Большой FAQ про разные виды коррекции зрения: все вопросы гиков в одном месте

[solanspb]

Ниже - прямое сравнение видов коррекции (операций) с удобной сводкой по возможным осложнениям и применимости, плюс море других вопросов от профессиональных параноиков: от «что будет, если махнуть головой во время операции» до «а отдадут ли мне ткань, которую вынули из моего глаза» и «что будет в старости с моим зрением».

- Что лучше: очки, линзы или лазерная коррекция?

Если вас полностью устраивают очки - сохраняйте спокойствие, коррекцию делать не нужно. Однако, если вы никогда не пробовали линзы, то стоит попробовать поносить их пару недель, чтобы понять, как мир будет выглядеть после коррекции. В 10-летней перспективе контактные линзы (даже однодневные) существенно опаснее коррекции по обратимым и необратимым побочным эффектам и осложнениям. Поэтому я рекомендую их только для ознакомления с дивным новым миром.

- Я решил остановиться на очках, но боюсь, что мне в лицо откроется подушка автомобиля и они станут контактными линзами. Что делать?

По моему хирургическому опыту, современные подушки безопасности не травмируют очкариков. Глаза и лицо обычно повреждаются осколками лобового стекла. Если вы беспокоитесь о сохранности очков, то подумайте про современные, с поликарбонатными линзами. Они невероятно прочные: на краш-тестах по ним машина ездит.

Если вы видите плохо и не надеваете очки, то вы теряете часть информации об окружающем мире и при этом создаёте дополнительную нагрузку на зрительный аппарат. Есть проблема - нужна оптическая коррекция. А испортить глаза очками можно, как один из наших коллег из клиники в г. Марбурге - он уснул в стеклянных очках за компьютером дома, упал лицом на клавиатуру, и осколок стекла вошёл в хрусталик. Мой партнёр Вальтер Секундо его оперировал: сначала заменили хрусталик, потом через год понадобилась трансплантация.

- Что ещё стоит знать про очки?

Интуитивно понятно, что очки должны быть по возможности максимально широкими, чтобы работало (хоть как-то) периферийное зрение. Тем не менее клинически пока не доказано, что эффект наблюдения через центр линз (а именно так смотрят большинство тех, кто носит очки) создаёт какие-то проблемы для механики глаза. В целом этого можно не бояться.

Выбор линз для очков всегда должен начинаться с визита к врачу-офтальмологу. Только специалист может выписывать рецепт на очки. Перед этим проверяется острота зрения, чтобы определить, какие оптические характеристики линз (диоптрии, расстояние между зрачками) подойдут в вашем случае. Выбор типа линз - один из главных этапов. Существуют пластиковые и стеклянные линзы, линзы с антибликовым покрытием, затемнённые, утончённые и т.п. - у каждого типа свой функционал.

Например, очки-хамелеоны (фотохромные) хороши для солнечного климата, сейчас их рекомендуют даже детям. Кроме того, «хамелеоны» можно использовать водителям, так как появились очковые линзы, которые затемняются за лобовым стеклом. На севере, где бликует снег (например, альпинистам для защиты от «снежной офтальмии») традиционно используются очки с поляризационным эффектом.

- А если контактные линзы, то какие лучше?

Однодневные линзы лучше двухнедельных, а те - лучше линз длительного ношения. Но все они довольно небезопасны в долговременной перспективе Основная опасность контактных линз (в плане существенной деградации или потери зрения) - это бактериальный кератит, то есть воспаление роговицы. Вы берёте линзу условно «грязными» руками, устанавливаете в глаз, поливаете почти что физиологическим раствором - и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где бактерии начинают бодро и очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам пять-шесть раз написано о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или ещё что-то произошло.
Ещё про линзы есть вот тут.

- Что насчёт перфорированных очков?

Это очки с мелкими отверстиями. Здесь действует эффект камеры-обскура, эти очки за счёт существенного снижения светосилы пропускают в глаз только условно-параллельные лучи, что обеспечивает очень большую глубину резко изображаемого пространства. Они иногда могут быть полезны при нерегулярных оптических средах, но не являются «тренажёром». Гораздо более интересное их применение - трюк с псевдоаккомодацией. Когда у человека не работает фокусировка (аккомодация) хрусталика, а это возрастные изменения у людей пресбиопического возраста или же случаи имплантации искусственного хрусталика, то можно добиться за счёт уменьшения светорассеивания довольно хорошего эффекта для ряда случаев с такими очками.

- Какую близорукость и дальнозоркость можно корректировать и когда?

Близорукость любой степени можно и нужно корректировать, если она мешает жить. Возраст - от 18 лет до глубокой старости, но я часто рекомендую дождаться 21 года для окончания формирования стромы роговицы. С помощью факичных линз можно корректировать близорукость до -20 диоптрий в случае имплантации ICL (задняя камера глаза) и до -24 диоптрий в случае работы с передней камерой глаза (чуть более рискованно), это более инвазивная операция.

Дальнозоркость лазером обычно корректируется до +6 диоптрий, дальше - линзы и другие методы (вроде замены хрусталика на искусственный). В общем случае, если у вас сильная близорукость или дальнозоркость, надо обязательно пройти диагностику - многое зависит от состояния роговицы и её толщины, универсального ответа нет.

- Какие бывают виды операций?

Старые методы техники «вручную». Радиальная кератотомия - нанесение разрезов от центра роговицы к краям (старый добрый русско-японский метод, достаточно инвазивный, с большим количеством осложнений, но в те годы лучшего не было и он реально работал). Затем кератомилёз - изобретение Барракера, который отрезал пациенту верхнюю часть роговицы глаза, замораживал её, вёз на другой конец города к ювелирному станку, шлифовал и пришивал обратно пациенту. Точность так себе, зато метод, опять же, работал. Сейчас эти методы, конечно, не используются, но опыт врачей со стальными скальпелями - в основе современных.

Фоторефративная кератэктомия ФРК (и её разновидности - трансФРК, эпиЛАСИК, ЛАСЕК и т.п.). Самая старая лазерная операция, когда эксимерным лазером по поверхности стромы выпаривается линза. Предварительно слой эпителия снимается каким-то методом (механически вручную, кератомом или таким же эксимерным лазером). В отличие от других методов, полностью уничтожается второй слой роговицы - Боуменова мембрана, которая компенсирует внутриглазное давление и в которой довольно много нервов. Самая изученная по клинической практике на сегодня операция и простая технически. Даже начинающему хирургу сложно её испортить. Из недостатков: больно, долгое восстановление (две недели слёз и жжения пока не нарастёт эпителий под контактной линзой), высокий риск заживления с «хейзом» (туманом в зоне коррекции). Из преимуществ: точный результат на малых коррекциях (меньше -2) и можно заниматься активными видами спорта, потому что это технология без формирования «клапана».

Короче, после неё вас возьмут в немецкую полицию или американский спецназ, если заживление прошло успешно. Дешёвая, не требует высокой квалификации хирурга, делается почти полностью в автоматическом режиме. Её используют для слабой роговицы после кросслинкинга (укрепления витамином B2 c ультрафиолетовой обработкой для высвобождения кислорода и повышения прочности коллагена), как возможный способ коррекции. В Германии делается примерно в 8-10% случаев по показаниям и давней репутации, плюс на малых коррекциях. Ещё ФРК иногда используется в качестве докоррекции, если другие методы не подходят. В комментариях упоминали о ФРК с трекингом (автослежением) - в Эстонии рекламировали, как новую современную операцию, хотя технологии уже 30 лет.

О разновидностях ФРК: каким методом ни соскабливай эпителий, отрезанный, он становится нежизнеспособным и под контактной линзой нужно ждать нарастания собственного в несколько слоёв. Чем больший минус или плюс был откорректирован ФРК, тем выше риск «хейза».

«Обычный» LASIK (кератомилёз, выполняемый лазером). С помощью лезвия срезается верхний слой роговицы, затем он приподнимается как крышка корзины для бумаг, затем под «крышкой» с помощью эксимерного лазера выпаривается линза, затем крышка кладётся на место. Это самая распространённая технология в мире - в том числе из-за доступности старых моделей лазеров, работающих по «упрощённой» программе, и не требующая от врача больших мануальных навыков, часто доступна даже в маленьких городах. Для её выполнения, помимо эксимерного лазера, нужно ещё одно приспособление - микрокератом, с помощью которого формируется «крышечка». В современном мире она всё больше заменяется на фемтосекундный LASIK. В этом случае всё та же «крышечка» формируется с помощью ещё одного лазера - фемтосекундного, что повышает точность выкраивания и повышает прочность соединения «крышечки» и ложа в роговице. Может быть единственно возможным методом при рубцах роговицы (в том числе после кератотомии) - лезвие прорезает всё, включая грубую рубцовую ткань. Фемтолазер на это не способен.

Современные эксимерные лазеры отличаются высокой точностью коррекции (в сравнении с другими методами), но и 6%-м шансом осложнений (это достаточно много). Основные осложнения связаны с наличием «крышечки», которая никогда не прирастает и держится только за счёт эпителия. Я бы категорически не рекомендовала LASIK при наличии альтернатив, пускай и более дорогих. Будут ограничения по активному спорту, высокая вероятность «синдрома сухого глаза», и самое главное - снижение биомеханических свойств роговицы. В Германии (это данные немецких коллег холдинга SMILE EYES ) последние два года почти не делается.

FemtoLASIK. Тот же LASIK, только вместо стального лезвия для срезания «крышки» глаза используется фемтосекундный лазер, который обеспечивает большую точность. Самые точные фемтолазеры для рефракции - VisuMax Carl Zeiss 6-го поколения. Они ещё и самые комфортные для пациента и оперирующего хирурга. Но FemtoLASIK также присущи потенциальные проблемы, связанные с наличием «крышечки». Совокупный риск осложнений - 2%. Лоскут-«крышка» никогда не прирастает и может быть откинут в результате травмы (держится, по сути, на поверхностном эпителии и тонкой спайке-ножке), поэтому не рекомендуется людям, у которых есть риск получить травму глаза в результате активного образа жизни или профессиональной деятельности. Но оторвать «крышечку» при FemtoLASIK сложнее, чем при обычном LASIK.

Операция не требует высоких мануальных навыков хирурга. Достаточно сильно травмируется Боуменова мембрана, почти все нервы пресекаются лазером - это самый главный недостаток метода. FemtoLASIK делался в Германии часто ещё несколько лет назад, сейчас - сходит на нет. Через несколько дней можно сесть за компьютер, заняться спортом. Идти в бассейн или в баню можно через пару недель. FemtoLASIK дороже LASIK, так как для его проведения требуются две лазерные установки - эксимерный лазер и фемтолазер.

SuperLASIK и приближённые аналоги. Тopoguided-операции делаются по индивидуальной карте роговицы для пациента. «Крышечка» может быть сформирована как микрокератомом, так и фемтолазером. Речь идёт о типе профиля, который моделирует роговицу под вас. При лазерной коррекции по индивидуальному профилю минимизируются хирургически индуцированные аберрации, учитываются величины аберраций высоких порядков (они влияют на качество зрения, снижают возможность побочных оптических эффектов). SuperLASIK с использованием лицензии для индивидуального профиля дороже стандартного LASIK.

FLEX. Промежуточный эволюционный этап. Тот же FemtoLASIK, но с важным отличием - вместо эксимерного лазера для выпаривания линзы используется фемтосекундный для её сверхточного вырезания. Простая геометрия (один почти ровный разрез) обеспечивает существенно меньшую инвазивность, в глаз приходит меньше энергии. Метод требователен к мануальным навыкам хирурга и травмирует Боуменову мембрану, не даёт заниматься активным спортом. Эти операции сегодня делаются в 90% случаев, как замена FemtoLASIK по протоколу подготовки хирурга к SMILE (нужен стаж FLEX), поэтому у вас есть шанс получить их очень дёшево или почти бесплатно при обучении хирурга.

ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction - малоинвазивное извлечение лентикулы). Это метод, где внутри стромы роговицы вырезается своего рода контрформа для линзы (лентикула), затем она извлекается через тонкий «тоннель», строма схлопывается и оседает, и образуется новая форма роговицы. Для удаления лентикулы глаз не открывается, и «крышки» не существует: фемтосекундный лазер моделирует в 3D формате «линзу» прямо внутри роговицы, не повреждая её поверхность. Затем к вырезанной внутри линзе сложной формы делается небольшой туннель (разрез шириной 2,0-2,5 мм в роговице), через который пинцетом достаётся эта самая линза.

Самый малоинвазивный метод, сохраняет Боуменову мембрану и 90% нервов в ней (повреждаются только те, через которые проходит разрез для извлечения лентикулы). На лазерах 6-го поколения даёт точность коррекции выше или равную FemtoLASIK - от -1 до -10 диоптрии. На лазерах 5-го поколения - на 4% ниже. Также можно делать коррекцию пациентам с миопическим астигматизмом или близорукостью с астигматизмом. Позволяет без ограничений заниматься активным спортом. За компьютер, на фитнес или в поездку можно уже на следующий день.

Обобщённый показатель обратимых и необратимых осложнений - от 0,5 до 1% (собиралось на 5-м поколении лазеров, на 6-м ниже). Требователен к мануальным навыкам хирурга и его опыту. Существенно дороже FemtoLASIK. В Германии делается примерно в 85% случаев, постепенно вытесняя FemtoLASIK.

Слева - обычное расположение нервов. В центре - после процедуры LASIK или FLEX (где требуется вырез флэпа). Справа - после процедуры ReLEx SMILE. Пунктиром показаны границы лентикулы, сплошной линией - разрез, через который она вынимается из глаза.

https://geektimes.ru/company/klinika_shilovoy/blog/291829/