Бюллетень безопасности полетов за апрель 2011

[snikiforov]

ДЕРЖАВНА АВІАЦІЙНА АДМІНІСТРАЦІЯ
Управління незалежного розслідування авіаційних подій
17.05.2011 No 24.2-05б
Керівникам експлуатантів, підприємств ЦА України
ІНФОРМАЦІЙНИЙ БЮЛЕТЕНЬ Про стан безпеки польотів з цивільними ПС України у квітні 2011 року

1. СЕРЙОЗНІ ІНЦИДЕНТИ:
1.1. 28.04.2011 о 12:25 (тут та далі час UTC), при виконанні рейсу AEW 505 за маршрутом Дніпропетровськ-Шереметьєво на літаку Е-145 UR-DNK авіакомпанії «Дніпроавіа», після виконання посадки на ЗПС-25П, в умовах слабкого дощу, під час зрулювання на РД-1 сталося викочування ПС за межі ШЗПС зі складанням основних опор шасі. Захід на посадку виконувався з закрилками 22°.
ПС отримало пошкодження елементів конструкції - вузлів кріплення гідроциліндрів, складаючихся підкосів та елементів конструкції гідросистеми.
На борту ПС перебувало 2+2 члени екіпажу та 30 пасажирів. Евакуація пасажирів здійснена через основний вихід. Ніхто з осіб, що перебували на борту ПС не постраждав.
Розслідування проводиться комісією Державіаадміністрації за узгодженням з авіаційною владою Росії.


Рекомендації:
- з льотним складом провести позачергові заняття, пов’язані з неполадками тормозної системи, посадки на мокру та покриту опадами ЗПС, викочування ПС за межі ЗПС минулих років;
- програму чергового тренування на тренажері доповнити посадкою на ЗПС покриту опадами при граничних значеннях бокового вітру і коефіцієнту зчеплення, а також відмовах гальмівної системи.
2. ІНЦИДЕНТИ
2.1. 03.04.2011 о 16:30 при виконанні рейсу AEW 423 за маршрутом Одеса- Мілан на літаку Б-737-400 UR-VVE авіакомпанії «АероСвіт», під час післяпольотного огляду були виявлені сліди від зіткнення з птахом. Внаслідок зіткнення на передній кромці правого стабілізатора утворилася вм’ятина розмірами 5х3,5 см глибиною до 0,5 см. Фактор: середовище (орнітологія).
2.2. 05.04.2011 о 05:29 при виконанні рейсу за маршрутом Жуляни-Підгоріца (Чорногорія) на літаку Cessna C525B UR-PME авіакомпанії «Аеро-Чартер», після зльоту та команди командира ПС «прибрати шасі», другий пілот не зміг перевести важіль прибирання шасі в положення «прибрано» (Gear Up). Після другої спроби важіль також не змістився у верхнє положення і шасі залишалися випущеними. Командир ПС прийняв рішення про виконання посадки на аеродромі вильоту.
Під час дослідження системи випуску-прибирання шасі, комісія виявила затирання штока соленоїда блокування важеля випуску-прибирання шасі внаслідок послаблення кріплення соленоїду до кронштейну, що призвело до неможливості переміщення важеля в положення «Шасі прибране».
Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, повернення літака на аеродром вильоту, стало не прибирання шасі внаслідок затирання штока соленоїда блокування важеля випуску-прибирання шасі, яке сталося через послаблення кріплення соленоїду до кронштейну, що призвело до неможливості переміщення важеля в положення «Шасі прибране». Фактор: технічний фактор.
Рекомендації:
- інженерно-технічному персоналу авіакомпанії «Аеро-Чартер»: • перевірити кріплення соленоїда блокування важеля випуску- прибирання шасі до кронштейну на всіх ПС Cessna-525В, що експлуатуються в
компанії;
• при подачі заявки на виконання періодичних видів ТО доповнювати перелік необхідних для виконання робіт з урахуванням результатів експлуатації та стану агрегатів і систем ПС;
• при передачі ПС в експлуатацію після виконання періодичних видів ТО посилити контроль якості виконаних робіт;
- керівнику льотного комплексу авіакомпанії «Аеро-Чартер» провести підготовку з льотним складом щодо заповнення завдання на політ.
2.3. 08.04.2011 о 14:28 при виконанні рейсу AEW 485 за маршрутом Бориспіль-Мінськ на літаку Е-145 UR-DNQ авіакомпанії «Дніпроавіа», під час зльоту, на етапі розбігу по ЗПС виникла тенденція відхилення літака вліво від осі ЗПС. Командир ПС перебрав активне керування літаком на себе, але припинити відхилення не зміг, внаслідок чого прийняв рішення припинити зліт. Згідно з даними УАМЦ Бориспіль, на момент зльоту із ЗПС-36 спостерігався вітер 270°- 10м/с, пориви 14 м/с.
Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, перерваного зльоту стало виникнення на етапі розбігу тенденції відхилення літака вліво внаслідок не повного використання можливостей системи керування ПС по парируванню раптового пориву вітру другим пілотом (пілотуючим), що виразилось в невідповідному керуванні рулем напрямку і наступне грамотне прийняття рішення командира ПС про припинення зльоту.
Фактор: людський фактор (екіпаж). Рекомендації:
- керівництву АТБ авіакомпанії «Дніпроавіа» укомплектувати лінійну технічну базу аеропорту Бориспіль запасним комплектом мовного реєстратора літака Е-145;
- авіакомпанії «Дніпроавіа» допустити до польотів 2-го пілота після: • проходження ним додаткової теоретичної підготовки щодо
виконання зльоту та посадки в умовах граничнодопустимого бокового вітру; • виконання ним двох польотів з пілотом-інструктором;
• під час чергового тренування 2-го пілота на тренажері передбачити виконання ним не менше двох польотів в умовах граничнодопустимого
бокового вітру на мокрій ЗПС; - керівництву льотного комплексу авіакомпанії «Дніпроавіа» внести до КВП,
частина «В» Е-145 критерії обмеження пілотування другим пілотом (нижня межа хмар; видимість, сполучення стану ЗПС і бокового вітру тощо).
2.4. 10.04.2011 о 08:00 при виконанні рейсу AEW 517 за маршрутом Дніпропетровськ-Берлін на літаку Е-145 UR-DNR авіакомпанії «Дніпроавіа», після зльоту та перестановки важеля шасі в положення «прибране» шасі не прибралося. Через 20 секунд висвітилося повідомлення про неузгодженість положення шасі та важеля управління шасі (LG/Lever Disagree). Командир ПС прийняв рішення про повернення на аеродром вильоту. В ході розслідування, комісією було виявлено, що не прибирання шасі сталося внаслідок невідповідного положення перемикача Override Switch, який перебував в положенні «Doors» замість стандартного положення для штатної роботи «Normal». Комісія не змогла встановити на якому етапі експлуатації чи обслуговування літака перемикач був переведений у невідповідне для польоту положення. Згідно з КЛЕ, при виконанні передпольотної підготовки екіпаж зобов’язаний переконатися в тому, що перемикач Override Switch перебуває в положенні «Normal».
Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною інциденту, повернення літака на аеродром вильоту, стало не прибирання шасі після зльоту внаслідок нестандартного положення перемикача (Override Switch), який перебував в положенні «Doors» (аварійного відкриття стулок шасі) замість стандартного положення «Normal».
Нестандартне положення перемикача не було виявлене екіпажем при виконанні передпольотної підготовки. Місце розташування перемикача ускладнює процедуру перевірки його положення. Фактор: людський фактор (екіпаж).
Рекомендації:
- обставини та причини інциденту вивчити з льотним та інженерно-технічним складом компаній, які експлуатують ПС Е-145;
- адміністрації авіакомпанії «Дніпроавіа»: • організувати внесення доповнень в нормативні документи
авіакомпанії (КВП, КТО, КРТО) стосовно процедур забезпечення постійного перебування ПС під охороною та відповідальністю (екіпажу, ІТС, ВОХР і т.д.);
• забезпечити доступ та перебування в кабіні екіпажу виключно осіб, яким це необхідно для виконання службових обов’язків;
• інформацію про особливість конструктивного розміщення перемикача (Override Switch) надати фірмі Ембраєр;
• опечатати перемикач (Override Switch) з метою попередження випадкової зміни його положення та спрощення візуального контролю;
• з льотним складом вивчити обставини та причини інциденту з використанням фото (відео) матеріалів та провести інструктаж в кабіні ПС по візуальному визначенню положення перемикача (Override Switch) в положеннях «Doors» та «Normal»;
- інспекції та льотній службі авіакомпанії «Дніпроавіа» посилити контроль за якістю процедур льотного екіпажу. Забезпечити знання льотним складом особливостей конструкції повітряних суден авіакомпанії. У випадку неможливості (ускладнення) візуального контролю положень вимикачів та параметрів ПС вводити альтернативні види контролю (наприклад «на дотик» тощо.)
2.5. 21.04.2011 о 17:55 при виконанні рейсу BKV 4006 за маршрутом Стокгольм-Тебріз (після виконання періодичного ТО (1С check)+SI + Additional per MSG 2 to MPD MSG3 Bridging Program на підприємстві «Priority Aero Maintenance», Стокгольм, Швеція) на літаку МД-82 UR-CHW авіакомпанії «Буковина» після зльоту та переведення важеля в положення «шасі прибране» залишилася горіти індикація неприбраного положення передньої опори шасі. Екіпаж повторно випустив та прибрав шасі, але ситуація не змінилася. Після цього командир ПС прийняв рішення про повернення на аеродром вильоту. Екіпаж випустив шасі, яке випустилося і стало в нормальне положення і виконав благополучну посадку.
По прибутті на ТО до Стокгольму авіакомпанія звернулася до підприємства ТО з проханням оглянути та перевірити справність передньої опори шасі, але після завершення обслуговування літака та допуску його до експлуатації передня опора шасі виявилася несправною.
Під час розслідування було виявлено, що не прибирання носової опори шасі сталося через падіння тиску азоту в ній. Причина падіння тиску персоналом підприємства «Priority Aero Maintenance» не виявлена. З метою вводу літака до експлуатації передня опора шасі була замінена.
Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною інциденту, повернення літака на аеродром вильоту стало не прибирання передньої опори шасі внаслідок падіння тиску азоту в ній. Причина падіння тиску персоналом підприємства «Priority Aero Maintenance» не встановлена. Фактор: людський фактор (персонал підприємства ТО).
Рекомендації:
- з льотним складом авіакомпанії провести заняття по діях екіпажу при не прибиранні опор шасі;
- інженерно-технічному комплексу виконати разову перевірку тиску азоту в опорах шасі на всіх літаках авіакомпанії;
- керівнику льотної служби провести заняття з льотним складом щодо огляду ПС при короткочасних стоянках в проміжних аеропортах;
- начальнику управління підтримання льотної придатності Державіаадміністрації при виконанні чергового аудиту підприємства «Priority Aero Maintenance» (Швеція) звернути увагу на повноту та якість робіт пов’язаних з елементами системи випуску/прибирання шасі. Проінформувати керівництво підприємства «Priority Aero Maintenance» про причини інциденту з літаком МД-82 UR-CHW, що стався 21.04.2011.
2.6. 22.04.2011 о 05:15 при виконанні рейсу UDN 032 за маршрутом Харків- Бориспіль на літаку SAAB-340B UR-IMS авіакомпанії «Південні Авіалінії», після посадки і зарулювання на стоянку, під час післяпольотного огляду екіпаж виявив відсутність лівої пластини обмежувача кута відхилення руля напрямку. Дана деталь була знайдена аеродромною службою аеропорту Харків, під час планового огляду ЗПС в районі 3-ї РД. Комісія з розслідування інциденту встановила, що пластина була встановлена на літак під час останнього періодичного ТО на технічному підприємстві «Taby Air Maintenance AB» (Швеція) 07.05.2010, куди літак прибув без аналогічної пластини.
Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, відокремлення лівої пластини обмежувача кута відхилення руля напрямку під час розбігу літака в аеропорту Харків, імовірно стало відкручування гайок на болтах кріплення пластини до корпусу кіля літака в процесі експлуатації ПС. Фактор: технічний фактор.
Рекомендації:
- авіакомпанії «Південні Авіалінії» обставини інциденту довести до підприємства «Taby Air Maintenance AB» (Швеція);
- експлуатантам ПС SAAB-340 виконати разовий огляд вузлів кріплення пластин обмежувача кута відхилення руля напрямку з записом в бортові журнали;
- авіакомпанії «Південні Авіалінії» узгодити з підприємством «Taby Air Maintenance AB» можливість заміни самоконтрених гайок кріплення пластин обмежувача кута відхилення руля напрямку на гайки з шплінтами;
- управлінню підтримання льотної придатності вжити додаткові заходи щодо покращення якості контролю виконаних робіт на підприємствах з ТО;
- експлуатантам ПС SAAB-340B внести зміни в програми ТО ПС в частині збільшення частоти контролю за станом пластин обмежувача руля направлення. Дане доповнення погодити в управлінні підтримки льотної придатності ПС Державіаадміністрації.
2.7. 25.04.2011 о 08:03 при виконанні рейсу UDN 004 за маршрутом Дніпропетровськ-Бориспіль на літаку Е-145 UR-DNA авіакомпанії «Дніпроавіа», під час зльоту, на етапі розбігу по ЗПС на швидкості 57 вузлів висвітилось повідомлення про малі оберти лівого двигуна N1 (Engine 1 Low N1). Згідно з КЛЕ командир ПС прийняв рішення про припинення зльоту. Швидкість ПС не досягала швидкості V1.
Згідно з висновками комісії, причиною інциденту, перерваного зльоту, стала відмова паливно-регулюючого агрегату (FPMU), що призвело до загоряння табло «Engine 1 Low N1» на етапі розбігу ПС. Фактор: технічний фактор.
Рекомендації:
- авіакомпанії «Дніпроавіа» паливно-регулюючий агрегат (FPMU) s/n ВАЕ- 11102 направити на дослідження до сертифікованого ремонтного підприємства. Про результати дослідження проінформувати УНРАП.
2.8. 27.04.2011 о 11:52 при виконанні рейсу WAU 6091 за маршрутом Жуляни- Дортмунд на літаку А-320 UR-WUA авіакомпанії «Візз Ейр Україна» під час заходження на посадку, на етапі зниження з висоти 5000 футів до висоти 2500 футів спрацювала бортова система TCAS в режимі «RA» на набір. Екіпаж виконав команду TCAS та на висоті 5800 футів конфлікт припинився.
Перед цим диспетчер інформував екіпаж про виконання візуальних тренувальних польотів в цьому районі. По монітору TCAS екіпаж спостерігав два ПС поблизу його маршруту польоту та зменшив вертикальну швидкість до 500 фут/хв. Диспетчер змінив дозвіл та видав вказівку початково займати висоту 3600 футів, після чого спрацювала система TCAS. Про виникнення інциденту екіпаж проінформував диспетчера аеродрому Дортмунд.
Розслідування інциденту виконує авіаційна влада Германії.
2.9. 29.04.2011 о 07:45 при виконанні рейсу AUI 311 за маршрутом Бориспіль- Мілан на літаку Б-737 UR-CAQ авіакомпанії «Міжнародні авіалінії України» під час набору ешелонe FL 260 екіпаж виявив, що висотна система літака працює некоректно. Екіпаж зменшив вертикальну швидкість набору висоти до 1000 фут/хв, виконав технологічну карту та продовжив політ на висоті 8000 футів на навігаційну точку KR з подальшим набором висоти 13000 футів і перемиканням системи наддуву в резервний режим «ALTN», що не призвело до покращення ситуації. Екіпажем був використаний ручний режим системи наддуву «MAN», що передбачає управління в ручну випускним клапаном (Outflow Valve), але при цьому виникли значні коливання вертикальної швидкості в кабіні ПС, що в свою чергу створювало дискомфорт пасажирам.
Перед вильотом екіпаж був ознайомлений з переліком відкладених дефектів, що вказував на відмову автоматичного режиму «AUTO» роботи системи наддуву. Система наддуву працювала в резервному режимі «ALTN». Екіпажем перед вильотом було перевірено роботу ручного керування «MAN», як того вимагає процедура MEL - робота системи була без зауважень. Відкладений дефект на літаку був відкритий 09.04.2011. Згідно з MEL виконання польотів з даною несправністю дозволяється протягом 10 днів. 18.04.2011 авіакомпанія подовжила усунення несправності до 29.05.2011 про що повідомила Державіаадміністрацію.
Згідно з попередніми результатами розслідування, причиною інциденту, повернення літака на аеродром вильоту, стала некоректна робота системи наддуву ПС в ручному режимі «MAN» при непрацюючих автоматичному «AUTO» і резервному «ALTN» режимах. Некоректна робота системи наддуву спричинена несправністю блоку управління системою наддуву Pressure Controller No 2 та наявністю відкладеного дефекту - несправністю заднього випускного клапану. Фактор: технічний фактор.
Рекомендації:
- керівникам авіакомпаній довести до керівного, інспекторського складу компаній, фахівців служб якості та працівників інженерно-технічних служб, що політика постійного виконання польотів з відкладеними дефектами призводить до більших затрат ніж усунення несправності перед вильотом;
- авіакомпанії «Міжнародні авіалінії України» звернути увагу на повторення виникнення інцидентів з ПС компанії під час експлуатації літаків з відкладеними дефектами;
- управлінню підтримання льотної придатності Державіаадміністрації звернути увагу на практику подовження відкладених дефектів з метою недопущення впливу на безпеку польотів відкладених ТО;
- керівництву комплексу технічного обслуговування та підтримки льотної придатності авіакомпанії «Міжнародні авіалінії України» :
• відправити блок управління системою наддуву Pressure Controller p/n 7121-19971-01AC, s/n 9719434 на дослідження в ремонтну організацію;
• проаналізувати статистику відмов блоків управління та якість їх ремонтів в ремонтних організаціях;
- керівництву льотного комплексу авіакомпанії «Міжнародні авіалінії України» :
• організувати вивчення пункту 8.3.19.4 “Commanders Judgment” (розділ 8.3.19 “Malfunction and Emergencies”) керівництва GFOM (ОМ-А, рев.17, 25.01.11);
• організувати вивчення п. “Airplanes with DCPCS” ( розділ “Air System. Cabin Pressure Controller”) та “Manual Mode Operation (DCPCS)” керівництва FCOM (OM-B, B737CL V2, рев.1, 10.12.10);
• організувати вивчення пункту NNC “Auto Fail or Unscheduled Pressurization Change” керівництва QRH Boeing 737.
2.10. 29.04.2011 о 20:40 при виконанні тренувального польоту в районі аеропорту Бориспіль на літаку Іл-62 UR-86527 авіакомпанії «Україна» під час післяпольотного огляду були виявлені сліди потрапляння в газоповітряний тракт двигуна No 1 птаха. Пошкоджень планера і двигунів ПС не було.
Відповідно до пункту 7.1.14 ПРАПІУ розслідування інциденту не виконувалось.
Фактор: середовище (орнітологія).
3. ПОШКОДЖЕННЯ ПС НА ЗЕМЛІ
3.1. 29.04.2011 о 11.35 на стоянці 2 аеродрому Дніпропетровськ, під час підготовки літака Б-737-500 UR-VVU авіакомпанії «АероСвіт» до виконання рейсу UDN 006 за маршрутом Дніпропетровськ-Бориспіль, після завантаження ПС бортовим харчуванням внаслідок маніпуляцій водієм спецавтомобіля «ISUZU» рухомою платформою сталося зіткнення платформи з конструкцією дверей L2 літака. Управління під’їздом/від’їздом спец автомобіля до ПС здійснював водій- вантажник комплексу наземного забезпечення перевезень.
В результаті зіткнення літак отримав наступні пошкодження елементів конструкції дверей L2:
- сталося спрацювання аварійного надувного трапу;
- незначна деформація внутрішньої обшивки дверей L2, з тріщиною кромки довжиною до 8 мм;
- руйнування штоку тяги нижньої стулки дверей L2.
Згідно з висновками комісії з розслідування, причиною пошкодження літака стало зіткнення платформи спецмашини «ISUZU» з ПС під час комерційного обслуговування ПС, внаслідок помилкових дій водія по керуванню рухомою платформою (натиснення кнопки на підняття платформи, замість кнопки на опускання платформи). Фактор: людський фактор (персонал аеропорту).
Рекомендації:
- директору комплексу наземного забезпечення перевезень авіакомпанії «Дніпроавіа»:
• забезпечити постійне функціонування елементів системи управління та забезпечення безпеки польотів (Інструктаж перед початком зміни - приймання-передача зміни - контроль на протязі зміни - розбір роботи після зміни);
• оновити настінну документацію в кімнатах відпочинку водіїв та вантажників, доповнити схемами під’їзду спец автомобілів до типів ПС, які виконують польоти з а/п Дніпропетровськ;
• про заплановані та проведені заходи, щодо попередження пошкоджень ПС у майбутньому письмово доповісти начальнику служби безпеки польотів авіакомпанії «Дніпроавіа»;
- начальнику служби безпеки польотів авіакомпанії «Дніпроавіа» перевірити у керівного складу підприємства і структурних підрозділів та служб наявність та зміст «Основних нормативів особистої участі посадових осіб у проведенні заходів щодо зміцнення дисципліни та забезпечення безпеки польотів», при необхідності вжити додаткові заходи, внести зміни та доповнення в керівні документи компанії.
4. ПОДІЇ З ІНОЗЕМНИМИ ПС
4.1. 09.04.2011 при виконанні рейсу GВТ-3 за маршрутом Внуково-Бориспіль на літаку СL-30 OE-HMK авіакомпанії «А-Jet Aviation» (Австрія) під час зльоту екіпаж відчув стук з лівої сторони ПС. Після прибирання шасі протягом 5 секунд горіла червона лампа «шасі». Екіпаж продовжив виконання польоту та благополучно виконав посадку на аеродромі призначення.
Згідно п. 7.2.8 ПРАПІУ-2005 після усунення зауваження за рішенням КПС було подовжено виконання рейсів.
4.2. 15.04.2011 при виконанні рейсу N757 за маршрутом Тампере-Бориспіль на літаку N757MC авіакомпанії «FRONTLINER INC» (США) під час польоту сталося розтріскування зовнішнього шару лівого лобового скла кабіни пілотів. Посадка на аеродромі призначення виконана благополучно.
Згідно п.7.2.8. ПРАПІУ-2005 після усунення несправності за рішенням командира ПС виконання рейсу подовжено.