжем руки и ноги, в такой позе сажаем в кровати, надеваем маску неинвазивной ИВЛ и запускаем туда небулайзер. За пару часов таких пыток приступ купировали.
Тем не менее ничего не закончилось и на следующие сутки он уже был на ИВЛ - следующий врач не стал миндальничать и на очередном приступе затрубил. Снять его с аппарата будет очень тяжело.
Вот это тот случай, когда мы спасаем пациента абсолютно против его воли. То есть, умирать он, может и не хочет, но еще больше не хочет лечиться. Соображает он при этом, слышит наши объяснения или нет, вопрос интересный. Своего психиатра у нас нет, а выездные на всякий случай всех записывают в интоксикационные делирии. Что развязывает нам руки, но не снимает этической проблемы: насилие есть насилие, и не важно, вырубили мы пациента снотворным или лечим в сознании. Что важнее, жизнь человека или его желание? По факту - жизнь, ибо на любые расписки о нежелании лечиться мы всегда получим обвинение, что не достаточно ясно объяснили.
Лично я не выношу насилия ни в каких формах и после таких спасательных мероприятий чувствую себя отвратительно. Мой стиль - договариваться. Но это получается не всегда. Иногда я мечтаю о профессиональном переговорщике - психологе, психиатре или просто эмпатичном и внушающем всем доверие специалисте, работа которого была бы уговаривать смертельно больного пациента лечиться и не сопротивляться. У нас - врачей и медсестер - на это не всегда хватает банального умения. В меде таким вещам не обучают, а врожденные способности есть не у всех. У меня, например, нет.
Но это, как вы понимаете, идеи не для нашей реальности.
Две ситуации.
Женщина, 60+. Травма грудной клетки (переломы ребер с двух сторон, перелом грудины), нагноившаяся загрудинная гематома, сепсис, гнойный гонит (явно отсев). Всё вскрыли, вроде пошла на поправку но вдруг из раны артериальное кровотечение. За несколько секунд около литра. В такие моменты я всегда благодарю Гиппократа, что всё произошло в реанимации, где пациенты не остаются одни. Кулак с тампоном в рану, в вену струёй транексам, коаплекс, гелофузин, на каталку и в операционную, прямо с кулаком в ране. Пациентка шепчет: "Помогите! Мне страшно, помогите!" Я, не убирая кулак, успокаиваю. Кабинет переливания уже размораживает плазму, заказывает эритроциты (группа крови, естественно, редкая).
Хирург раскрывает рану - кровит внутренняя грудная артерия, она повреждена воспалительным процессом. Прошивает, останавливает кровотечение. К нам она возвращается на ИВЛ, в медикаментозном сне, но со стабильным давлением. Оставляю её спать, не переставая переливать кровь.
Через 40 минут опять кровотечение. Уже не такое массивное - где-то поллитра, но тоже явно артерия. Опять кулак в ране, каталка и в операционную. Нет, лигатура не слетела, кровило с другой стороны, скорее всего, межреберная артерия. Хирург тщательно всё прошивает и коагулирует, велит не перекладывать пациентку с каталки на кровать и не поворачивать даже для перестила как минимум сутки. Как ни странно, после такой кровопотери (литра два, не меньше) гемодинамика оставалась стабильной, сохранялся диурез. При малейшем снижении седации она приходила в сознание. Перелито 11 доз крови (4 дозы эритроцитов и 7 плазмы, наутро гемоглобин 54). Назавтра выполним КТ-ангиографию, приедет торакальный хирург и осмотрит рану, продолжим гемотрансфузию.
Так вот, занимаясь пациенткой, даже когда она была в медикаментозном сне, я точно знала, что делаю то, что она хочет. Она просила помочь, и мы помогаем. Это именно то, для чего мы существуем - помогать, пытаться спасти. Без гарантии, но в большинстве случаев нам это удается.
Другая история.
Мужчина, 50+. Бронхиальная астма, на преднизолоне. Гнойный артрит локтевого сустава, флегмона предплечья. Сепсис. На фоне всего этого обострение астмы. Гнойные хирурги двое суток уговаривали его позволить им вскрыть сустав и флегмону. Ему было откровенно плохо, он просил обезболивания, но дотрагиваться до руки не давал. После операции каждая перевязка была адом, при том, что перевязывали его под наркозом. Перед каждой поездкой в операцонную крик и просьбы не трогать, при том что наркотики он получал регулярно. Как двухлетний ребенок: сделайте, чтобы не болело, но не прикасайтесь! Только за ребенка решают родители, а этот пациент вполне дееспособен.
От небулайзера от астмы он тоже отказывался, мол, неприятно. Повышать дозы гормонов при сепсисе - сами понимаете. В итоге тяжелейший приступ. И опять: задыхается, но ни с лекарствами, ни с кислородом к себе не подпускает, всё срывает. Не люблю седатировать астму, седатики всегда ухудшают дыхание, даже дексдор. Да и не берут они его в дозах, не требующих ИВЛ. Вяжем руки и ноги, в такой позе сажаем в кровати, надеваем маску неинвазивной ИВЛ и запускаем туда небулайзер. За пару часов таких пыток приступ купировали.
Тем не менее ничего не закончилось и на следующие сутки он уже был на ИВЛ - следующий врач не стал миндальничать и на очередном приступе затрубил. Снять его с аппарата будет очень тяжело.
Вот это тот случай, когда мы спасаем пациента абсолютно против его воли. То есть, умирать он, может и не хочет, но еще больше не хочет лечиться. Соображает он при этом, слышит наши объяснения или нет, вопрос интересный. Своего психиатра у нас нет, а выездные на всякий случай всех записывают в интоксикационные делирии. Что развязывает нам руки, но не снимает этической проблемы: насилие есть насилие, и не важно, вырубили мы пациента снотворным или лечим в сознании. Что важнее, жизнь человека или его желание? По факту - жизнь, ибо на любые расписки о нежелании лечиться мы всегда получим обвинение, что не достаточно ясно объяснили.
Лично я не выношу насилия ни в каких формах и после таких спасательных мероприятий чувствую себя отвратительно. Мой стиль - договариваться. Но это получается не всегда. Иногда я мечтаю о профессиональном переговорщике - психологе, психиатре или просто эмпатичном и внушающем всем доверие специалисте, работа которого была бы уговаривать смертельно больного пациента лечиться и не сопротивляться. У нас - врачей и медсестер - на это не всегда хватает банального умения. В меде таким вещам не обучают, а врожденные способности есть не у всех. У меня, например, нет.
Но это, как вы понимаете, идеи не для нашей реальности.