Анализ ситуации от коллеги.
Действительно, бардак идет от изначальной неопределенности функций Службы Медицины Катастроф. СМК занимает неопределенное положение между минздравом и МЧС - находится в подчинении минздрава, но по характеру выполняемой работы - намного ближе к МЧС. Нормативные документы, действующие в минздраве, одинаковые для Скорой Помощи и Медицины Катастроф. То есть для минздрава разницы между этими службами нет. Реально - разница значительная.
В России существует одна большая проблема: нет службы, объединяющей спасателей и медиков. По представлению начальства (постановление Правительства РФ № 195 и прочие) - медики должны работать «на границе очага». То есть - случилась ЧС, спасатели идут в очаг, извлекают и эвакуируют пострадавших и в безопасной зоне «на границе очага» передают пострадавших медикам. Спасатели выполняют техническую работу, медики - оказывают помощь. При таком раскладе, на границе очага работает Скорая Помощь, а Медицина Катастроф выполняет организационную функцию. В условиях реальной ЧС такая схема не работает. Высокие чины, которые ее предложили, не имеют собственного реального опыта работы на ЧС. Извлечение и эвакуация пострадавших могут занимать очень длительное время. Если медики не идут в очаг - возможна ситуация, что к моменту, когда будет возможна эвакуация пострадавших - оказывать помощь будет уже некому.
Спасателей, в свое время, объединили с пожарными. Это еще одна большая стратегическая ошибка. Спасателей нужно было объединять именно с Медициной Катастроф! А сейчас получается, что люди, принадлежащие к разным ведомствам и руководствующиеся разными инструкциями и документами, вынуждены совместно выполнять одну задачу. И по другому никак. Во многих случаях, спасатели без медиков неэффективны, медики без спасателей - тоже. Оказание какой-то «первой помощи» спасателями без наличия рядом квалифицированных медиков - это бумажная фикция. Даже самый подготовленный спасатель, заменить врача или фельдшера (при наличии у них медикаментов и оборудования) не сможет.
И схема работы на ЧС официально должна быть такая: спасатели вместе с Медициной Катастроф идут в очаг, извлекают пострадавших одновременно с оказанием им медицинской помощи. Пострадавшие сортируются Медициной Катастроф, эвакуируются на границу очага и там передаются обычной Скорой Помощи для дальнейшей госпитализации. Именно по такой схеме и работают на реальных ЧС все «правильные» ургентные врачи СМК и Скорой. Но нелегально, поскольку нарушают официальные минздравовские приказы. А иначе просто никого не спасешь.
Без Медицины Катастроф в условиях ЧС - никуда, но подход к организации работы службы нужно радикально менять! Идти в очаг вместе со спасателями! Или передать СМК из ведения минздрава в другое ведомство, которое лучше разбирается в механизме ликвидации ЧС.
Что касается ТЦМК как отдельной организации (остальные три варианта - изначально нежизнеспособные и бессмысленные).
В режиме повседневной деятельности ТЦМК не дублирует Скорую Помощь! ТЦМК - организация областного уровня. На территории какой-либо отдельно взятой области, создать единую для всей области Станцию Скорой Помощи - невозможно и бессмысленно. Это будет огромный, очень дорогостоящий и плохо управляемый «монстр». Особенно трудно будет наладить работу оперативного отдела по своевременному приему и передаче вызовов. Отдельные Станции СМП нужны на уровне районных центров с подстанциями по территории района. В принципе так оно и есть в данный момент. Но многие серьезные случаи происходят «на границе» районов выезда Станций СМП - например, крупные ДТП на федеральных трассах. По полученной информации бывает неясно на «чьей территории» произошло ДТП , сколько пострадавших, есть ли блокированные, есть ли разлитие ГСМ… Разные Станции СМП имеют разное количество бригад, разный уровень оснащенности, в реальной жизни - большинство бригад постоянно на вызове… Быстро привести их все к одинаково высокому уровню подготовки и оснащенности - задача нереальная. В этих условиях альтернативы для БЭМП ТЦМК нет! Только БЭМП может выехать на место ДТП, адекватно оценить ситуацию и в случае необходимости привлечь силы и средства различных служб. И нормально организовать совместную работу бригад СМП с разных соседних Станций.
ТЦМК занимается дальними транспортировками больных по территории области. Для районных Станций СМП это задача невыполнимая. Альтернатива ТЦМК в этом случае - только различные частные коммерческие службы. Ни одна другая государственная организация этим не занимается. Ни одна другая организация не может обеспечить бесплатную для больного и родственников дальнюю транспортировку!
Медицинское обеспечение массовых мероприятий и аварийно-спасательных работ. Особенно, если мероприятие или работы длительные и многодневные (авиасалон МАКС, тушение лесных пожаров и т. п.). В этом случае альтернативы ТЦМК также нет.
В последних двух случаях иногда привлекаются силы ФМБА. Но эффективность такого подхода низкая. ФМБА «заточено» под совсем другие задачи.
Короче вывод: ТЦМК организация очень нужная и при правильной организации работы альтернатив не имеет.
Возникает вопрос: А что можно предложить для нормальной организации работы ТЦМК после устранения существующих проблем?
Если бы это зависело от меня, я бы предложил следующее:
1. Вывести ТЦМК из подчинения минздраву. Передать в прямое оперативное подчинение Губернатору области. Чтобы директор ТЦМК получал указания и отчитывался непосредственно Губернатору и никому больше. Чтобы финансирование Центра зависело напрямую от Губернатора. Зачем это нужно Губернатору? Выгода прямая. Наверняка, товарищ Шойгу сидит и «ломает голову», что делать с областным здравоохранением? Как наводить порядок? Если ТЦМК добавить функции линейного контроля за работой медучреждений, как у московского ЦЭМПа (организации аналогичные), Губернатор будет иметь:
- Источник достоверной информации о положении дел в здравоохранении области, минуя минздрав.
- Надежную экстренную службу «под боком», которая обеспечит организацию ликвидации медицинских последствий в случае ЧС. С гарантией, что «не облажаются». С этой стороны тыл будет надежно прикрыт. «Голова не болит». А это уже не мало…
2. Построить здание для ТЦМК на территории Москвы. «Изобретать велосипед» не нужно. Подойтет любой типовой проект современной подстанции Скорой Помощи с теплым гаражом, ремзоной и мойкой. Возможно придется изменить параметры гаража, чтобы там могли базироваться грузовик (штабной КАМАЗ с прицепом) и автобусы (смотри ниже). Все требования к подобному зданию со стороны всех ведомств уже учтены в проекте.
3. Для экстерриториальных бригад в области построить отдельные здания. Мини-подстанция Скорой: одноэтажный домик на одну бригаду (диспетчерская, кухня, комната отдыха, аптека) с теплым гаражом на два места (одно с мойкой, а то кровищу отмывать зимой на морозе из ведра… дело непростое, второе место для резервной машины, если основная сломалась). Рядом заасфальтировать площадку пригодную для посадки вертолета. Для такого здания тоже можно предусмотреть выполнение всех требований со стороны всех ведомств. Вагончики как у «трассовых пунктов» не годятся. Помещение должно быть капитальным. Аренда помещений, размещение бригад на Станциях СМП - пути тупиковые. Случайные помещения и Станции СМП не расположены в стратегически важных точках. Например, самая выгодная точка для нашей бригады - отрезок Старого Каширского шоссе от развязки с М-4 до развязки с А-107 на 52-м километре. Например, где-нибудь в районе магазина «КЭМП» (как ориентир). Стратегический выход на трассы М-4 (в обе стороны, множество вариантов), Старую Каширку, А-107, А-108 (по двум трассам), М-2 (через Бор и А-107), в город Домодедово (по двум трассам, четыре варианта заезда в город). И все без, вечно закрытых, железнодорожных переездов, в кратчайший срок! Для других бригад также можно подобрать подобные стратегические точки.
4. Пневмокаркасный госпиталь с модулями не очень нужен, но на крайний случай быть должен. На его доставку и развертывание требуется слишком много времени. Для развертывания нужно подобрать подходящую площадку. Предназначен для развертывания, если ликвидация ЧС затягивается более, чем на сутки (в Московской области это маловероятно, даже при крупной ЧС). Обычно развертывается на учениях и медобеспечении массовых мероприятий. Гораздо выгоднее было бы иметь три-четыре больших автобуса, аналогичных «Mass Casualty Unit» у американской FEMA, в дополнение к госпиталю. Базировать их в гараже на центре. Плюсы такого подхода:
- быстрота развертывания на месте ЧС (в течение 1-2 часов),
- удобный пункт сортировки пострадавших и оказание помощи пострадавшим 4-й сортировочной группы (зеленая карточка),
- возможность реальной доставки необходимого запаса медикаментов и расходников на место ЧС. По идее, запасы БЭМП расчитаны на 25 пострадавших. Но кто-нибудь реально пробовал запихнуть 25 упаковок одноразовых шин «Омнимед» в салон обычной Газели? И это только одни одноразовые шины… А еще запасы всего остального… Для работы с больным места не останется. В автобусе можно разместить все необходимое и даже больше. У американцев в автобусе четыре носилочных места для реанимационных пострадавших и запас расходников на пятьдесят человек.
- удобство при медобеспечении массовых мероприятий. Гораздо удобнее, чем БЭМП при одновременном обращении за медпомощью, если поставить в нужном месте.
- возможность развернуть дополнительные силы в случае крупной ЧС. Сотрудников, кто не в смене, вызванных из дома. Развернуть большую дополнительную бригаду на базе автобуса.
- возможность массовой эвакуации пострадавших, если потребуется.
4. Немедленно сменить автопарк. Газель для Медицины Катастроф - не машина! Качество изготовления, вместимость, удобство работы не годятся. И быстрее 90 км\ч в реальности обычно не едет. Для трассовой службы необходимы автомобили способные разгоняться намного более сотни (140 - 160 как минимум), с динамикой как у легковой. Как вариант - длиннобазный Мерседес-Спринтер, как у Московской Скорой (который «пост Скорой Помощи»). Фиат-Дукато тоже неплох при устранении конструктивных недостатков коробки передач и подвески (у него передний привод - безопасность!). Обязательно нужна возможность развернуть вторые носилки для второго лежачего больного. В американской Скорой - это стандарт. У нас на РАФе, когда-то тоже так было. В Газели такой возможности нет. Машина Медицины Катастроф должна быть расчитана на эвакуацию двух лежачих и трех сидячих пострадавших, как минимум (плюс бригада). Лежачие пострадавшие, как правило - реанимационные.
5. Решить вопрос со связью. Минздрав не делает разницы между Скорой и Медициной Катастроф. По их нормативным документам, индивидуальные носимые рации, связь «бригада-машина» не предусмотрены. Мы не Скорая. И в организации оперативной связи минздрав ничего не понимает. Учились бы лучше, у зарубежных коллег…
6. Срочно решать вопрос с санитарной авиацией. Необходимо создать учреждение аналогичное Московскому Авиационному Центру (МАЦ), только в области. Медики либо собственные, либо из ТЦМК (как МАЦ и ЦЭМП). В крупном городе санавиация не очень эффективна, в сельской местности - остро нужна. Особенно для дальней транспортировки крайне тяжелых больных. И для эвакуации реанимационных больных с места ЧС, когда реанимации в ближайших больницах переполнены и свободных аппаратов ИВЛ нет.
Это для начала. Если все делать честно, то в государственных масштабах будет не так уж сложно и дорого…
В России существует одна большая проблема: нет службы, объединяющей спасателей и медиков. По представлению начальства (постановление Правительства РФ № 195 и прочие) - медики должны работать «на границе очага». То есть - случилась ЧС, спасатели идут в очаг, извлекают и эвакуируют пострадавших и в безопасной зоне «на границе очага» передают пострадавших медикам. Спасатели выполняют техническую работу, медики - оказывают помощь. При таком раскладе, на границе очага работает Скорая Помощь, а Медицина Катастроф выполняет организационную функцию. В условиях реальной ЧС такая схема не работает. Высокие чины, которые ее предложили, не имеют собственного реального опыта работы на ЧС. Извлечение и эвакуация пострадавших могут занимать очень длительное время. Если медики не идут в очаг - возможна ситуация, что к моменту, когда будет возможна эвакуация пострадавших - оказывать помощь будет уже некому.
Спасателей, в свое время, объединили с пожарными. Это еще одна большая стратегическая ошибка. Спасателей нужно было объединять именно с Медициной Катастроф! А сейчас получается, что люди, принадлежащие к разным ведомствам и руководствующиеся разными инструкциями и документами, вынуждены совместно выполнять одну задачу. И по другому никак. Во многих случаях, спасатели без медиков неэффективны, медики без спасателей - тоже. Оказание какой-то «первой помощи» спасателями без наличия рядом квалифицированных медиков - это бумажная фикция. Даже самый подготовленный спасатель, заменить врача или фельдшера (при наличии у них медикаментов и оборудования) не сможет.
И схема работы на ЧС официально должна быть такая: спасатели вместе с Медициной Катастроф идут в очаг, извлекают пострадавших одновременно с оказанием им медицинской помощи. Пострадавшие сортируются Медициной Катастроф, эвакуируются на границу очага и там передаются обычной Скорой Помощи для дальнейшей госпитализации. Именно по такой схеме и работают на реальных ЧС все «правильные» ургентные врачи СМК и Скорой. Но нелегально, поскольку нарушают официальные минздравовские приказы. А иначе просто никого не спасешь.
Без Медицины Катастроф в условиях ЧС - никуда, но подход к организации работы службы нужно радикально менять! Идти в очаг вместе со спасателями! Или передать СМК из ведения минздрава в другое ведомство, которое лучше разбирается в механизме ликвидации ЧС.
Что касается ТЦМК как отдельной организации (остальные три варианта - изначально нежизнеспособные и бессмысленные).
В режиме повседневной деятельности ТЦМК не дублирует Скорую Помощь! ТЦМК - организация областного уровня. На территории какой-либо отдельно взятой области, создать единую для всей области Станцию Скорой Помощи - невозможно и бессмысленно. Это будет огромный, очень дорогостоящий и плохо управляемый «монстр». Особенно трудно будет наладить работу оперативного отдела по своевременному приему и передаче вызовов. Отдельные Станции СМП нужны на уровне районных центров с подстанциями по территории района. В принципе так оно и есть в данный момент. Но многие серьезные случаи происходят «на границе» районов выезда Станций СМП - например, крупные ДТП на федеральных трассах. По полученной информации бывает неясно на «чьей территории» произошло ДТП , сколько пострадавших, есть ли блокированные, есть ли разлитие ГСМ… Разные Станции СМП имеют разное количество бригад, разный уровень оснащенности, в реальной жизни - большинство бригад постоянно на вызове… Быстро привести их все к одинаково высокому уровню подготовки и оснащенности - задача нереальная. В этих условиях альтернативы для БЭМП ТЦМК нет! Только БЭМП может выехать на место ДТП, адекватно оценить ситуацию и в случае необходимости привлечь силы и средства различных служб. И нормально организовать совместную работу бригад СМП с разных соседних Станций.
ТЦМК занимается дальними транспортировками больных по территории области. Для районных Станций СМП это задача невыполнимая. Альтернатива ТЦМК в этом случае - только различные частные коммерческие службы. Ни одна другая государственная организация этим не занимается. Ни одна другая организация не может обеспечить бесплатную для больного и родственников дальнюю транспортировку!
Медицинское обеспечение массовых мероприятий и аварийно-спасательных работ. Особенно, если мероприятие или работы длительные и многодневные (авиасалон МАКС, тушение лесных пожаров и т. п.). В этом случае альтернативы ТЦМК также нет.
В последних двух случаях иногда привлекаются силы ФМБА. Но эффективность такого подхода низкая. ФМБА «заточено» под совсем другие задачи.
Короче вывод: ТЦМК организация очень нужная и при правильной организации работы альтернатив не имеет.
Возникает вопрос: А что можно предложить для нормальной организации работы ТЦМК после устранения существующих проблем?
Если бы это зависело от меня, я бы предложил следующее:
1. Вывести ТЦМК из подчинения минздраву. Передать в прямое оперативное подчинение Губернатору области. Чтобы директор ТЦМК получал указания и отчитывался непосредственно Губернатору и никому больше. Чтобы финансирование Центра зависело напрямую от Губернатора. Зачем это нужно Губернатору? Выгода прямая. Наверняка, товарищ Шойгу сидит и «ломает голову», что делать с областным здравоохранением? Как наводить порядок? Если ТЦМК добавить функции линейного контроля за работой медучреждений, как у московского ЦЭМПа (организации аналогичные), Губернатор будет иметь:
- Источник достоверной информации о положении дел в здравоохранении области, минуя минздрав.
- Надежную экстренную службу «под боком», которая обеспечит организацию ликвидации медицинских последствий в случае ЧС. С гарантией, что «не облажаются». С этой стороны тыл будет надежно прикрыт. «Голова не болит». А это уже не мало…
2. Построить здание для ТЦМК на территории Москвы. «Изобретать велосипед» не нужно. Подойтет любой типовой проект современной подстанции Скорой Помощи с теплым гаражом, ремзоной и мойкой. Возможно придется изменить параметры гаража, чтобы там могли базироваться грузовик (штабной КАМАЗ с прицепом) и автобусы (смотри ниже). Все требования к подобному зданию со стороны всех ведомств уже учтены в проекте.
3. Для экстерриториальных бригад в области построить отдельные здания. Мини-подстанция Скорой: одноэтажный домик на одну бригаду (диспетчерская, кухня, комната отдыха, аптека) с теплым гаражом на два места (одно с мойкой, а то кровищу отмывать зимой на морозе из ведра… дело непростое, второе место для резервной машины, если основная сломалась). Рядом заасфальтировать площадку пригодную для посадки вертолета. Для такого здания тоже можно предусмотреть выполнение всех требований со стороны всех ведомств. Вагончики как у «трассовых пунктов» не годятся. Помещение должно быть капитальным. Аренда помещений, размещение бригад на Станциях СМП - пути тупиковые. Случайные помещения и Станции СМП не расположены в стратегически важных точках. Например, самая выгодная точка для нашей бригады - отрезок Старого Каширского шоссе от развязки с М-4 до развязки с А-107 на 52-м километре. Например, где-нибудь в районе магазина «КЭМП» (как ориентир). Стратегический выход на трассы М-4 (в обе стороны, множество вариантов), Старую Каширку, А-107, А-108 (по двум трассам), М-2 (через Бор и А-107), в город Домодедово (по двум трассам, четыре варианта заезда в город). И все без, вечно закрытых, железнодорожных переездов, в кратчайший срок! Для других бригад также можно подобрать подобные стратегические точки.
4. Пневмокаркасный госпиталь с модулями не очень нужен, но на крайний случай быть должен. На его доставку и развертывание требуется слишком много времени. Для развертывания нужно подобрать подходящую площадку. Предназначен для развертывания, если ликвидация ЧС затягивается более, чем на сутки (в Московской области это маловероятно, даже при крупной ЧС). Обычно развертывается на учениях и медобеспечении массовых мероприятий. Гораздо выгоднее было бы иметь три-четыре больших автобуса, аналогичных «Mass Casualty Unit» у американской FEMA, в дополнение к госпиталю. Базировать их в гараже на центре. Плюсы такого подхода:
- быстрота развертывания на месте ЧС (в течение 1-2 часов),
- удобный пункт сортировки пострадавших и оказание помощи пострадавшим 4-й сортировочной группы (зеленая карточка),
- возможность реальной доставки необходимого запаса медикаментов и расходников на место ЧС. По идее, запасы БЭМП расчитаны на 25 пострадавших. Но кто-нибудь реально пробовал запихнуть 25 упаковок одноразовых шин «Омнимед» в салон обычной Газели? И это только одни одноразовые шины… А еще запасы всего остального… Для работы с больным места не останется. В автобусе можно разместить все необходимое и даже больше. У американцев в автобусе четыре носилочных места для реанимационных пострадавших и запас расходников на пятьдесят человек.
- удобство при медобеспечении массовых мероприятий. Гораздо удобнее, чем БЭМП при одновременном обращении за медпомощью, если поставить в нужном месте.
- возможность развернуть дополнительные силы в случае крупной ЧС. Сотрудников, кто не в смене, вызванных из дома. Развернуть большую дополнительную бригаду на базе автобуса.
- возможность массовой эвакуации пострадавших, если потребуется.
4. Немедленно сменить автопарк. Газель для Медицины Катастроф - не машина! Качество изготовления, вместимость, удобство работы не годятся. И быстрее 90 км\ч в реальности обычно не едет. Для трассовой службы необходимы автомобили способные разгоняться намного более сотни (140 - 160 как минимум), с динамикой как у легковой. Как вариант - длиннобазный Мерседес-Спринтер, как у Московской Скорой (который «пост Скорой Помощи»). Фиат-Дукато тоже неплох при устранении конструктивных недостатков коробки передач и подвески (у него передний привод - безопасность!). Обязательно нужна возможность развернуть вторые носилки для второго лежачего больного. В американской Скорой - это стандарт. У нас на РАФе, когда-то тоже так было. В Газели такой возможности нет. Машина Медицины Катастроф должна быть расчитана на эвакуацию двух лежачих и трех сидячих пострадавших, как минимум (плюс бригада). Лежачие пострадавшие, как правило - реанимационные.
5. Решить вопрос со связью. Минздрав не делает разницы между Скорой и Медициной Катастроф. По их нормативным документам, индивидуальные носимые рации, связь «бригада-машина» не предусмотрены. Мы не Скорая. И в организации оперативной связи минздрав ничего не понимает. Учились бы лучше, у зарубежных коллег…
6. Срочно решать вопрос с санитарной авиацией. Необходимо создать учреждение аналогичное Московскому Авиационному Центру (МАЦ), только в области. Медики либо собственные, либо из ТЦМК (как МАЦ и ЦЭМП). В крупном городе санавиация не очень эффективна, в сельской местности - остро нужна. Особенно для дальней транспортировки крайне тяжелых больных. И для эвакуации реанимационных больных с места ЧС, когда реанимации в ближайших больницах переполнены и свободных аппаратов ИВЛ нет.
Это для начала. Если все делать честно, то в государственных масштабах будет не так уж сложно и дорого…