Депрессия: некоторые советы
Написать этот пост (фактически - статью) меня побудила пара неприятно удививших комментариев в одном психологическом сообществе, авторы которых советовали топикстартеру принимать антидепрессанты. Удивительно, что комментаторы, по-видимому, даже не задались вопросом: а насколько опасна может быть такая «консультация» неспециалиста через сеть?
В связи с этим мне захотелось написать о том, какие же бывают виды депрессии и как они лечатся. Сразу предупрежу: это пост хоть и неспециалиста, но человека, хорошо понимающего в специальной литературе, действительно МНОГО прочитавшего в этой области и беседовавшего со многими людьми - пациентами нынешними или бывшими.
Предупрежу также, что, хотя здесь и немало критики, но в первую очередь это все же ЛИКБЕЗ, который может познакомить людей, не очень разбирающихся в теме депрессии и в тематике психиатрии вообще, с основными понятиями. И который, думается, может быть по-настоящему полезен.
Вот несколько простых моментов, которые хотелось бы посоветовать усвоить каждому, кто страдает депрессией (или же у кого в семье есть страдающий ею родственник).
Чрезвычайно важно при депрессии выяснить ее причину. Депрессии бывают психогенные, соматогенные и эндогенные: из названий очевидно, что в первом случае причиной депрессии являются в основном психологические, а во втором - соматические факторы (то есть «телесные», в противоположность психическим). От причины депрессии зависит и ее лечение.
При психогенной депрессии прежде всего важна помощь психолога или психотерапевта. Что касается соматогенной и эндогенной депрессии, то здесь психотерапия тоже требуется, но в значительно меньшей мере. При соматогенной депрессии, соответственно, важно в первую очередь соматическое лечение: лечение у врачей непсихиатрических профилей.
Чтобы выявить причину депрессии, необходимы консультации специалистов: психолога (психотерапевта), невролога, эндокринолога, терапевта. Обследования и анализы: магнитно-резонансная томография, анализы на гормоны щитовидной железы и пролактин, а также всё, что посоветует терапевт. Это - как минимум.
До абсурда доходить тут не следует - мне известны люди, из числа антипсихиатров, которые советуют прямо-таки необъятный список анализов (паразиты, аллергии, витамины, и т. д, и т. п.), у обычного пациента на них просто не хватит денег.
Важно! Нужно, чтобы причина депрессии действовала на текущий момент. То есть если, например, депрессия развилась на фоне гипотиреоза (дисфункции щитовидной железы, характеризующейся нехваткой ее гормонов), важно, чтобы гипотиреоз сохранялся и сейчас. Аналогичным образом, если был психологический внутренний конфликт или психотравмирующие внешние обстоятельства - важно, чтобы они не перестали действовать к нынешнему моменту (если горе: утрата близкого человека др. - чтобы оно случилось недавно). Иначе это - не причина, а так называемый триггер, «спусковой крючок»: момент, послуживший лишь толчком к развитию депрессии, которая дальше уже развивается по собственным механизмам.
И только если соматической или психологической причины не обнаруживается, можно говорить об эндогенной депрессии, то есть фактически о случаях, когда реальные причины расстройства (те или иные физиологические факторы, лежащие в его основе) не могут быть выяснены на нынешнем этапе развития науки или же не могут быть выяснены до конца. Именно в данном случае можно сказать с уверенностью, что человеку без психотропных препаратов будет действительно очень-очень плохо. Предрасположенность к эндогенной депрессии передается по наследству, психотерапия здесь малоэффективна.
Отдельный вопрос - с делением депрессии (вне зависимости от ее причин) на легкую, умеренную и тяжелую. В первом и втором случае зачастую удается справиться с депрессией с помощью одной только психотерапии, в то время как в третьем случае это чаще всего слишком затруднительно.
Поражает, когда человеку через сеть в различных психологических и психиатрических сообществах советуют принимать антидепрессанты. Проблема в том, что при некоторых видах депрессии антидепрессанты как основной вид терапии очень вредны. Например, при некоторых разновидностях эндогенной депрессии или при гипотиреозе. В этих случаях антидепрессанты не помогают или даже способны «расшатывать» настроение, ухудшать течение психического расстройства.
Сам по себе вывод, что у человека развилась эндогенная депрессия, еще не означает верного диагноза. Депрессия - это синдром, который развивается в рамках различных психиатрических заболеваний, и назначать препараты без учета того, что конкретно имеется у человека, может быть очень опасно.
Вот краткий перечень тех эндогенных психических заболеваний, которые могут диагностировать психиатры и в рамках которых может развиться депрессия: униполярная депрессия, биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз), шизофрения, шизотипическое расстройство, шизоаффективное расстройство. В основном это и всё. Понятно, что рамки между этими расстройствами условны и что переходных случаев может быть немало, но и типичные случаи тоже встречаются нередко.
Только в случае униполярной депрессии депрессивные симптомы выступают как практически единственный признак. О других эндогенных расстройствах этого сказать нельзя. К примеру, биполярное аффективное расстройство характеризуется чередованием депрессий и маний или гипоманий (мания - состояние аффекта, противоположное депрессии, характеризующееся повышенным настроением, ускоренным темпом мышления и ускоренным темпом речи, двигательным возбуждением, скачкой мыслей, повышенной жаждой деятельности и др.; гипомания - состояние, промежуточное между манией и психической нормой).
Диагностические ошибки часты. Случаи, когда одному и тому же человеку врачи-психиатры ставят противоречащие друг другу диагнозы, - тоже. Но важно помнить, что если при эндогенной униполярной депрессии, и только при ней, антидепрессанты являются основным лечением, то при биполярной депрессии (так называется депрессивная фаза биполярного аффективного расстройства) антидепрессанты как основной вариант лечения вредны. Если психиатр по легкомыслию или недомыслию не расспросит такого человека, были ли у него в прошлом эпизоды необъяснимо повышенного настроения, поставит диагноз неверно и выпишет антидепрессант, - очень возможно, что вскоре у пациента случится мания. И человек, первоначально пришедший к врачу добровольно, чтобы избавиться от мучительного состояния, может оказаться недобровольно в психиатрической больнице. На галоперидоле или на других тяжелых препаратах.
Стоит отметить, что при некоторых типах биполярного аффективного расстройства человек страдает преимущественно депрессиями, и только вследствие назначения антидепрессантов и развития у пациента мании или гипомании ставится верный диагноз.
Кроме мании и гипомании, есть и другие негативные последствия назначения пациенту с «биполяркой» антидепрессантов, например возникновение быстрой цикличности, но их я здесь рассматривать не буду.
Какие еще бывают виды депрессии? Если говорить о таком критерии, как симптоматика, то разновидностей депрессии можно было бы перечислить много, но в самом общем смысле выделяют тревожные депрессии и апатические (третья разновидность - тоскливые, они же меланхолические). При тревожной депрессии назначают седативные антидепрессанты или другие седативные препараты, при апатической - стимулирующие. Важно здесь не ошибиться. Поэтому психиатр, не расспросивший человека, как он, например, спит, должен внушать подозрение. Если тревога преобладает над апатией, если человек испытывает бессонницу, недосыпает - применение стимулирующих препаратов недопустимо. В этом случае препараты могут усилить тревогу, сделать состояние субъективно непереносимым, порой даже провоцировать попытки самоубийства.
Тревога и мания - самые опасные из частых психических побочных эффектов антидепрессантов. Если человеку приходится принимать такие препараты, он должен учиться распознавать у себя подпороговые симптомы (первоначальные слабые проявления) мании или гипомании и признаки усиления тревоги. В случае, если такие симптомы обнаружатся, важно как можно скорее переговорить с врачом и обсудить возможность отмены препарата, снижения дозы и пр.
Вообще говоря, отменять любые психотропные средства желательно только после согласования с врачом и, если это возможно, постепенно - чтобы избежать риска усиления симптомов психического расстройства или возникновения синдрома отмены.
Антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в первые недели их применения могут вызвать или усилить тревогу, поэтому совместно с такими антидепрессантами на недолгое время (до четырех недель) назначают бензодиазепины. Более длительное применение бензодиазепинов чревато зависимостью.
При некоторых видах депрессии могут назначать нормотимики или нейролептики. Прием любого из этих препаратов связан с существенным риском соматических побочных эффектов, порой очень тяжелых. Пациенту или его родственникам нужно знать об этих побочных эффектах, распознавать их возникновение. Регулярно проходить соответствующие обследования и сдавать анализы (как, например, при приеме нейролептиков анализ на пролактин, сахар в крови и так далее). Очень желательно по этому поводу почитать специальную литературу.
Депрессия или апатия вследствие приема нейролептиков, увы, развивается или усиливается гораздо чаще, чем о том пишут в инструкциях и в специальной литературе. Даже при приеме т. н. атипичных нейролептиков (нейролептиков нового поколения), хотя и не так часто, как при приеме типичных. Нейролептики способны лишить человека эмоций и мотивации, и об этом нужно помнить.
Кроме того, существует риск, что симптомы депрессии могут быть ошибочно приняты врачом за так называемые негативные проявления шизофрении (к которым относятся апатия и абулия, бедность эмоциональных реакций, социальная отгороженность); в этой ситуации врачом могут быть назначены излишне тяжелые препараты. Подобные случаи, увы, встречаются нередко. Некоторые специалисты отмечают, что провести четкую грань между депрессией и шизофренией на практике непросто: диагностические возможности врача-психиатра ограничены, так как критерии, которыми он пользуется, нельзя назвать полностью объективными.
Что еще важно? Консультации психолога или психотерапевта человеку нужны на всех этапах, вне зависимости от того, выявлена ли причина депрессии, назначено ли соматическое или психиатрическое лечение и т. п. Во-первых, без психотерапии пациенту может быть особенно тяжело. Во-вторых, у человека могут иметься суицидальные мысли, которые он, возможно, скрывает от близких и от врачей. Некоторые, боясь госпитализации, могут сообщить о суицидальных намерениях только частному психотерапевту, а при намерениях покончить с собой своевременная, быстрая и грамотная психотерапевтическая помощь очень и очень нужна. Кто другой, кроме психотерапевта, может внушить человеку правильный, позитивный настрой в случаях, когда диагноза еще нет или когда эффекта от медикаментов ждать еще очень долго?
Самое эффективное направление психотерапии, особенно при депрессии, - когнитивная или когнитивно-поведенческая. Психоанализ не показывает такой эффективности; часто можно встретить утверждение, что он малоэффективен или даже неэффективен.
По моему опыту, среди психотерапевтов с психиатрическим образованием можно выделить специалистов, которые хорошо разбираются в психотерапии, но мало понимают в препаратах, - и наоборот, психотерапевтов очень слабых, но в таблетках что-то понимающих. Очень нелегко отыскать специалистов, которые сочетают в себе оба преимущества, а вот психотерапевты, «не шарящие» толком ни в назначении препаратов, ни в психотерапии, - наверное, найдутся.
Кстати, чем отличаются друг от друга психолог, психотерапевт и психиатр? Психолог - это человек с психологическим образованием, психотерапевт - с медицинским (чаще всего психиатрическим). Психотерапию имеют право проводить и первый, и второй, второй же, кроме того, может назначать медикаменты. Психиатры занимаются преимущественно назначением психотропных препаратов, но некоторые из них проводят и психотерапию тоже.
Вот в основном и весь «ликбез» по поводу депрессии. И желаю тем из страдающих ею, которые прочли эту статью, чтобы причины (конечно, лучше психологические, а не соматические) у них все-таки отыскались и были успешно преодолены :) Ведь прием психотропных препаратов связан со многими проблемами, и даже после выхода в ремиссию значительной части пациентов приходится принимать их для предотвращения рецидива годы, а то и всю жизнь.