Расстройства аутического спектра у детей и подростков с гендерной дисфорией (начало)
Annelou L. C. de Vries, Ilse L. J. Noens, Peggy T. Cohen-Kettenis, Ina A. van Berckelaer-Onnes, Theo A. Doreleijers
Опубликовано онлайн: 22 января 2010
Аннотация
Совместная встречаемость расстройства гендерной идентичности (РГИ) и расстройств аутического спектра (РАС) прежде описывалась только в историях болезней. В данном исследовании совместная встречаемость рассматривается с применением систематического подхода. Дети и подростки (115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58), направленные в клинику, специализирующуюся на вопросах гендерной идентичности, проходили стандартное оценивание, во время которого ставился диагноз РГИ и идентифицировались предполагаемые случаи РАС. Для классифицирования РАС применялась голландская версия Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (10-е издание, DISCO-10). Частота случаев РАС в данной выборке детей и подростков составила 7.8% (n = 16). Клинические специалисты должны быть осведомлены о совместной встречаемости РАС и РГИ и сложных задачах, которые она порождает в клиническом сопровождении.
Ключевые слова: расстройство аутического спектра, расстройство гендерной идентичности, совместная встречаемость, частота случаев
Гендерная дисфория - расстройство, возникающее из-за несоответствия приписанного и ощущаемого пола. Официальный диагноз расстройства гендерной идентичности (РГИ) в DSM-IV-TR характеризуется сильной и постоянной кроссгендерной идентификацией, а также постоянным дискомфортом из-за своего биологического пола и чувством несоответствия гендерной роли этого пола (Американская психиатрическая ассоциация, 2000). По оценкам, частота РГИ у взрослых находится в диапазоне от 1:10 000 до 1:20 000 у мужчин и от 1:30 000 до 1:50 000 у женщин (обзор см. у Zucker and Lawrence 2009). Частота распространённости расстройств аутического спектра (РАС) согласно различным недавним исследованиям находится в районе 60 на 10 000 (обзор см. у Fombonne 2005), хотя в некоторых исследованиях сообщается о частоте свыше 1% (например, Baird et al. 2007). С учётом сообщаемой частоты распространённости РАС и РГИ, случайное их сочетание должно быть крайне редким. Однако клиники, специализирующиеся на вопросах гендерной идентичности, в настоящее время сообщают о чрезмерной представленности лиц с РАС среди направленных к ним пациентов (Robinow and Knudson 2005). Предполагаемая совместная встречаемость имеет значение не только из диагностических и организационных соображений, но также поднимает важные теоретические вопросы - если, в самом деле, будет получено подтверждение такой взаимосвязи.
Однако до настоящего времени исследований, системно подходящих к измерению данной совместной встречаемости, не публиковалось. Литература, посвящённая совместным случаям РАС и гендерной дисфории, состоит из семи статей, описывающих девять историй болезни индивидов с РАС и сопутствующими проблемами с гендерной идентичностью, в основном детей (Gallucci et al. 2005; Kraemer et al. 2005; Landen and Rasmussen 1997; Mukaddes 2002; Perera et al. 2003; Tateno et al. 2008; Williams et al. 1996). Авторы с различных точек зрения показывают, как они понимают совместную встречаемость РАС и гендерной дисфории. Некоторые из них утверждают, что гендерная дисфория и аутизм действительно могут быть коррелирующими расстройствами (Mukaddes 2002; Tateno et al. 2008). Другие предполагают, что кроссгендерное поведение возникает из-за характерной при РАС предрасположенности к необычным интересам (Williams et al. 1996). Также высказывается предположение, что гендерная дисфория у лиц с РАС может рассматриваться как обсессивно-компульсивное расстройство, отдельно как от РАС, так и от РГИ (Landen and Rasmussen, 1997; Perera et al. 2003).
По совокупности сказанного, совместная встречаемость гендерной дисфории и РАС в настоящее время представляет интерес для медицины. Данное исследование проведено с целью установления частоты случаев РАС у детей и подростков с гендерной дисфорией и описания клинических особенностей лиц, имеющих гендерную дисфорию и РАС одновременно.
Метод
Участники
В исследовании участвовали 231 ребёнок и подросток, направленные в Клинику гендерной идентичности в Университетском медицинском центре амстердамского Свободного университета между апрелем 2004 и октябрём 2007. Это единственная в Нидерландах клиника с междисциплинарной командой, обследующая детей и подростков с гендерной дисфорией. Девятнадцать детей и восемь подростков были исключены из исследования, так как не смогли завершить оценочную процедуру. Причинами этого были прекращение проблем с гендерной идентичностью на момент оценивания (в некоторых случаях из-за ожидания в очереди) или серьёзные психопатологии, приведшие к необходимости направления в местные клиники психического здоровья и невозможности завершения оценивания. В результате исследуемая группа состояла из 108 детей (средний возраст 8.06, стандартное отклонение 1.82) и 96 подростков (средний возраст 13.92, стандартное отклонение 2.29), среди которых впоследствии было выявлено 11 детей и 15 подростков с предполагаемым РАС.
Процедура
Все 204 индивида получили стандартное клиническое оценивание в соответствии со Стандартами медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (Meyer et al. 2001). Для детей в возрасте до 12 лет и для подростков между 12 и 18 руководствовались, соответственно, отдельными протоколами. Протоколы включали психодиагностическое интервью с ребёнком или подростком, интервью с родителями о его функционировании в рамках исследуемой темы, а также историю развития ребёнка или подростка, психологическое тестирование, проведённое специально обученным психометристом, и сбор школьной информации (детальное описание клинической процедуры и использованных инструментов см. у Cohen-Kettenis 2006).
Постоянство гендерной дисфории у детей и подростков с РАС оценивалось в 2008 или 2009 по прошествии по крайней мере 1 года, а в некоторых случаях 4 лет после начального оценивания. Клинические данные оценивались для тех индивидов, которые всё ещё посещали клинику по вопросам гендерной идентичности. Если никакой свежей информации доступно не было, обращались к родителям.
Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Университетского медицинского центра амстердамского Свободного университета. Было получено информированное согласие как родителей, так и подростков в возрасте 12 лет и старше.
Проведение измерений
Интеллект
IQ оценивался с применением голландской версии шкал интеллекта Векслера для детей и для взрослых, в зависимости от возраста участника (Wechsler 1997; Wechsler et al. 2002).
Расстройства аутического спектра
Дети и подростки с предполагаемым РАС были выявлены посредством обсуждения на еженедельных собраниях персонала потенциальных характеристик РАС у всех новопоступивших. Дальнейшее диагностическое оценивание РАС рассматривалось либо когда РАС предполагалось в ранних сообщениях, либо когда обследовавший психолог или психиатр (первый автор, AV) подозревал РАС. Затем родителей или опекунов лица с предполагаемым РАС приглашали на интервью для диагностики РАС. Диагнозы РАС подтверждались с использованием 10-й редакции голландской версии Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (DISCO-10 Wing 1999; Dutch version Van Berckelaer-Onnes et al. 2003). DISCO-10 было выбрано по причине его особой эффективности в диагностировании расстройств широкого спектра аутизма. DISCO представляет собой полуструктурированное 2-4-часовое интервью. Его алгоритмы позволяют изучить, удовлетворяются ли необходимые критерии различных диагностических систем для РАС. В процессе интервью ответы на более чем 300 вопросов кодируются для ввода в компьютер. Достигнута высокая взаимная достоверность пунктов в интервью DISCO, с коэффициентом каппа или внутриклассовой корреляцией 0.75 или выше для более 80% пунктов интервью (Wing et al. 2002). Проведением DISCO-10 руководили двое из авторов (IvBO или IN), официально обученные использованию DISCO-10. Диагностические алгоритмы, использованные в настоящем исследовании, отражают критерии DSM-IV-TR и МКБ-10 для общих (первазивных) расстройств развития (Американская психиатрическая ассоциация, 2000; Всемирная организация здравоохранения, 1993). На основе DISCO-10 можно получить "постоянный" диагноз, являющийся ретроспективным, а также "текущий" диагноз, при этом "постоянный" включает "текущий". В настоящей статье представлены только "постоянные" диагнозы.
Гендерная дисфория
На основе критериев DSM-IV-TR дети и подростки были классифицированы как имеющие РГИ, подпороговое РГИ неуточнённое (GID-NOS), или не имеющие РГИ (APA 2000). Дополнительно использовался список Многомерных диагностических критериев для GID (Dimensional Diagnostic Criteria of the GID, DDC-GID). Этот список был составлен одним из авторов (PCK), и в нём описаны субкритерии DSM-IV-TR для критериев РГИ A и B (кроссгендерная идентификация и связанный с полом дискомфорт, соответственно). Каждый субкритерий может быть измерен по уровню силы, постоянству или длительности. Решение о том, удовлетворены ли критерии A и B, остаётся за врачом. Критерий C является критерием исключения (нет интерсексуальности). Критерий D (в поведении должны проявляться клинически значимый дистресс или нарушения) может ранжироваться от отсутствия дистресса, лёгкого дистресса до сильного дистресса (или нет ясности) в социальной, профессиональной, семейной или других областях деятельности. Диагностические критерии РГИ для лиц, получивших интервью DISCO, были специфицированы (например, сексуальная ориентация, история детского РГИ) с использованием DDC-GID. В каждом из случаев был достигнут клинический консенсус между первым из авторов (AV) и одним из членов команды клиники по вопросам гендерной идентичности у детей и взрослых.
Анализ
Частота случаев РАС была вычислена как процент диагнозов, подтверждённых DISCO, от общего количества рассмотренных детей и подростков - как по отдельности, так и совместно. Для анализа различий в частоте случаев РАС среди индивидов с РГИ по сравнению с индивидами с РГИ неуточнённым были использованы точные тесты Фишера.
Для установления разницы в возрасте и IQ между всеми рассмотренными детьми и подростками, с и без РАС, использовались независимые t-тесты.
Особые клинические характеристики и отчёты о последующем наблюдении пациентов с гендерной дисфорией были собраны из клинических данных и описаны относительно классификации РГИ, классификации РАС, возраста возникновения РГИ, постоянства диагноза РГИ при последующем наблюдении и - для подростков - сексуальной ориентации.
Перейти к окончанию статьи
Опубликовано онлайн: 22 января 2010
Аннотация
Совместная встречаемость расстройства гендерной идентичности (РГИ) и расстройств аутического спектра (РАС) прежде описывалась только в историях болезней. В данном исследовании совместная встречаемость рассматривается с применением систематического подхода. Дети и подростки (115 мальчиков и 89 девочек, средний возраст 10.8, стандартное отклонение 3.58), направленные в клинику, специализирующуюся на вопросах гендерной идентичности, проходили стандартное оценивание, во время которого ставился диагноз РГИ и идентифицировались предполагаемые случаи РАС. Для классифицирования РАС применялась голландская версия Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (10-е издание, DISCO-10). Частота случаев РАС в данной выборке детей и подростков составила 7.8% (n = 16). Клинические специалисты должны быть осведомлены о совместной встречаемости РАС и РГИ и сложных задачах, которые она порождает в клиническом сопровождении.
Ключевые слова: расстройство аутического спектра, расстройство гендерной идентичности, совместная встречаемость, частота случаев
Гендерная дисфория - расстройство, возникающее из-за несоответствия приписанного и ощущаемого пола. Официальный диагноз расстройства гендерной идентичности (РГИ) в DSM-IV-TR характеризуется сильной и постоянной кроссгендерной идентификацией, а также постоянным дискомфортом из-за своего биологического пола и чувством несоответствия гендерной роли этого пола (Американская психиатрическая ассоциация, 2000). По оценкам, частота РГИ у взрослых находится в диапазоне от 1:10 000 до 1:20 000 у мужчин и от 1:30 000 до 1:50 000 у женщин (обзор см. у Zucker and Lawrence 2009). Частота распространённости расстройств аутического спектра (РАС) согласно различным недавним исследованиям находится в районе 60 на 10 000 (обзор см. у Fombonne 2005), хотя в некоторых исследованиях сообщается о частоте свыше 1% (например, Baird et al. 2007). С учётом сообщаемой частоты распространённости РАС и РГИ, случайное их сочетание должно быть крайне редким. Однако клиники, специализирующиеся на вопросах гендерной идентичности, в настоящее время сообщают о чрезмерной представленности лиц с РАС среди направленных к ним пациентов (Robinow and Knudson 2005). Предполагаемая совместная встречаемость имеет значение не только из диагностических и организационных соображений, но также поднимает важные теоретические вопросы - если, в самом деле, будет получено подтверждение такой взаимосвязи.
Однако до настоящего времени исследований, системно подходящих к измерению данной совместной встречаемости, не публиковалось. Литература, посвящённая совместным случаям РАС и гендерной дисфории, состоит из семи статей, описывающих девять историй болезни индивидов с РАС и сопутствующими проблемами с гендерной идентичностью, в основном детей (Gallucci et al. 2005; Kraemer et al. 2005; Landen and Rasmussen 1997; Mukaddes 2002; Perera et al. 2003; Tateno et al. 2008; Williams et al. 1996). Авторы с различных точек зрения показывают, как они понимают совместную встречаемость РАС и гендерной дисфории. Некоторые из них утверждают, что гендерная дисфория и аутизм действительно могут быть коррелирующими расстройствами (Mukaddes 2002; Tateno et al. 2008). Другие предполагают, что кроссгендерное поведение возникает из-за характерной при РАС предрасположенности к необычным интересам (Williams et al. 1996). Также высказывается предположение, что гендерная дисфория у лиц с РАС может рассматриваться как обсессивно-компульсивное расстройство, отдельно как от РАС, так и от РГИ (Landen and Rasmussen, 1997; Perera et al. 2003).
По совокупности сказанного, совместная встречаемость гендерной дисфории и РАС в настоящее время представляет интерес для медицины. Данное исследование проведено с целью установления частоты случаев РАС у детей и подростков с гендерной дисфорией и описания клинических особенностей лиц, имеющих гендерную дисфорию и РАС одновременно.
Метод
Участники
В исследовании участвовали 231 ребёнок и подросток, направленные в Клинику гендерной идентичности в Университетском медицинском центре амстердамского Свободного университета между апрелем 2004 и октябрём 2007. Это единственная в Нидерландах клиника с междисциплинарной командой, обследующая детей и подростков с гендерной дисфорией. Девятнадцать детей и восемь подростков были исключены из исследования, так как не смогли завершить оценочную процедуру. Причинами этого были прекращение проблем с гендерной идентичностью на момент оценивания (в некоторых случаях из-за ожидания в очереди) или серьёзные психопатологии, приведшие к необходимости направления в местные клиники психического здоровья и невозможности завершения оценивания. В результате исследуемая группа состояла из 108 детей (средний возраст 8.06, стандартное отклонение 1.82) и 96 подростков (средний возраст 13.92, стандартное отклонение 2.29), среди которых впоследствии было выявлено 11 детей и 15 подростков с предполагаемым РАС.
Процедура
Все 204 индивида получили стандартное клиническое оценивание в соответствии со Стандартами медицинской помощи Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам здоровья трансгендеров (Meyer et al. 2001). Для детей в возрасте до 12 лет и для подростков между 12 и 18 руководствовались, соответственно, отдельными протоколами. Протоколы включали психодиагностическое интервью с ребёнком или подростком, интервью с родителями о его функционировании в рамках исследуемой темы, а также историю развития ребёнка или подростка, психологическое тестирование, проведённое специально обученным психометристом, и сбор школьной информации (детальное описание клинической процедуры и использованных инструментов см. у Cohen-Kettenis 2006).
Постоянство гендерной дисфории у детей и подростков с РАС оценивалось в 2008 или 2009 по прошествии по крайней мере 1 года, а в некоторых случаях 4 лет после начального оценивания. Клинические данные оценивались для тех индивидов, которые всё ещё посещали клинику по вопросам гендерной идентичности. Если никакой свежей информации доступно не было, обращались к родителям.
Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Университетского медицинского центра амстердамского Свободного университета. Было получено информированное согласие как родителей, так и подростков в возрасте 12 лет и старше.
Проведение измерений
Интеллект
IQ оценивался с применением голландской версии шкал интеллекта Векслера для детей и для взрослых, в зависимости от возраста участника (Wechsler 1997; Wechsler et al. 2002).
Расстройства аутического спектра
Дети и подростки с предполагаемым РАС были выявлены посредством обсуждения на еженедельных собраниях персонала потенциальных характеристик РАС у всех новопоступивших. Дальнейшее диагностическое оценивание РАС рассматривалось либо когда РАС предполагалось в ранних сообщениях, либо когда обследовавший психолог или психиатр (первый автор, AV) подозревал РАС. Затем родителей или опекунов лица с предполагаемым РАС приглашали на интервью для диагностики РАС. Диагнозы РАС подтверждались с использованием 10-й редакции голландской версии Диагностического интервью для социальных и коммуникативных расстройств (DISCO-10 Wing 1999; Dutch version Van Berckelaer-Onnes et al. 2003). DISCO-10 было выбрано по причине его особой эффективности в диагностировании расстройств широкого спектра аутизма. DISCO представляет собой полуструктурированное 2-4-часовое интервью. Его алгоритмы позволяют изучить, удовлетворяются ли необходимые критерии различных диагностических систем для РАС. В процессе интервью ответы на более чем 300 вопросов кодируются для ввода в компьютер. Достигнута высокая взаимная достоверность пунктов в интервью DISCO, с коэффициентом каппа или внутриклассовой корреляцией 0.75 или выше для более 80% пунктов интервью (Wing et al. 2002). Проведением DISCO-10 руководили двое из авторов (IvBO или IN), официально обученные использованию DISCO-10. Диагностические алгоритмы, использованные в настоящем исследовании, отражают критерии DSM-IV-TR и МКБ-10 для общих (первазивных) расстройств развития (Американская психиатрическая ассоциация, 2000; Всемирная организация здравоохранения, 1993). На основе DISCO-10 можно получить "постоянный" диагноз, являющийся ретроспективным, а также "текущий" диагноз, при этом "постоянный" включает "текущий". В настоящей статье представлены только "постоянные" диагнозы.
Гендерная дисфория
На основе критериев DSM-IV-TR дети и подростки были классифицированы как имеющие РГИ, подпороговое РГИ неуточнённое (GID-NOS), или не имеющие РГИ (APA 2000). Дополнительно использовался список Многомерных диагностических критериев для GID (Dimensional Diagnostic Criteria of the GID, DDC-GID). Этот список был составлен одним из авторов (PCK), и в нём описаны субкритерии DSM-IV-TR для критериев РГИ A и B (кроссгендерная идентификация и связанный с полом дискомфорт, соответственно). Каждый субкритерий может быть измерен по уровню силы, постоянству или длительности. Решение о том, удовлетворены ли критерии A и B, остаётся за врачом. Критерий C является критерием исключения (нет интерсексуальности). Критерий D (в поведении должны проявляться клинически значимый дистресс или нарушения) может ранжироваться от отсутствия дистресса, лёгкого дистресса до сильного дистресса (или нет ясности) в социальной, профессиональной, семейной или других областях деятельности. Диагностические критерии РГИ для лиц, получивших интервью DISCO, были специфицированы (например, сексуальная ориентация, история детского РГИ) с использованием DDC-GID. В каждом из случаев был достигнут клинический консенсус между первым из авторов (AV) и одним из членов команды клиники по вопросам гендерной идентичности у детей и взрослых.
Анализ
Частота случаев РАС была вычислена как процент диагнозов, подтверждённых DISCO, от общего количества рассмотренных детей и подростков - как по отдельности, так и совместно. Для анализа различий в частоте случаев РАС среди индивидов с РГИ по сравнению с индивидами с РГИ неуточнённым были использованы точные тесты Фишера.
Для установления разницы в возрасте и IQ между всеми рассмотренными детьми и подростками, с и без РАС, использовались независимые t-тесты.
Особые клинические характеристики и отчёты о последующем наблюдении пациентов с гендерной дисфорией были собраны из клинических данных и описаны относительно классификации РГИ, классификации РАС, возраста возникновения РГИ, постоянства диагноза РГИ при последующем наблюдении и - для подростков - сексуальной ориентации.
Перейти к окончанию статьи