Что я узнал о депрессии
Чем больше я имею дело с депрессивными проявлениями, тем больше прихожу к выводу, что корень их универсален в большей степени для всех нас. Разные подходы и школы по-разному описывают и концептуализируют суть происходящего в психике при депрессиях, но для меня наиболее полезной оказывается сейчас подход объектных отношений. Он даёт описательный язык, с помощью которого можно обобщить очень разные внешне, но общие по структуре переживания депрессивных состояний. Сразу скажу, депрессии, на мой взгляд, связаны с глобальным сбоем в системе привязанности, имеющим корни в особенностях психической структуры, и пусковым фактором для депрессии становится опыт воспринимаемого покидания или отвержения.
Два слова о депрессии
Прежде всего, о чём идёт речь? Депрессия как клинический синдром подразумевает определённые критерии, по которым ставится этот диагноз в психиатрии: подавленное настроение, снижение интереса к деятельности, трудности с концентрацией внимания, чувство безнадёжности, бесполезности или чрезмерной вины, мысли о смерти, изменения физиологических функций - сна, аппетита, сексуального влечения, психомоторная заторможенность или возбуждение, снижение энергии и усталость.Я бы разделил указанные симптомы по группам: симптомы, связанные с мышлением (мысли о смерти, самоуничижительные мысли, руминации), симптомы, связанные с аффективной (т.е. эмоциональной) сферой (чувство безнадёжности или вины, плаксивость, соматические симптомы) и симптомы, связанные с физиологическими функциями и фоновым состоянием (подавленное настроение как общий фон, слабость и апатия, снижение энергии, нарушение физиологических циклов). Соматические симптомы хочется выделить отдельно, поскольку они могут быть тесно связаны не только с понятными большинству из нас функциями типа сна и аппетита, но и с менее дифференцированными явлениями - болями и спазмами в теле, нарушениями в гинекологической сфере, кожные симптомы и др. Они, фактически, могут быть эквивалентами аффективных процессов, которые не доходят до сознания и проявляются в виде функциональных нарушений в теле.
В двух словах о ТОО и про внутренние объекты
Психоаналитическая теория объектных отношений имеет дело, во-первых, с тем, как в голове нашей сочетаются наши потребности (иногда их называют импульсами и влечениями, что отражает разные грани в общем-то одной группы феноменов) и реакции на их реализацию или фрустрацию (что отражает формирование определённых защитных адаптаций в психике), и, во-вторых, с тем, как именно структурируются все эти процессы во времени и как они между собой связаны. Структуры, которые рассматривает ТОО - т.н. диады объектных репрезентаций. Это такие парные элементы в голове, которые содержат совокупность воспоминаний, состояний и чувств, связанных с нашим детским опытом. В одной из ранних статей я описывал устройство этих элементов. Скажу вкратце, что одна диада содержит а) состояние и образ Я, б) состояние и образ Другого и в) аффекты, связывающие эти два образа. Например, Я Жертва, Другой Агрессор и аффект - Ярость агрессора и Страх жертвы. Диады делятся по "эмоциональному заряду" на приятные и неприятные (на самом деле, там много вариантов и градаций, но будем упрощать), и эти две "кучки" диад складываются в два разных сегмента психики, которые друг с другом не смешиваются и не контактируют - они отщеплены друг от друга и разграничены мощными диссоциативными защитами. У здорового взрослого эти два сегмента соединяются и интегрируются, но у большинства из нас этот процесс проходит не полностью и оставляет после себя фрагменты и остатки тех самых полярных диад. Эта внутренняя расщеплёнка и становится почвой для депрессии.
Про потребности
В основе самого распространённого на моей практике вида депрессии лежит глубинная потребность в безусловно принимающем, постоянно доступном и удовлетворяющем все потребности персонаже, которая у большинства из нас не находила достаточной реализации и потому замерла в глубинах психики в практически первозданном виде (в этой самой расщеплённой структуре). Дело в том, что эта самая потребность произрастает из раннего младенческого периода и не имеет выхода на вербальный сознательный уровень в виде слов. Это сгусток чувств и нужд, которые хранятся в "сыром" виде. Они могут проявляться в виде слёз, напряжения, болей, спазмов, тремора и прочих спецэффектов. Она связана с двумя образами - с хорошим и идеальным, о котором речь шла выше, если потребность реализуется, и с покидающим и недоступным, если она не реализуется. Проще говоря, на этом уровне восприятия, если ты в тепле и уюте, у тебя чувство рая, а в ином случае - некто бездушный швыряет тебя в холодный вакуум космоса.
Про это стоит сказать отдельно. Мы можем подумать - ну если такого Идеального Другого рядом нет, то мне просто одиноко и пусто, ведь просто никого нет рядом? Похоже, что психика наша не совсем так это фиксирует. Когда в самом раннем детстве рядом нет того, кто нам нужен, психика это фиксирует не как "отсутствие" или пустоту, не просто как одиночество, когда никого нет. Психика не терпит пустот, она "маркирует" эту пустоту как какое-то присутствие, как наличие кого-то "пустого" рядом. Нашей психике необходимы объекты - некие элементы вне нашего Я, с которыми мы взаимодействуем, о которых думаем, которые видим и запоминаем. Всё, что мы можем представить в воображении, для нашего Я - объекты. Когда психика по каким-то причинам не может сформировать представление о Другом, об объекте - приключается психоз.Так вот, одиночество в этом смысле не просто отсутствие кого-то, это как бы "присутствие отсутствующего Другого". Можно сказать, что ребёнок чувствует себя не просто одним, а в присутствии кого-то, к кому он не может ни прикоснуться, ни увидеть, ни поговорить, но в ком, тем не менее, отчаянно нуждается. Нужда и невозможность её реализовать рождают сильные эмоциональные реакции - ярость, страх и боль. Поскольку они не могут быть выражены, замечены Другим (ведь он "пустой"!) и как-то обработаны, они длятся неопределённо долгое время и оказывают глубокий эффект на психику и тело человека. Эти чувства никак не могут быть переварены и потому "замораживаются" и как бы отщепляются от сознания. Частично они могут присутствовать просто в бессознательном виде, давая о себе знать только в сновидениях, в каких-то паттернах поведения или эмоциональных всплесках, частично - в телесных симптомах. Иначе говоря, в бессознательном (абсолютно отщеплённо от сознания!) хранится эдакий сгусток боли, который никак оттуда не выковырять самостоятельно.
А почему не выковырять самостоятельно? А потому, что в сознании формируются защитные механизмы, которые его там удерживают и блокируют - это раз. А два - потому что из этого сгустка распаковываются настолько сильные аффекты, что они временно тормозят мышление и блокируют попытки их осмыслить просто по своей природе. Ну это примерно как попытаться нащупать текстуру предмета, раскалённого докрасна. Текстура конечно есть, но прикоснуться к нему невозможно.Что же это за аффекты? Во-первых, это аффект ярости - ярость возникает вследствие невозможности реализации потребности. Отсылаю здесь к т.н. эксперименту с неподвижным лицом. В моменты покидания, отвержения у нас у всех появляется чувство злости, но в этом случае оно имеет такое сырое качество, как это бывает у совсем маленьких детей, которые ещё не умеют регулировать свои эмоции и выражают их на сто процентов. Эта ярость направлена, по идее, на покидающего Другого, но поскольку этот Другой в психике представлен как недоступный и практически неживой, пустой персонаж, ярость на него направить не удаётся. В результате ярость направляется внутрь, на своё тело как на основной "носитель" боли из-за лишения. Тело - та часть меня, которая страдает прежде всего, потому что именно в теле мы непосредственно проживаем все чувства и действия мира. Тело проживает боль из-за физиологических реакций на всё происходящее, и ярость, возникающая в ответ на это, также направляется в тело, поскольку направиться ей больше некуда. Здесь уже как бы есть две диады - диада Я Покинутый - Другой Отсутствующий и диада Я Яростный - Другой Которого Нужно Разрушить. Проблема в том, что все эти персонажи проживаются внутри одного и того же тела - нет ни реального другого-отсутствующего и другого-жертвы-ярости. Это делает задачу нерешаемой, пока она разворачивается исключительно внутри головы.
Ещё одна часть уравнения в том, что Я Покинутый - это состояние глубокой фрустрации и фрагментации психики. Если вы посмотрите на эксперимент с неподвижным лицом, то истерика, которая происходит с ребёнком к концу эксперимента, - это и есть выражение Я Покинутого. Здесь всё просто разваливается на части, и нет никакого способа изнутри это удержать. Удержать всё воедино может только Другой - мама, в данном эксперименте, которая возвращается и утешает ребёнка.Но ещё удержать всё воедино кое как может ярость - та самая ярость, которая направляется внутрь и обращается против себя, против тела или против отдельных внутренних сегментов психики. Ярость может стать организующей силой, которая удерживает психику от фрагментации и рассыпания, связанного с вот этой самой болью покинутости. Поэтому всё, что связано со структурой, дисциплиной, достижениями и преодолением - всё это может быть частью личности человека, склонного к депрессивным переживаниям. Это обратная сторона медали - те самые структуры, которые поддерживают психику и не удерживают комок депрессивных аффектов вне сознания.
А теперь про взрослых
Ну и вот когда мы вырастаем, то у нас появляются отношения с другими взрослыми, и эти самые взрослые (или дети, тоже вариант) вполне могут оказаться на месте тех самых объектов - Другого Покидающего, Другого Жертвы Ярости и так далее. Их там много разных бывает, я только два самых глубоких слоя описал. Ведь от этой ярости тоже надо как-то прикрыться, невозможно с ней постоянно в мире жить. Пограничное расстройство личности - это как раз пример вот таких вот неприкрытых объектов, которые могут себя проявлять практически в неизменном виде, в том числе в виде самоповреждающего поведения, вспышек ярости и отчаянного страха брошенности. Но вариантов может быть уйма, и эти все аффекты облекаются взрослой психикой в более закамуфлированную форму.
Но рано или поздно где-то во взрослом мире кто-то важный для нас нас покинет - или мы его бросим, что может сработать точно так же. Потому что во взрослой психике, конечно же, это мы кого-то бросили, а внутренняя (детская) диада разыгрывается точно так же - кто-то от нас ушёл и оставил, эти взрослые там что-то решили без меня, а я теперь один и мне плохо. Не важно в итоге, кто кого оставил, важно, что мы проживаем это как то, что оставили нас, и это может стать пусковым фактором к тому, чтобы весь этот багаж сырых аффектов активировался и развернулся в депрессивное состояние. И эти аффекты дальше запускают самые разные механизмы в психике совершенно автоматически - как мыслительные, так и эмоциональные и телесные. Мышление перестраивается на депрессивный лад и отражает чувства безнадёжного одиночества и обращённой против себя ярости - не только в форме самоповреждения или самообвинений, но и в чувстве внутренней пустоты - пустоты как результата "вытравливания" изнутри всего живого. В теле активируются соответствующие нейромедиаторы, части коры и так далее, и происходит ещё много чего загадочного, что в итоге проявляется как депрессия. И многое тут, конечно, зависит от индивидуальных склонностей и особенностей.
В терапии работа может происходить на разных уровнях. В психоаналитической терапии терапевт, по сути, предлагает себя в роли "манекена", на которого пациент может бессознательно навесить все свои внутренние объекты, чтобы вообще для начала узнать об их существовании, познакомиться с ними, распаковать и осознать все те чувства, которые у них с этими объектами связаны, тем самым разрядив психическое и эмоциональное напряжение, пройти путь осмысления, горевания и интеграции всего этого в более-менее связную картину собственного мироустройства, собственных потребностей, желаний и ограничений. И потом, как в старом анекдоте, со всей этой ерундой как-то попытаться взлететь.