Лечение вегето-сосудистой дистонии

[radvi_sasha]

• Классификация СВД
• Диагностические критерии СВД у детей
• Клинические проявления СВД
• Лечение синдрома вегетативной дистонии

Лечение ребенка с СВД должно быть этиотропным, комплексным, длительным; проводиться с учетом направленности вегетативной дисфункции и тяжести течения. Характер рекомендаций должен определяться выраженностью, стойкостью вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Предпочтение в лечении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам. Их, как правило, бывает достаточно при легком течении СВД. При тяжелом течении СВД наряду с этим используются и другие методы лечения. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний, возникших в результате нарушений вегетативной регуляции деятельности сердца, органов желудочно-кишечного тракта и др. Терапию следует начинать с нормализации режима дня, упорядочив при этом физические и умственные нагрузки ребенка. Надо устранить гиподинамию, необходимо чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день. Очень важно, чтобы ночной сон был не менее 8-10 часов. Целесообразно ограничить просмотр телевизионных передач до 1 часа в день, занятия компьютером должны быть дозированы с учетом состояния и возраста ребенка.

Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, настольный теннис, бадминтон. При всех видах НЦД не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами и сотрясениями (бокс, борьба, кикбоксинг).

Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатико-адреналовой активностью необходимо умеренно ограничить поваренную соль, чай, кофе. Целесообразно включать в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог. Необходимо исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад.

Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох, то есть те продукты, которые могли бы стимулировать активность ВНС и адренорецепторов, ответственных за состояние сосудистого тонуса. Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2-3 месяцев, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. Кроме того, психотерапия должна проводиться и в семейном аспекте. Важно, чтобы пациент и его родители доверяли врачу. Часто бывает достаточно убедить больного изменить образ жизни, характер питания, избавиться от курения, чтобы получить хороший терапевтический эффект.

Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны такие водные процедуры, как плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны (табл. 3). Бальнотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений и направленности исходного вегетативного тонуса. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав и лечебного «Таежного» бальзама, при ваготонии - солено-хвойные, нарзанные, радоновые ванны, обливания, растирания холодной водой.

Таблица 3.

Рекомендуемое водолечение у детей с СВД

Ваготония

Симпатокаотония

Ванны

• Кислородные
• Жемчужные
• Солено-хвойные
• С растительными добавками из настоев:
  •  Белокопытника
  •  Березового листа
  •  Смородинового листа

• Хвойные
• Шалфейные
• С сушеницей (для ножных ванн)
• С растительными добавками из настоев:
  •  Валерианы
  •  Хвои
  •  Мяты

 Души

• Циркулярный
• Игольчатый
• Контрастный.
• Струевой
• Душ Шарко (по показаниям детям старшего возраста)
• Подводный душ-массаж

• Пылевой, (мелкодисперсный)
• Дождевой
• Циркулярный
• Веерный (индивидуально)

Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используется гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса (табл. 4).

Таблица 4.

Физиотерапевтические методы лечения СВД.

Вид физиотерапии

Ваготония

Симпатикотония

Электрофорез на воротниковую зону

5% р-р хлористого кальция,

1% р-р кофеина,

1% р-р мезатона

2% р-р эуфиллина,

2% р-р папаверина,

4% р-р сульфата магния

Синусоидальные модулированные токи

_

+

Электросон

Импульсный ток с частотой до 100 Гц

Импульсный ток с частотой до 10 Гц

Переменное магнитное поле

_

+

Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно- воротниковой зоны. При преобладании симпатического тонуса - массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области с использованием кремов, содержащих пихту (бальзам «Таежный») и продукты пчеловодства (бальзам «Прополис» 15-30% в зависимости от возраста).

Фитотерапия. Среди эффективных методов коррекции СВД особое место занимает фитотерапия (табл. 5). Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой. Курсы лечения обычно проводятся длительно, в течение 3-12 месяцев. В качестве примеров могут быть представлены следующие сборы:

1. Боярышника цветки (5 ч), Пустырника трава (5 ч), Сушеница трава (5 ч), Ромашка цветки (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Пить 3 раза в день до 100 мл.

2. Тмина семена (1 ч), Валерианы корень (2 ч), Боярышника цветки (3 ч), Омелы белой трава (4 ч). 2 ст. ложки смеси залить 400 мл кипятка, настаивать 2 час. Пить в течение дня.

В случае преобладании ваготонии могут применяться следующие фитосборы:

1. Тмина семена (2 ч), Валерианы корень (2 ч), Боярышника цветки (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 час, процедить. Пить настоя до 100 мл 3 раза в день.

2. Пустырника трава (3 ч), Сушеницы трава (3 ч), Шиповника плоды (3 ч), Почечного чая трава (3 ч), Мяты перечной листья (2 ч), Ромашки цветки (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 час, процедить. Пить настоя до 100 мл 3 раза в день.

3. Родиолы розовой корень (4 ч), Заманихи высокий корень (4 ч), Шиповника плоды (4), Крапивы двудомной листья (3 ч), Боярышника плоды (3 ч), Зверобоя трава (2 ч). 2 ст. ложки смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 час, процедить. Пить настоя до 100 мл 3 раза в день.

Таблица 5.

Рекомендуемые фитопрепараты для детей с СВД

Препараты

Торговые названия

Препараты валерианы

Настойка валерианы

Экстракт валерианы

Препараты пустырника

Настойка пустырника

Экстракт пустырника жидкий

Препараты травы пассифлоры

Экстракт пассифлоры жидкий

Препарат зверобоя

Негрустин (стандартизированный экстракт зверобоя)

Комбинированные препараты

Санасон (валериана, шишки хмеля)

Персен (валериана, мята перечная, мята лимонная)

Дормиплат (валериана, мелисса)

Новопассит (гвайфенезин, экстракты боярышника, хмеля, мелиссы, зверобоя, страстоцвета, бузины, валерианы)

Фитопрепараты необходимо чередовать через 2-4 недели (с 2-недельным перерывом между курсами).

Кроме настоев и экстрактов при симпатикотонии могут использоваться различные «чаи». Из препаратов валерианы лучше всего зарекомендовал себя «валериановый чай»: 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера 1 стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять настой в 3-4 приема. Точно также готовится «чай» из травы пустырника, которая обладает даже большими, чем валериана успокаивающими свойствами.

При острых невротических реакциях в качестве быстродействующего «огнетушителя» может использоваться «валериановый коктейль»: 5-10-15 мл настойки валерианы, т.е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы.

Медикаментозная терапия.

При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия.

Транквилизаторы (анксиолитики) и нейролептики. При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов, в лечение детей с СВД можно подключить транквилизаторы и нейролептики. До 1967 года психотропные средства седативного действия подразделялись на «большие» и «малые» транквилизаторы. В 1967 году Комитет экспертов ВОЗ счел нужным внести терминологические коррективы. «Большие транквилизаторы» во главе с аминазином получили название нейролептики, а «малые» стали называться анксиолитическими седатиками или анксиолитиками (от английского «anxiety» - снимающие беспокойство, тревогу, страх). Термин «транквилизатор» было решено упразднить и считать утратившим силу. Во многих странах, в том числе и в России, это поддержки не получило. Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, позволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно-висцеральные расстройства, сопровождающие СВД.

Нейролептики показаны детям с острой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, страхов, ипохондрии, стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению при не эффективности транквилизаторов. Чаще всего из этой группы препаратов используется френолон в дозе 5-15 мг в сутки, меллерил (сонапакс) в дозе детям дошкольного возраста от 10 до 20 мг в сутки, школьного - по 20-30 мг в сутки, терален в дозе 5-15 мг в сутки. Френолон и сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством. При необходимости нейролептики можно сочетать с транквилизаторами (табл. 6).

Таблица 6.

Транквилизаторы (Анксиолитики) для лечения СВД.

• Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
  • Хлордиазепокид (элениум, хлозепид, либриум)
  • Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен)
  • Феназепам
  • Дневные транквилизаторы:
  • Тофизепам (грандаксин)
  • Медазепам (мезапам, рудотель, нобриум)
• Вещества разного типа
  • Атаракс, амизил, триоксазин, мепротан (мепробрамат)

При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного (гипер- или гипостеническое состояние) и направленность вегетативной дисфункции (ваго- и симптикотония). При гиперстенической симптоматике показаны транквилизаторы с седативным эффектом, которые назначаются в три приема в день или днем и вечером (мепробрамат, атаракс, седуксен, сибазон, реланиум, диазепам, феназепам, тазепам). При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием - «дневные транквилизаторы», которые даются в два приема утром и днем (грандаксин, медазепам). При симпатикотонии показаны седуксен (1 табл. - 0,005 г), тазепам  (1 табл. - 0,01 и 0,015 г), феназепам (1 табл. - 0,5 и 1 мг), при ваготонии - амизил (1 табл. - 1 мг или 2 мг), при смешанном варианте СВД - беллоид или белласпон (1-3 табл. в сутки), мепробрамат (1 табл. - 0,2 г.),  триоксазин (1 табл. - 0,3 г), фенибут (1табл.- 0,1 и 0,25 г), рудотель (1 табл. - 0,01 г), грандаксин (1 табл. - 0,05). Продолжительность назначения транквилизаторов 4-6 недель, возможно проведение повторных курсов. Привыкания к препаратам не наблюдается. По мере улучшения самочувствия, отпадет необходимость их использования.

Нейрометаболические стимуляторы (ноотропные препараты). Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС - нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболический стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить: ноотропил (0,4-0,6 мг в сутки), энцефабол (0,1-0,2 мг в сутки), аминолон (0,5-1 г в сутки), фенибут (0,5-0,75 в сутки). Наряду с этими препаратами так же используется глутаминовая кислота, церебролизин по 1 мл внутримышечно, курс лечения 10-15 инъекций. Лечение этими препаратами проводят 2-3 раза в год.

Среди ноотропных препаратов, используемых в педиатрической практике, достаточно популярным является пантогам (кальциевая соль гамма-аминомасляной кислоты). Пантогам применяется в России более 20 лет у детей с различными психоневрологическими заболеваниями. Средние суточные дозы препарата варьируют в зависимости от возраста от 0,25 (2-3 года) до 1,25 г (10-14 лет). Назначается в утренние и дневные часы, курс 1,5-2 месяца.

В наших исследованиях (совместно с Т.Н. Накостенко) у 25 детей дошкольного возраста с различными вегетативными нарушениями получен хороший эффект комбинированной терапии в виде пантогама и L-карнитина (Элькар). Препараты применялись в возрастных дозировках в течение месяца. Наряду с клиническим улучшением (сон, аппетит, эмоциональная статус и др.), отмечена положительная динамика показателей исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, а также нормализация активности митохондриальных ферментов (СДГ, ЛДГ и ГДФГ) лимфоцитов.

Растительные психостимуляторы. Детям с ваготонической направленностью СВД назначают психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, дуплексом, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, радиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают по 1-2 капли на 1 год жизни в первой половине дня, 2 раза в день за 30 минут до еды, в течение 1-2 месяцев, чередуя их между собой, с перерывами по 2-3 недели.

При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают трентал, кавинтон, винкапан.

Метаболическая коррекция. Широко используются препараты магния - Магнерот, Магне В6.  В серии исследований под руководством академика А.И. Мартынова (1999 г.) показано благоприятное влияние магнерота на многие функциональные и морфологические изменения, в частности выявлено снижение частоты проявлений синдрома вегетативной дистонии, симптомов сосудистых нарушений, расстройств настроения и др., а также зарегистрировано возрастание оценок качества жизни. Оправдано назначение данного препарата при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления.

Из других средств применяют при симпатикотонии препараты калия, витамины В1, при ваготонии - препараты кальция (морской кальций детский, кальций-Д3-Никомед), витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

В настоящее время в лечении любых форм СВД стали использоваться биологически активные добавки (БАД) [см. лекцию В.Ф. Демин, С.О. Ключников, В.Б. Болдырев «Биологически активные добавки в педиатрии», Лекции по педиатрии, Том 3, Гастроэнтерология, РГМУ, 2004 г, с. 299-319], в состав которых входят коферменты, витамины, витаминно-подобные вещества и микроэлементы: Коэнзим Q10 (Кудесан), L-Карнитин (Элькар), β-каротин (Веторон), Цыгапан, Винибис, Мульти-табс с β-каротином, цинк, селен и другие. Основной задачей применения данных средств является коррекция частых, хотя и различных по степени выраженности метаболических изменений у детей с вегетативной дисфункцией.

Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии наряду с использованием немедикаментозых методов лечения, седативных средств показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. С этой целью можно назначить оксибрал (по 5-10 мл сиропа 3 раза в день), винпоцетин (1 табл. - 5 мг), кавинтон (1 табл. - 5 мг), циннаризин (1 табл. - 25 мг). При неэффективности лечения, сохранении стабильной артериальной гипертонии назначаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертонией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного больного.

При стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) показано назначение небольших доз β-блокаторов: атенолол - 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (обзидан, индерал) - 0,5 мг/кг 3-4 раза в день. Ранее считалось, что β-блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено (табл. 7).

Таблица 7

Применение адреноблокаторов у детей

• Основные побочные эффекты адреноблокаторов
  • брадикардия, атриовентрикулярная блокада
  • депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость
  • бронхоспастические реакции
  • гипергликемия
  • гиперлипидемия
  • мышечная слабость
  • нарушение потенции у юношей
• Противопоказания для примененияадреноблокаторов:
  • обструктивные заболевания легких
  • нарушения проводимости
  • депрессия
  • гиперлипидемия
  • сахарный диабет
  • артериальная гипертония у спортсменов, у физически активных пациентов, у сексуально активных юношей

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг) Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг) Режим дозирования: дети: 0,8-1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.

При применении адреноблокаторов необходима регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса, контроль уровня глюкозы, липидов в крови, контроль ЭКГ через каждые 4 недели от начала лечения.

При гипокинетическом типе кровообращения (брадикардии, повышении, преимущественно, диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (гипотиазид, триампур). При отсутствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензин - превращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется пролонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день).

Купирование гипертонических кризов. Прежде всего, необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (седуксен 1 т - 5 мг или 1-2 мл внутримышечно), мочегонные средства (фуросемид, лазикс), препараты калия (панангин 2 таблетки), селективный β-адреноблокатор атенолол из расчета 0,7 мг/кг массы.

Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, т.к. кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным, и, подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период.

При симпатикоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилизаторы, седативные препараты, β-адреноблокаторы. Желательно после купирования криза назначить β- адреноблокатор еще на 4-5 дней, можно в сочетании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпатико-адреналовые кризы повторяются, и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то β-блокатор может назначаться в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения (1-2 месяца.) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать беллоид, белласпон, беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь (1/2-1 таблетка) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД.

При возникновении вегетативного пароксизма необходимо определить особенности его течения (ваго-инсулярный, симпатико-адреналовый или смешанный) и с учетом этого оказывать необходимую помощь (табл. 8).

Таблица 8

Оказание помощи детям с вегетативными кризами

Симпатико-адреналовый криз

Ваго-инсулярный криз

1.Психотерапия и седативная фитотерапия

Психотерапия и седативная фитотерапия

2.Транквилизаторы (седуксен, реланиум)

Амизил

3.Сонапакс

Адаптогены (настой-ка женьшеня, элеутерококка и др.).

4.Комбинация: седуксен+сонапакс

Беллоид, беллатаминал

5.Пирроксан

Антигистаминные препараты (при аллергических реакциях)

6.Обзидан (0,5 -1 мг/кг разовая

Атропин п/к

Купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода, с подбором соответствующих методов и препаратов. Эффективность терапии необходимо динамически контролировать, так как возможны парадоксальные реакции, кроме того, необходимо учитывать, что «чистой» ваготонии или симпатикотонии у детей практически не бывает.

Л.В. Царегородцева, Е.В, Мурашко, С.О. Ключников

Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и кардиоревматологии ФУВ, кафедра детских болезней № 3, РГМУ.

http://medvuz.com/med1808/t4/10.php

Классификация. Диагностические критерии СВД у детей >>

Клинические проявления СВД