Тактический уход за ранеными в боевых действиях: Спасение жизней на поле боя
Под современной медициной и эвакуационной помощью на фоне тактической обстановки, как правило обычно понимают совокупность мероприятий по стандартам и процедурам армий входящих в блок НАТО, осуществляемых непосредственно на поле боя и нацеленных на спасение жизни и предотвращение тяжёлых осложнений у военнослужащих, получивших ранения и травмы.
Осуществляет эти мероприятия специальным образом подготовленный и оснащённый персонал, обычно из числа военнослужащих действующих подразделений. Обычно в данном случае подразумевается, что военнослужащие на поле боя оказывают себе первую помощь в порядке само и взаимо помощи, дальнейшая помощь может оказываться медиком (в нашем случае фельдшером) или наиболее подготовленным военнослужащим из состава подразделения и третий этап оказания медицинской помощи включает в себя помощь, которая оказывается во время эвакуации, где может быть уже задействован профессиональный медицинский персонал с расширенным сотовом медицинский принадлежностей и оборудования.
О «стандартах и процедурах армий блока НАТО» в данном случае мы говорим потому, что в российских вооруженных силах, а также других силовых структурах нашего государства, само понятие тактической медицины только начинает внедрятся. Например, в 2021 году Минобороны РФ только поручило разработать план обучения по данному направлению, который должен быть внедрен в систему боевой подготовки военнослужащих.
Немного об истории
Maughon в 1970 году писал, что за последние 100 лет мало что изменилось в отношении оказания помощи раненым на поле боя.
В качестве отрезвляющего постскриптума к этому наблюдению следует отметить, что в течение последующих 25 лет после написания этих слов в области оказания травматологической помощи на поле боя также не наблюдалось значительных улучшений.
В середине 1990-х годов медицинское сообщество Сил Специальных Операция США начало исследовательскую работу, направленную на улучшение травматологической помощи на поле боя и в догоспитальной тактической среде.
Впервые принципы руководства были опубликованы в 1996 году в журнале «Military Medicine». Авторами статьи «Tactical Combat Casualty Care in Special Operations» являются военные медики ССО США - (Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC).
В этой работе раскрывается проблема тактики оказания помощи пострадавшим в ходе спецопераций. Исследование было проведено в интересах ССО США (Силы Специальных Операций США).
Суть исследования - применение принципов руководства ATLS (Advanced trauma life support) на поле боя и создание на основе ATLS руководства оказания помощи для ССО США на догоспитальном этапе. Основной анализ статистических данных по оказанию помощи в догоспитальном звене ССО США проводился за период 1993-1995 годов.
Благодаря совместным усилиям Командования специальных операций США, Института оперативной медицины ВМС, Института хирургических исследований армии США, Объединенной системы травматологии, Управления генерального хирурга армии США, Исполнительного совета по жизнеобеспечению догоспитальных травм и Совета по вопросам здравоохранения обороны, стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе в боевых условиях получил тот вид, который сегодня внедряется в практику боевых подразделений.
Данное руководство - основополагающее в оказании помощи на догоспитальном этапе в армиях блока НАТО, оно регулярно обновляется и публикуется. Структурно руководство ТССС делится на две части: первая часть - для всех военнослужащих, вторая часть - для медицинского персонала.
Основными положительными чертами руководства ТССС являются выраженная практическая направленность, реалистичность предлагаемых тактических сценариев, подробная номенклатура предлагаемого медимущества, наличие детальной методики преподавания, стандартизация лечебно-диагностических алгоритмов в рамках концепции оказания помощи при политравме, легкость адаптации и применения.
После почти двух десятилетий боевых действий в Африке и на Ближнем востоке, Комитет по тактической боевой травматологической помощи и объединенной системе травматологии армии США внедрил замечательный набор инноваций, направленный на улучшение травматологической помощи на поле боя:
• поэтапное оказание помощи в боевой обстановке с целью сочетания хорошей медицины с хорошей тактикой малых подразделений;
• агрессивное использование жгута для контроля кровотечения из конечностей;
• гемостатические повязки;
• декомпрессия иглой при подозрении на напряженный пневмоторакс;
• методы внутрикостной инфузии;
• правильный контроль травмированных дыхательных путей;
• улучшенная анальгезия на поле боя;
• гипотензивная реанимация с использованием Hextend для раненых в шоке;
• повышенное внимание к профилактике гипотермии и предотвращению коагулопатии травмы;
• антибиотики на догоспитальном этапе;
• мониторинг пульсоксиметрии на догоспитальном этапе;
• транексамовая кислота при несжимаемом кровотечении;
• использование специальных зажимов при кровотечении из функциональных узлов и суставов;
• реанимация на догоспитальном этапе для контроля повреждений с использованием соотношения 1: 1 плазмы и PRBC на эвакуационных платформах;
• и усовершенствованные методы оптимизации догоспитальной помощи пострадавшим с травматическим повреждением головного мозга.
Эти инновации и координация, необходимая для их внедрения в военных службах, были внедрены в основном благодаря усилиям CoTCCC - группы экспертов по профилю, в которую входят хирурги-травматологи, специалисты по неотложной медицине, интенсивисты, медицинские преподаватели, врачи боевых подразделений, помощники врачей, а также боевой медицинский персонал. Эта группа состоит из представителей трех служб, в ней также участвуют гражданские эксперты по травматологии и разработчики медицинского имущества. Она функционирует как рабочая группа Подкомитета по травмам и ранениям Совета по здравоохранению Министерства обороны США. CoTCCC собирается ежеквартально, чтобы проанализировать успешность текущего руководства по ТССС, оценить новую информацию, которая стала доступна, и рассмотреть возможности для улучшения.
Успех руководства ТССС в снижении предотвратимой смертности в бою был беспрецедентным. В 2001 году TCCC использовался только морскими котиками, армейскими рейнджерами, армейским подразделением специального назначения и несколькими изолированными другими военными подразделениями. В результате его успеха на полях сражений в Афганистане и Ираке, в настоящее время руководство TCCC стало стандартом лечения боевых травм на догоспитальном тактическом этапе и используется всеми службами вооруженных сил США, и многими странами-партнерами по коалиции. В 2011 году TCCC была рекомендована в качестве стандарта оказания медицинской помощи программой армий ABCA (Америка, Великобритания, Канада, Австралия и Новая Зеландия).
Основным показателем для руководства TCCC является снижение или уменьшение предотвратимой смертности на поле боя.
На начальном этапе войны с терроризмом частота предотвратимых смертей среди американских военнослужащих, погибших в ходе боевых действий, составляла примерно один к четырем. Частота предотвратимых смертей в результате кровотечения из конечностей была практически такой же, как и во Вьетнаме четвертью века ранее. В отличие от этого, подразделения, которые использовали TCCC с начала текущих конфликтов, сообщили о значительном успехе в предотвращении предотвратимых смертей на поле боя.
Отчет Тарпи в 2005 году называет процедуры TCCC поразительным успехом в оперативной группе 1-15 Третьей пехотной дивизии, которая вела наступление на Багдад в войне в Ираке. Знаменательные отчеты Крага подтверждают успех боевых жгутов нового поколения. В журнале Archives of Surgery Корвал и его коллеги отмечают фактическое искоренение предотвратимой смерти на поле боя среди армейских рейнджеров в Ираке и Афганистане. Врачи из канадских сил также сообщают о значительном успехе применения процедур TCCC во время этих конфликтов. Оба последних отчета, а также группа CoTCCC и Совет по здравоохранению Министерства обороны США подчеркивают необходимость обучения всех комбатантов в развернутых подразделениях процедурам TCCC для достижения необходимого уровня подготовки в предотвращении предотвратимых смертей. Все бойцы должны знать основы борьбы с кровотечением, тактического управления дыхательными путями и сочетания хорошей тактики действий подразделений с хорошей медициной.
Руководящие принципы и ключевые моменты
Догоспитальная травматологическая помощь в тактических условиях сильно отличается от гражданской. Тактические и окружающие факторы оказывают глубокое влияние на травматологическую помощь, оказываемую на поле боя. Хорошая медицина может быть плохой тактикой.
Хорошая помощь при оказании первой помощи имеет решающее значение. До 28% смертей в бою сегодня потенциально предотвратимы, поэтому хороший уход на поле боя имеет первостепенное значение для предотвращения смертей, которые можно было бы предотвратить. Улучшения в подходе к боевым раненым привели к значительному снижению смертности в бою. TCCC отличается от обучения по оказанию травматологической помощи гражданским лицам, которое вы, возможно, проходили в прошлом, но TCCC даст вам необходимые инструменты!
Тремя этапами оказания помощи в TCCC являются:
1. Помощь под огнем
Помощь под огнем - это очень ограниченная помощь, которая может быть оказана, пока пострадавший и врач находятся под эффективным огнем противника. Помощь под огнем (CUF) описывает стратегии с использованием ограниченного медицинского оборудования для оказания помощи в месте ранения, в то время как первый спасатель и пострадавший все еще находятся под вражеским огнем.
2. Тактическая полевая помощь
Тактическая полевая помощь оказывается на поле боя, но не под эффективным огнем противника. Тактическая полевая помощь (TFC) содержит рекомендации по уходу за ранеными, когда первый спасатель и раненый боец больше не находятся под вражеским огнем.
3. Тактическая эвакуационная помощь
Тактическая эвакуационная помощь оказывается во время транспортировки с поля боя по пути к более точной медицинской помощи. Фаза тактической эвакуации (TACEVAC) начинается после того, как раненый был перенесен на транспортный самолет или автомобиль. Во время этой фазы может быть доступен дополнительный медицинский персонал и оборудование для оказания дополнительной помощи раненым.
Было доказано, что TCCC очень эффективно спасает жизни на поле боя. По этой причине в 2005 году Командование специальных операций США потребовало, чтобы обучение TCCC проходили все развертываемые боевые подразделения, а не только медицинский персонал. Конфликты в Ираке и Афганистане позволили вооруженным силам США добиться многочисленных успехов в оказании медицинской помощи на поле боя.
Требования по квалификации и подготовке в армии США
В рамках курса по тактической медицинской и эвакуационной помощи, все военнослужащие (офицеры и рядовые) армии США проходят ролевую подготовку (т.е. все военнослужащие, боевой спасатель, боевой медик/санитары и боевой парамедик).
Все военнослужащие, боевые спасатели, боевые медики/санитары и боевые парамедики/помощники) проходят начальную подготовку и сертификацию по процедурам ТССС, как указано в перечне навыков руководства ТССС Объединенной системы травматологии.
Действующий перечень объединенной системы травматологии армии США указывает, что весь персонал DoD-EC обязан проходить начальную подготовку и сертификацию по процедурам ТССС до развертывания в местах боевого предназначения. Подготовка по процедурам ТССС заменяет основные травматологические навыки, которые в настоящее время преподаются на курсах по оказанию первой помощи и самопомощи. При этом, военные службы родов и видов войск могут иметь дополнительные требования к медицинской подготовке, не связанной с травмами.
Все военнослужащие действительной службы и некоторые сотрудники DoD-EC в зависимости от должности или подразделения, должны проходить повторную сертификацию по процедурам TCCC каждые 3 года. Весь персонал должен пройти переподготовку переподготовку в течение 12 месяцев до развертывания (те, кто прошел первоначальную сертификацию или прошли курс переаттестации в течение 12 месяцев до развертывания, будут считаться как прохождение переподготовки перед развертыванием). Секретари военных департаментов армии США, при поддержке директора DHA, разрабатывают программы переподготовки, чтобы обеспечить владения навыками по соответствующему ролевому перечню навыков TCCC в соответствии с уровнем сертификации и должны вести реестр переподготовки на уровне подразделения.
Все курсы и инструкторы TCCC должны быть сертифицированы и утверждены секретарями военных департаментов по согласованию с директором DHA.
Что с тактической медициной в армии России?
Тактическая медицина - быстро развивающееся направление. Подготовка военнослужащих, младшего и среднего медперсонала по методикам тактической медицины - это вопрос, который либо уже решен, либо будет решен в ближайшее время.
Можно по-разному относиться к зарубежному опыту, но факт остается фактом - на основе ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) в ВС РФ будут создаваться пособия, руководства и программы подготовки по военной медицине.
Сам процесс адаптации зарубежных руководств и лечебно-диагностических алгоритмов в системах гражданской и военной медицины является стандартной практикой. Существуют успешные примеры адаптации руководства ТССС в системы военной медицины ряда других стран: Англии, Франции, Израиля, Польши. При этом в израильской армии схожи категории медработников с ВС РФ. Также Израиль - одно из немногих государств с развитой системой гражданского и военного здравоохранения, которое признает врачебные дипломы российского образца.
Международные руководства более распространены, часто более эффективны и имеют более высокий уровень достоверности с позиции доказательной медицины.
Основной дискурс развития тактической медицины в Вооруженных силах Российской Федерации: будет ли адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) развиваться системно (в рамках Федеральных стандартов оказания медицинской помощи в РФ и концепции оказания помощи при политравме)? Или тактическая медицина будет развиваться как обособленный удел сторонних энтузиастов?
Справедливости ради, надо сказать, что вопрос тактической медицины в министерстве обороны Российской Федерации заметили и уделили этому вопросу некоторое внимание.
В январе 2021 года в Минобороны РФ прошло совещание, на котором определили необходимость включения в план боевой подготовки военнослужащих занятий по тактической медицине. В ходе совещания были заслушаны доклады представителей видов и родов войск, и Главного военно-медицинского управления об успешной апробации внедрения вопросов «тактической медицины» в боевую подготовку войск и высказаны предложения об утверждении в рамках базового курса «тактической медицины» шести тем, максимально охватывающих спектр необходимых знаний для снижения смертности на поле боя.
Это хорошо, что в Вооруженных силах России началось позитивное движение в вопросах тактической медицины. Однако, на мой взгляд, сегодня к вопросу тактической медицины руководство минобороны РФ подходит слишком консервативно. По сути, все свели к включению в план боевой подготовки некоторых занятий по правилам оказания первой помощи и только. Взяли в некоторой части содержание руководства TCCC, но полностью проигнорировав суть данного вопроса. А тактическая медицина - это более объемная тема, чем просто оказание первой помощи или умение пользоваться жгутом. Нужен более широкий взгляд на эту проблему с привлечением более широких кругов. Тут нужны, врачи, хирурги, исследователи, ученые, преподаватели, инженеры, производители и разработчики.
А что самое главное, Главное медицинское управление должно выйти с ходатайством о пересмотре оргштатной структуры непосредственных подразделений, с включением в них необходимых структур, которые могут обеспечить все три этапа тактической медицинской и эвакуационной помощи в бою.