Жесткое дыхание
Аускультация легких - почти ритуальный метод исследования. Хотя информации он дает меньше, чем разговор, врач, не послушавший больного, рискует репутацией гораздо сильнее, чем врач, не поговоривший с ним. Пациентам, особенно родителям маленьких детей, кажется, что послушать - это главное в приеме врача.
Специфичность и чувствительность аускультативных находок не очень высока, но это простое и почти не отнимающее времени исследование. Оно субъективно, для его применения нужен опыт. Поэтому врачи им часто пренебрегают, слушая чисто формально.
Как и всякий метод, аускультация может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Можно не услышать пневмонию или, наоборот, услышать хрипы там, где ничего нет. Но как и с другими методами, результат исследования должен быть зафиксирован максимально определенно. Нельзя написать «давление высоковато» или «пульс редковат», врач пишет АД 150/90 мм рт. ст. или ЧСС 50 в мин, даже если считает, что в данной ситуации эти показатели не указывают на болезнь. То же самое с аускультацией: если хрипов нет, надо писать - хрипов нет.
К сожалению, как и с другими методами, где результат дает врач, существует соблазн сказать «ни да, ни нет». Для этого используется словосочетание «жесткое дыхание». Почти в каждой выписке, независимо от диагноза, в описании объективного статуса указано: дыхание жесткое. Гугл и Яндекс на запрос «жесткое дыхание» изобилуют вопросами, в основном от обеспокоенных родителей: врач послушал и сказал, что все нормально, но дыхание жесткое или даже жестковатое. Встречаются и определения того, что такое жесткое дыхание - дыхание, при котором одинаково хорошо слышно вдох и выдох, и какие-то ложные объяснения этого феномена - «высохшая мокрота на бронхах, признак перенесенной вирусной инфекции», «признак бронхита или воспаления мелких бронхов». В западной литературе аналога жесткому дыханию нет. Дыхание, при котором одинаково хорошо слышно вдох и выдох, называется бронхиальным, и это признак пневмонии или фиброза, а не бронхита или перенесенной вирусной инфекции. Мокрота на стенках бронхов или бронхит теоретически могли бы вызывать небольшую бронхообструкцию, не вызывающую сухих хрипов, но при ней дыхание, наоборот, ослабевает[1].
В том смысле, как о нем говорят, жесткого дыхания не существует вовсе, это лишь способ обмануть пациента и самого себя, оставить неопределенность там, где ее быть не должно. Может показаться, что эта неопределенность оставляет врачу запасной путь на случай, если у пациента всплывет какая-нибудь болезнь. Но умение определять не только болезнь, но и ее отсутствие, составляет важную часть врачебного искусства. А жесткое дыхание на словах или в выписке - симптом плохого владения этим искусством.
1. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med 2014;370:744-751.
Полный текст статьи доступен на сайте: ссылка на полный текст. Помимо хорошего обзора аускультации легких на сайте имеются аудио-записи основных аускультативных феноменов.
Артемий Охотин, врач
Тарусская больница
Источник http://dr.okhotin.net/2014/07/30/hard-breathing/