Гендерное несоответствие
Как транслюди теперь будут менять пол?
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) исключила трансгендерность из списка психических расстройств в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). «Расстройства гендерной идентичности» в новой версии, принятой во время 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве в конце мая, были перенесены в главу о состояниях, имеющих отношение к сексуальному здоровью, под названием «гендерное несоответствие». СПИД.ЦЕНТР разбирался, к каким практическим изменениям может привести новая классификация от ВОЗ и как это скажется на процедуре трансперехода в России.
Переходная версия
Состояния, связанные с гендерной идентичностью, были вынесены из категории психических расстройств, а значит, новая версия МКБ формально их депсихопатологизирует. Но они были внесены в главу о сексуальных расстройствах, а следовательно, работа в этом направлении еще не завершена. Организация Global Actions for Trans Equality (GATE), занимающаяся вопросами гендерной идентичности и защищающая интересы транс- и интерсекc-людей, подчеркивает, что новая версия классификации болезней далека от идеала, и требует полностью депатологизировать состояния, связанные с гендерной идентичностью.
«Мы рассматриваем МКБ-11 как переходную версию, приемлемую только как шаг на пути к депатологизации, - говорится в заявлении GATE. - После принятия МКБ-11 усилия наших активистов сосредоточатся на том, чтобы найти непатологизирующую и нестигматизирующую замену термину „гендерное несоответствие“».
Активисты из GATE также обращают внимание, что необходимо убрать диагноз «гендерное несоответствие у детей», который сейчас упоминается отдельно от диагноза «гендерное несоответствие у подростков и взрослых». Они уверены, что использование такого термина не несет никакой пользы, более того, приносит вред, стигматизируя детей. Наличие в классификации болезней этого расстройства не помогает им в получении медицинских услуг, потому что детям, как правило, не требуются операции, связанные с транспереходом.
Нет диагноза - нет лечения
Единого мнения о том, нужно ли полностью исключать трансгендерность из МКБ, среди представителей транс-сообщества нет. Противники полного исключения убеждены, что это несет правовые риски. В ряде стран классификация болезней используется для различных целей, в частности признания пола на юридическом уровне, доступа к определенному медицинскому обслуживанию (хирургическому вмешательству, гормональной терапии) и медстрахованию.
«Кому-то важна сама депатологизация, то есть важна абстрактная идеологическая сторона вопроса, - отмечает трансактивистка, исследовательница и автор книг и статей о трансгендерности Яна Кирей-Ситникова. - Им не требутся телесные изменения или они готовы сами полностью оплачивать все процедуры в рамках трансперехода. А есть те, у кого нет финансовой возможности платить за все самим. Если полностью исключить такие состояния из МКБ, то страховые компании могут отказаться оплачивать подобные операции. Если что-то не является заболеванием, то зачем это лечить, тем более бесплатно? Высок риск, что страховщики воспримут это именно так».
В России сейчас есть возможность покрывать отдельные медицинские расходы за счет обычной страховки по ОМС. По ней можно получать консультации эндокринологов, в том числе чтобы оформить рецепты на препараты гормонотерапии. Кроме того, существует небольшая практика проведения простых хирургических операций по направлению из поликлиники, и кто-то такими услугами пользуется. Однако, как отмечает Ева Штайнер, занимающаяся информационной поддержкой транссексуальных людей, качество этих услуг зачастую низкое. Причина, по ее мнению, - в том, что в государственном секторе медицины почти отсутствуют специалисты в области здоровья транслюдей.
«Не следует путать понятия „патологизации“ как включения диагноза в список заболеваний с „медикализацией“, - комментирует она. - Последняя подразумевает наличие диагноза как такового. Но также есть ряд диагнозов, отражающих состояния, а не болезни: например, беременность и так далее. Само же существование медицинского диагноза позволяет человеку обратиться за необходимой медпомощью. Если его не будет, как и шифра МКБ, то получить лечение станет невозможным». По ее словам, многим не так важен диагноз, как задача изменить долгую и сложную процедуру трансперехода.
Принудительные операции
Если в отношении трансгендерности произошли, пусть не радикальные, но существенные изменения, то классификация интерсекс-состояний в МКБ-11 не поменялась никак. Интерсекс - это те, кто родились с половыми признаками, не совпадающими с типичным определением мужского или женского тела. Вариаций встречается примерно 40, и часто люди узнают о том, что они интерсекс, в подростковом или взрослом возрасте, а порой - так и не узнают. Людей с подобными вариациями рождается столько же, сколько и рыжеволосых, - от 0,5 % до 1,7 %.
В МКБ-11, как и в предыдущей версии, интерсекс-состояния включены в главу об эндокринных и врожденных аномалиях, а для лечения прямо рекомендуется хирургическое вмешательство, в том числе детям. В мае 2019 года 50 мировых интерсекс-организаций подписали совместное заявление, в котором высказались против калечащих операций интерсекс-детям «без их добровольного, предварительного и осознанного согласия, за исключением случаев, когда это необходимо во избежание непоправимого вреда здоровью».
«Интерсекс преподносится как заболевание, родителям интерсекс-детей говорят об этом как о страшной трагедии. Это нарушает права таких людей, оправдывая ненужные калечащие операции на интерсекс-детях и прочие медицинские вмешательства, проводимые без добровольного информированного согласия человека. Мы выступаем за то, чтобы ребенок вырос и сам решал, делать операцию или нет», - отмечает соосновательница движения Intersex Russia Ирина Куземко.
Она обратила внимание на то, что сейчас, если в семье рождается интерсекс-ребенок, врачи практически безальтернативно настаивают на проведении хирургической операции в раннем детстве. Но многие интерсекс-состояния не требуют вовсе никаких хирургических операций (за редким исключением), потому что не представляют угрозы здоровью человека и никак не влияют на формирование его гендерной идентичности.
Ближайшая перспектива
Исключение трансгендерности из психических расстройств в МКБ-11, которую до 2022 года должны принять государства-члены ВОЗ, вряд ли приведет к каким-то радикальным изменениям в России.
«В ближайшей перспективе ничего не изменится. У нас исторически сложилось, что сексология, точнее сексопатология, - практически область психиатрии.
Следовательно, этот вопрос так и останется психопатологизирован. Останутся те же врачи и устаревшая терминология о половой переориентации», - считает Кирей-Ситникова.
Сейчас в России для совершения трансперехода необходимо получить справку F64 от специальной врачебной комиссии, в которую входят психиатр, сексолог и психолог. Они определяют, нет ли у человека психиатрических или иных противопоказаний. Помимо этого, необходимо получить консультации у хирурга, эндокринолога, сдать множество анализов. С февраля 2018 года специальные врачебные комиссии также выдают справки об изменении пола, которые удостоверяют, что у человека «произошла половая переориентация». Эти бумаги нужны для смены паспорта.
Ранее утвержденной формы такого медицинского документа в России не было, и люди, планировавшие транспереход, зачастую были вынуждены добиваться права сменить документы через суд.
Реальных изменений в России можно добиться через разработку новых клинических рекомендаций, которые, согласно принятому в декабре 2018 года закону, должны быть одобрены Минздравом, после чего станут обязательными к применению при оказании медпомощи. Хотя протоколы лечения существуют в России и сейчас, врачи пока имеют больше свободы в выборе методов лечения пациентов. Лишь с 2022 года они должны будут следовать рекомендациям, одобренным Минздравом по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации. Про клинические рекомендации говорит и гендиректор Научного центра персонализированной психиатрии, врач-психиатр Надежда Соловьева: «Сообществу нужно участвовать совместно с профессионалами в их разработке, иначе все, что будет принято, не учтет интересы транс-движений. Чтобы к сообществу прислушивались, оно должно быть репрезентативным. Чтобы взаимодействовать с органами власти и профессионалами, нужно объединять усилия, выступать единым фронтом, формировать крупную организацию. Чем крупнее, тем больше веса она будет иметь в общении с ведомствами. Есть успешные примеры подобного взаимодействия, например, ассоциация родителей детей-инвалидов».
По ее мнению, изменения в МКБ-11 способны повлиять на ситуацию в России лишь опосредованно: коды-шифры болезней используются в протоколах лечения, и если классификация меняется, то меняются и диагноз, и клинические руководства.
Ситуацию может изменить появление пациентской ассоциации, которая объединит множество разрозненных трансгендерных, интерсекс- и других групп, которая позволит общаться с врачами на другом уровне. Аналогичным образом нынешние изменения и были внесены в МКБ-11: это первая классификация болезней, разработкой которой занимались не только врачи, но и пациентские организации и прочие движения. Как отмечает Кирей-Ситникова, ВОЗ постепенно приходит к тому, что этими вопросами должны заниматься, помимо врачей, также и заинтересованные группы.
Пока взаимодействие между транс- и интерсекс-сообществами и врачами идет плохо: врачи не хотят слушать, а активисты часто травмированы опытом общения с системой здравоохранения и не испытывают доверия к врачам.
«В России нет как такового сообщества транслюдей. Есть малочисленные разобщенные группы с противоположными мнениями, а многие люди и вовсе предпочитают не участвовать в диалоге. В то же время создание мощной пациентской организации открыло бы широкие возможности для реализации потребностей, - предполагает Штайнер. - Нужно искать компромисс».
https://spid.center/ru/articles/2438/
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) исключила трансгендерность из списка психических расстройств в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). «Расстройства гендерной идентичности» в новой версии, принятой во время 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве в конце мая, были перенесены в главу о состояниях, имеющих отношение к сексуальному здоровью, под названием «гендерное несоответствие». СПИД.ЦЕНТР разбирался, к каким практическим изменениям может привести новая классификация от ВОЗ и как это скажется на процедуре трансперехода в России.
Переходная версия
Состояния, связанные с гендерной идентичностью, были вынесены из категории психических расстройств, а значит, новая версия МКБ формально их депсихопатологизирует. Но они были внесены в главу о сексуальных расстройствах, а следовательно, работа в этом направлении еще не завершена. Организация Global Actions for Trans Equality (GATE), занимающаяся вопросами гендерной идентичности и защищающая интересы транс- и интерсекc-людей, подчеркивает, что новая версия классификации болезней далека от идеала, и требует полностью депатологизировать состояния, связанные с гендерной идентичностью.
«Мы рассматриваем МКБ-11 как переходную версию, приемлемую только как шаг на пути к депатологизации, - говорится в заявлении GATE. - После принятия МКБ-11 усилия наших активистов сосредоточатся на том, чтобы найти непатологизирующую и нестигматизирующую замену термину „гендерное несоответствие“».
Активисты из GATE также обращают внимание, что необходимо убрать диагноз «гендерное несоответствие у детей», который сейчас упоминается отдельно от диагноза «гендерное несоответствие у подростков и взрослых». Они уверены, что использование такого термина не несет никакой пользы, более того, приносит вред, стигматизируя детей. Наличие в классификации болезней этого расстройства не помогает им в получении медицинских услуг, потому что детям, как правило, не требуются операции, связанные с транспереходом.
Нет диагноза - нет лечения
Единого мнения о том, нужно ли полностью исключать трансгендерность из МКБ, среди представителей транс-сообщества нет. Противники полного исключения убеждены, что это несет правовые риски. В ряде стран классификация болезней используется для различных целей, в частности признания пола на юридическом уровне, доступа к определенному медицинскому обслуживанию (хирургическому вмешательству, гормональной терапии) и медстрахованию.
«Кому-то важна сама депатологизация, то есть важна абстрактная идеологическая сторона вопроса, - отмечает трансактивистка, исследовательница и автор книг и статей о трансгендерности Яна Кирей-Ситникова. - Им не требутся телесные изменения или они готовы сами полностью оплачивать все процедуры в рамках трансперехода. А есть те, у кого нет финансовой возможности платить за все самим. Если полностью исключить такие состояния из МКБ, то страховые компании могут отказаться оплачивать подобные операции. Если что-то не является заболеванием, то зачем это лечить, тем более бесплатно? Высок риск, что страховщики воспримут это именно так».
В России сейчас есть возможность покрывать отдельные медицинские расходы за счет обычной страховки по ОМС. По ней можно получать консультации эндокринологов, в том числе чтобы оформить рецепты на препараты гормонотерапии. Кроме того, существует небольшая практика проведения простых хирургических операций по направлению из поликлиники, и кто-то такими услугами пользуется. Однако, как отмечает Ева Штайнер, занимающаяся информационной поддержкой транссексуальных людей, качество этих услуг зачастую низкое. Причина, по ее мнению, - в том, что в государственном секторе медицины почти отсутствуют специалисты в области здоровья транслюдей.
«Не следует путать понятия „патологизации“ как включения диагноза в список заболеваний с „медикализацией“, - комментирует она. - Последняя подразумевает наличие диагноза как такового. Но также есть ряд диагнозов, отражающих состояния, а не болезни: например, беременность и так далее. Само же существование медицинского диагноза позволяет человеку обратиться за необходимой медпомощью. Если его не будет, как и шифра МКБ, то получить лечение станет невозможным». По ее словам, многим не так важен диагноз, как задача изменить долгую и сложную процедуру трансперехода.
Принудительные операции
Если в отношении трансгендерности произошли, пусть не радикальные, но существенные изменения, то классификация интерсекс-состояний в МКБ-11 не поменялась никак. Интерсекс - это те, кто родились с половыми признаками, не совпадающими с типичным определением мужского или женского тела. Вариаций встречается примерно 40, и часто люди узнают о том, что они интерсекс, в подростковом или взрослом возрасте, а порой - так и не узнают. Людей с подобными вариациями рождается столько же, сколько и рыжеволосых, - от 0,5 % до 1,7 %.
В МКБ-11, как и в предыдущей версии, интерсекс-состояния включены в главу об эндокринных и врожденных аномалиях, а для лечения прямо рекомендуется хирургическое вмешательство, в том числе детям. В мае 2019 года 50 мировых интерсекс-организаций подписали совместное заявление, в котором высказались против калечащих операций интерсекс-детям «без их добровольного, предварительного и осознанного согласия, за исключением случаев, когда это необходимо во избежание непоправимого вреда здоровью».
«Интерсекс преподносится как заболевание, родителям интерсекс-детей говорят об этом как о страшной трагедии. Это нарушает права таких людей, оправдывая ненужные калечащие операции на интерсекс-детях и прочие медицинские вмешательства, проводимые без добровольного информированного согласия человека. Мы выступаем за то, чтобы ребенок вырос и сам решал, делать операцию или нет», - отмечает соосновательница движения Intersex Russia Ирина Куземко.
Она обратила внимание на то, что сейчас, если в семье рождается интерсекс-ребенок, врачи практически безальтернативно настаивают на проведении хирургической операции в раннем детстве. Но многие интерсекс-состояния не требуют вовсе никаких хирургических операций (за редким исключением), потому что не представляют угрозы здоровью человека и никак не влияют на формирование его гендерной идентичности.
Ближайшая перспектива
Исключение трансгендерности из психических расстройств в МКБ-11, которую до 2022 года должны принять государства-члены ВОЗ, вряд ли приведет к каким-то радикальным изменениям в России.
«В ближайшей перспективе ничего не изменится. У нас исторически сложилось, что сексология, точнее сексопатология, - практически область психиатрии.
Следовательно, этот вопрос так и останется психопатологизирован. Останутся те же врачи и устаревшая терминология о половой переориентации», - считает Кирей-Ситникова.
Сейчас в России для совершения трансперехода необходимо получить справку F64 от специальной врачебной комиссии, в которую входят психиатр, сексолог и психолог. Они определяют, нет ли у человека психиатрических или иных противопоказаний. Помимо этого, необходимо получить консультации у хирурга, эндокринолога, сдать множество анализов. С февраля 2018 года специальные врачебные комиссии также выдают справки об изменении пола, которые удостоверяют, что у человека «произошла половая переориентация». Эти бумаги нужны для смены паспорта.
Ранее утвержденной формы такого медицинского документа в России не было, и люди, планировавшие транспереход, зачастую были вынуждены добиваться права сменить документы через суд.
Реальных изменений в России можно добиться через разработку новых клинических рекомендаций, которые, согласно принятому в декабре 2018 года закону, должны быть одобрены Минздравом, после чего станут обязательными к применению при оказании медпомощи. Хотя протоколы лечения существуют в России и сейчас, врачи пока имеют больше свободы в выборе методов лечения пациентов. Лишь с 2022 года они должны будут следовать рекомендациям, одобренным Минздравом по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации. Про клинические рекомендации говорит и гендиректор Научного центра персонализированной психиатрии, врач-психиатр Надежда Соловьева: «Сообществу нужно участвовать совместно с профессионалами в их разработке, иначе все, что будет принято, не учтет интересы транс-движений. Чтобы к сообществу прислушивались, оно должно быть репрезентативным. Чтобы взаимодействовать с органами власти и профессионалами, нужно объединять усилия, выступать единым фронтом, формировать крупную организацию. Чем крупнее, тем больше веса она будет иметь в общении с ведомствами. Есть успешные примеры подобного взаимодействия, например, ассоциация родителей детей-инвалидов».
По ее мнению, изменения в МКБ-11 способны повлиять на ситуацию в России лишь опосредованно: коды-шифры болезней используются в протоколах лечения, и если классификация меняется, то меняются и диагноз, и клинические руководства.
Ситуацию может изменить появление пациентской ассоциации, которая объединит множество разрозненных трансгендерных, интерсекс- и других групп, которая позволит общаться с врачами на другом уровне. Аналогичным образом нынешние изменения и были внесены в МКБ-11: это первая классификация болезней, разработкой которой занимались не только врачи, но и пациентские организации и прочие движения. Как отмечает Кирей-Ситникова, ВОЗ постепенно приходит к тому, что этими вопросами должны заниматься, помимо врачей, также и заинтересованные группы.
Пока взаимодействие между транс- и интерсекс-сообществами и врачами идет плохо: врачи не хотят слушать, а активисты часто травмированы опытом общения с системой здравоохранения и не испытывают доверия к врачам.
«В России нет как такового сообщества транслюдей. Есть малочисленные разобщенные группы с противоположными мнениями, а многие люди и вовсе предпочитают не участвовать в диалоге. В то же время создание мощной пациентской организации открыло бы широкие возможности для реализации потребностей, - предполагает Штайнер. - Нужно искать компромисс».
https://spid.center/ru/articles/2438/