Агеносов М.В. Измененные состояния сознания, возникающие у психотерапевта
В статье дается описание изменённых состояний сознания, которые могут возникать у психотерапевтов в процессе работы с больными шизофренией. Автор обосновывает, что механизм диссоциации защищает психику терапевта от негативных аспектов того специфического влияния больной личности, которое она оказывает при общении на окружающих. Рассмотрены способы преодоления и профилактики возникновения этих состояний и их последствий. Описана продуктивная позиция терапевта, обозначенная как управляемая диссоциация.
Описанные в статье механизмы воздействия больного шизофренией на окружающих позволят лучше понять отношения в семьях пациентов, природу так называемых индуцированных психозов (folie à deux), а также то, каким образом психически больной человек, считающий себя создателем и проповедником нового учения, так легко вовлекает в сферу своего влияния всё новых людей и превращает их в ревностных приверженцев своего учения.
В процессе психотерапии больных шизофренией у терапевтов могут возникать изменённые состояния сознания, например, сонливость или состояния, напоминающие деперсонализацию. Тот факт, что больные шизофренией способны оказывать особенное и весьма глубокое влияние на тех, кто близко взаимодействует с ними (психиатров, психотерапевтов, больничный персонал, родственников и т.д.), отмечался многими исследователями.
Пациент в процессе общения каким-то образом бессознательно воспроизводит внутри аналитика нежелательный
или опасный для себя внутренний объект, заставляет аналитика почувствовать это и затем взаимодействует с аналитиком, как с этим объектом, контролируя его не внутри себя, а вовне. Винникотт говорил об интенсивных чувствах тревоги и ненависти, которые могут вызывать психотические пациенты. М. Балинт, описывая аналитическое взаимодействие с пациентами, «которых обычно называют «глубоко нарушенными», «имеющими
глубинное расщепление», «тяжёлыми шизоидами», отмечал: помимо прочего, пациенту каким-то образом удается - и с этим трудно смириться - забраться аналитику под кожу. Ему становиться известно многое, очень многое о своем аналитике. Это знание пополняется не из внешних источников информации, а с помощью ка кого-то вдруг
открывшегося сверхъестественного таланта: пациент вдруг становится способен «понимать» мотивы аналитика и «интерпретировать» его поведение. … В переживаниях аналитика этот феномен представлен чувством, будто пациент находится внутри него и видит всю его подноготную.
Ф. Фромм-Райхман также подчеркивала особую способность этих пациентов «подслушивать» струны души терапевта, понимать скрываемые им эмоции и даже проблемы характера. Автор отмечала, что длительная интенсивная психотерапия больных шизофренией приводит к значительно большей эмоциональной включённости
терапевта по сравнению с терапией неврозов. В результате терапевт может вовлечься в бредовые переживания пациента и начать разделять его антипатии и болезненные идеи.
Г. Сирлз прямо писал про усилия больного шизофренией «свести с ума» другого человека (the effort to drive the other person crazy) и как частный случай подобного влияния рассматривал аналитические отношения.
Для иллюстрации я приведу описание своих собственных ощущений при наступлении сонливости во время психотерапии. Это состояние обычно возникает не сразу. Обычно позади уже двадцать или более встреч. Так на очередной сессии, обычно в ходе кропотливой и часто однообразной проработки уже известных тем и
событий, возникают своеобразные «тянущие» ощущения в мышцах: желание изменить позу, потянуться, зевнуть. Это первые признаки наступающей сонливости.
Далее становится всё труднее следить за высказываниями пациента. Возникает ощущение, что он как бы
«растягивает» моё внимание, говоря одновременно о нескольких совершенно разных вещах. Возникают опасения потерять нить разговора, сказать что-нибудь невпопад. Основные усилия тратятся на борьбу с сонливостью. Мышление становится непродуктивным, всё больше приобретая черты образного. Почти не возникает новых идей,
значимых для терапии ассоциаций. Профессиональный опыт удаётся использовать с трудом и в весьма ограниченном объёме. Воспоминания о содержании сессии фрагментарны и противоречивы. Нелегко признаваться
в случившемся даже себе самому, гораздо легче объяснить всё переутомлением и постараться поскорее забыть об этом эпизоде.
«Я устанавливаю три степени гипноза, обнаруживающие переходы от одной к другой: 1) Сонливость. Субъект, слегка только загипнотизированный, может ещё при известной энергии противостоять внушению и раскрывать глаза; 2) Лёгкий сон или гипотаксия. Загипнотизированный не может уже открывать глаз и должен вообще подчиняться некоторым или даже всем внушениям, за исключением амнезии, которой он не поддается; 3) Глубокий сон или сомнамбулизм. Характеризуется амнезией (забыванием) после пробуждения»
Постепенно я пришёл к выводу, что контрперенос и утомление являются лишь предрасполагающими факторами. Главным, что объединяло пациентов, вызывающих сонливость, было наличие в клинической картине типичных негативных расстройств - четырёх «А» Е. Блейлера (амбивалентность, аутизм, нарушения аффективной
сферы и ассоциаций). Причём чаще всего подобные состояния вызывали пациенты с «пограничной шизофренией», или шизотипическим расстройством согласно МКБ-10.
Состояния зачарованности могут возникать в работе с пациентами, психотические переживания которых восхищают и поражают своей яркостью, масштабностью, поэтической и философской глубиной и производят впечатление «откровений». Целенаправленный опрос коллег позволил выявить и у них возникновение
похожих состояний во время работы с больными шизофренией. Чаще всего речь шла о сонливости, реже о деперсонализации (зачарованность, растерянность, смятение, ощущение утраты собственного «Я» со страхом сойти с ума, потерять самоконтроль). Психотерапевты описывают также возникающие после терапевтических
сессий, как бы на пустом месте, из ничего, состояния с резким ухудшением настроения, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, тягостным физическим самочувствием, чувством общего дискомфорта. Развитию таких состояний часто предшествуют сессии, во время которых терапевт испытывал в той или иной форме изменённое состояние сознания. Речь идёт о возникновении у терапевта во время работы с психически больным
изменённого состояния сознания диссоциативного типа, которое можно определить как гипноидное.
Именно сужение сознания точнее всего характеризует рассматриваемое здесь состояние сонливости,
в то время как расщепление сознания на альтернативные состояния: обычное и то, которое содержит подавляемый опыт и не может интегрироваться с первым, - свидетельствует об углублении диссоциации и, по-видимому, соответствует переживанию деперсонализации.
Сонливость чаще возникает при работе с пациентами, у которых преобладают негативные расстройства, возможно,
в результате столкновения эмпатических усилий терапевта с эмоциональной холодностью и отстранённостью пациента, его расплывчатым мышлением. Что касается деперсонализации (состояний зачарованности, растерянности, смятения, ощущения потери собственного «Я»), то чаще всего она возникает у терапевтов при
попытках более глубокого вчувствования в аффективно насыщенные психотические переживания пациента, которые - пусть патологическим образом через бред и галлюцинации - «собирают» личность и мшление пациента в единое целое. Такая «патологически целостная» личность стремится вовлечь слушателя в мир своих бредовых переживаний, «поглотить» его, разрушив тем самым привычную для нас логику здравого смысла.
Рассмотрим возможные механизмы, которые приводят к развитию «неуправляемого транса» у терапевта в процессе работы с больными шизофренией. Предпосылкой служат бессознательные реакции терапевта на пациента (контрперенос). Однако дальнейшее (может быть, наиболее значимое в данном случае) углубление
диссоциации происходит, на мой взгляд, под влиянием других причин: а именно - поведения и высказываний больного шизофренией, которые при более внимательном рассмотрении обнаруживают удивительной сходство с хорошо известными гипнотическими техниками. Создаётся впечатление, что пациент неосознанно «гипнотизирует»
своего терапевта.
Сравним приёмы индукции гипнотического транса с характерными особенностями поведения и общения больных шизофренией. Для того, чтобы гипнотерапия была эффективной, гипнолог должен выглядеть самодостаточным, абсолютно уверенным в себе человеком. Похожие с формальной точки зрения черты мы часто встречаем в поведении бредовых больных: аффективная заряженность, речевой напор, абсолютная убеждённость в своей правоте. Общим для обоих случаев является и то, что внимание пациента приковано к гипнологу точно так же, как внимание терапевта сконцентрировано на больном.
Далее следует отметить сходство в манере говорить: речь гипнолога благодаря особой размеренности, монотонности, напевности как бы «убаюкивает» пациента или зачаровывает его сказочными, вкрадчивыми
интонациями рассказчика историй. Похожие особенности речи встречаются и у больных шизофренией: обусловленная негативными расстройствами монотонная, «роботообразная», лишённая модуляций и эмоциональной окраски речь, с одной стороны, и загадочная и непредсказуемая с множеством парадоксальных переходов, перемен интонаций и громкости речь бредового больного, с другой.
Имеются отчётливые параллели и в содержании высказываний. Целенаправленное использование гипнологом общих рассуждений, общих фраз, «трюизмов» для утомления внимания пациента напоминает склонность больных шизофренией к пространным и бессодержательным рассуждениям на общие темы. В других случаях внимание слушателя приковывает к себе драматическая фабула повествования, неважно, идёт ли речь о злоключениях
больного в его бредовом мире или о событиях внутри талантливо построенной терапевтической метафоры. В речи гипнолога обычно затрагиваются универсальные (архетипические) темы человеческого бытия: добро и зло, болезнь и исцеление, рождение и смерть, духовное преображение, выход за пределы личного опыта, «круговорот мировой энергии» и прочее. Сходную архетипическую тематику содержат бредовые построения психически больных.
Ещё одна общая черта - метафоричность языка. Метафоры уносят воображение слушателя за пределы логического, рационального, погружают в сновидный сказочный мир и углубляют диссоциацию. Можно сказать, что терапевт, создающий сказочную историю для пациента, и рассказывающий о своих фантастических переживаниях
психотический больной - оба используют магический тип мышления, наиболее созвучный бессознательному слушателя.
Нередко для усиления суггестивного эффекта гипнолог намеренно строит фразы таким образом, что грамматически правильная речь создаёт иллюзию верного умозаключения, а находящийся в изменённом
состоянии сознания пациент не замечает логического противоречия в высказывании. Другой известный гипнотический приём заключается в том, что для усиления диссоциации внутри одного воображаемого
образа создаётся другой, а внутри другого - третий (например, когда один из героев первой истории начинает собственный рассказ, внутри которого кто-то в свою очередь рассказывает ещё одну историю). С формальной точки зрения всё это напоминает нарушение мышления больных шизофренией.
Диссоциацию сознания слушателя углубляет и другая особенность больных шизофренией: амбивалентность и амбитендентность. На уровне высказываний эти симптомы обычно проявляются в бесконечном обсуждении противоположных возможностей, точек зрения, контрастных чувств, отношений, намерений и т.п. и неспособности
остановиться на чем-то одном. В недирективном гипнозе этому близка техника «расщепления сознания»: «Ваше сознания слушает… ваше подсознание представляет… Ваш мозг бодрствует… ваше тело расслабляется…» и т.п. Вариант этой техники - «двойное наведение транса», когда работает одновременно два терапевта.
Типичные характеристики магического мышления: игнорирование логических противоречий, исключение случайностей, признание таинственной мистической взаимосвязи всего сущего (мистическая сопричастность Леви-Брюля), отсутствие чётких границ между субъектом и объектом познания, образность и символизм, преобладание таких психологических механизмов как сгущение, смещение и замещение. Эти черты являются общими для первобытного (архаического) мышления (Леви-Брюль), аутистического мышления при шизофрении (Е. Блейлер) и сновидного мышления, описанного З. Фрейдом.
Больной шизофренией не контролирует своё состояние, не ставит сознательной цели «гипнотизировать» слушателя, но особенности его поведения, отражающие характер заболевания, способны подобно гипнотическим техникам вызывать у слушателя изменённое состояние сознания.
Основные условия, способствующие развитию изменённого состояния сознания у терапевта при работе с
больным шизофренией.
Фиксация внимания. Очевидно, что внимание терапевта должно быть сосредоточено на поведении и высказываниях пациента.
Утомление однообразием. Возможные причины: предшествующая усталость терапевта; монотонная, как будто обращённая в никуда, неясная или бессвязная речь больного, его эмоциональное однообразие, безынициативность и отстранённость от терапевта.
Состояние замешательства. Техника погружения в гипнотическое состояние с помощью различных приёмов, вызывающих у пациента замешательство (так называемая конфузионная индукция транса), хорошо известна. Что касается психотерапевта, то у него замешательство возникает, когда он не может целостно воспринимать поступающую информацию из-за абсурдности, противоречивости и разноплановости высказываний пациента, несоответствия между вербальным и невербальным компонентами его коммуникации. Внутри терапевта,
пытающегося эмпатически вчувствоваться в переживания больного, возникают одновременно несколько контекстов, отражающих противоречащие друг другу стороны психически больной личности. Развитию состояния зачарованности способствуют аффективная заряженность переживаний больного, драматизм и архетипичность бредовой фабулы, яркость, глубина и многозначность высказываний.
Контрперенос. Первые три фактора создают предпосылки для развития гипноидного состояния и, ослабляя «Я» терапевта, облегчают развитие контрпереноса. Надо заметить, что больные шизофренией с удивительной лёгкостью провоцируют в окружающих негативные чувства, примером этому могут служить взаимоотношения в семьях больных. Вероятно, это связано с их собственной амбивалентностью, склонностью формировать полярные эмоциональные отношения со значимыми другими. С помощью механизма проективной идентификации больные неосознанно «воспроизводят» в окружающих свои собственные негативные переживания и начинают бороться с ними.
Именно конфликт амбивалентных чувств создаёт энергетическую основу для диссоциации. Вытеснение негативных чувств по отношению к пациенту сочетается с игнорированием (отрицанием) тех сторон его поведения,
которые эти чувства вызывают. Поддержание диссоциации требует тем большей затраты психической энергии терапевта, чем глубже исходный конфликт полярных чувств. Сонливость (сужение сознания) в данном случае можно рассматривать как защиту от дальнейшего углубления диссоциации путём ограничения объёма поступающей от пациента информации. Полученный таким образом «тайм-аут» позволяет терапевту при благоприятных обстоятельствах вернуться в состояние ясного сознания и адекватно продолжить сессию. В худшем
случае происходит углубление диссоциации, и тогда сонливость оказывается лишь начальной её стадией, вслед за которой развивается деперсонализация.
Следует особо выделить ещё один аспект этого влияния: особое ощущение таинственной могучей
силы, которая как бы проявляется через больного человека, будучи независимой от его личности. К.Г. Юнг писал о
больных шизофренией: «От них исходит зачаровывающая сила, не только подчиняющая (точнее, уже подчинившая) себе пациента, но и способная индуктивным путём воздействовать на бессознательное
беспристрастного наблюдателя, в данном случае - врача».
Характерные для больных шизофренией особенности речи и поведения придают этому влиянию особую
силу. Это делает весьма вероятным развитие у терапевта во время работы с такими больными диссоциативных состояний. Следует остановиться на тактике терапевта во время сессии, когда состояние измененного сознания уже возникло. Постоянное самонаблюдение в ходе сессии позволяет выявить наиболее ранние субъективные признаки этого состояния, которые могут быть различными у разных терапевтов. Распознавание ранних признаков сонливости или иного сходного диссоциативного состояния позволит терапевту принять необходимые меры для выхода из него.
Далее я опишу несколько приёмов, которые помогают мне справляться с подобными ситуациями.
1. Заметив наступление изменённого состояния сознания и постепенную утрату контроля над терапевтической ситуацией, я пытаюсь «сбросить с себя оцепенение». Для этого можно, например, поменять позу, незаметно для пациента несколько раз напрячь и расслабить отдельные группы мышц. Далее я могу попытаться занять более активную позицию, осторожно вмешаться в ход сессии, изменить её ритм, эмоциональную окраску, ведущую тему и т.д. Это, возможно, позволит восстановить ясность сознания.
2. Попытки начать комментировать или интерпретировать предыдущую часть сессии, чтобы продемонстрировать пациенту свой контроль над ситуацией, обычно бываютнеэффективны или даже вредны в силу нарушения полноценного осознания терапевтом происходящего на сессии.
3. Можно также попытаться уменьшить глубину вчувствования в переживания пациента, сознательно отстраниться от них, переключив внимание на другие аспекты терапевтической ситуации. Например,
сосредоточить внимание на клинической оценке психического статуса, на анализе терапевтического взаимодействия (не «о чём говорит», а «зачем говорит», «что происходит между нами»), взглянуть на пациента
с точки зрения какой-либо другой целостной теоретической концепции, попытаться найти сходство бредовых построений с известными мифологическими темами и сюжетами и т.п. Подобная «интеллектуализация»,
наряду с упомянутыми выше мерами «пробуждения» сознания, как правило, позволяет вернуться к оптимальному уровню функционирования и эффективно продолжить сессию.
4. После окончания сессии необходимо проанализировать причины развития этого состояния. Важно рассмотреть и оценить роль каждого из перечисленных выше факторов, способных вызывать диссоциацию.
Особо следует остановиться на анализе амбивалентных чувств, вызываемых поведением и высказываниями больного. На следующей сессии обязательно следует обсудить с пациентом содержание предыдущей, особо остановившись на своем собственном состоянии!
Содержание обсуждения может включать в себя рассказ пациенту в доступной форме о возникшем
у терапевта состоянии и возможных причинах этого. Подобная «открытость» терапевта может быть оправдана и эффективна.
5. И, наконец, следует внести коррективы в работу с такими пациентами.
Больной шизофренией благодаря специфическим особенностям коммуникации неосознанно воспроизводит в
слушателе эмоциональные состояния, которые переживает в данный момент сам. В современном психоанализе подобное взаимодействие рассматривается как особая форма проективной идентификации, служащая
для аффективной коммуникации.
«Бион [Bion, 1959] и Розенфельд [Rosenfeld, 1971] описали особую форму проективной идентификации, служащей для коммуникации, в которой проекция чувств на мать (или аналитика) имеет целью вызвать определенное
чувство, чтобы обозначить психическое состояние, которое не может быть вербализовано, и, возможно, чтобы заставить мать (аналитика) вести себя определенным образом».
Больной испытывает потребность (обычно бессознательную) сделать так, чтобы другой человек осознал, что передается и на что надо реагировать. Последовательность в общем виде такова:
1) проектирующий испытывает какое-то чувство, с которым не может справиться, скажем, такое, как
у ребенка;
2) возникает бессознательная фантазия переложения этого состояния непреодолимого чувства на другого человека, например на мать, чтобы либо избавиться от него, либо справиться;
3) возникает напряжение взаимодействия (интеракции), такое, например, как плач ребенка, бессознательная цель которого - заставить другого человека испытать аналогичные чувства вместо ребенка (или пациента);
4) если эта коммуникация с помощью проективной идентификации помогает соединиться с другим человеком, создается аффективный резонанс у реципиента, чувства которого приобретают «одинаковость», основанную
на идентификации.
Если же взглянуть на то же самое взаимодействие с иной (не психоаналитической) точки зрения, то нельзя не заметить его поразительное сходство с феноменом внушения.
Больной шизофренией, общаясь, не столько рассказывает о чем-то, сколько вызывает внутри слушателя
переживание, сходное со своим собственным. Терапевт при этом может испытывать ощущение, что пациент «манипулирует» им. Напрасный поиск предмета общения лишь отвлекает терапевта от сути происходящего, утомляет его внимание и способствует включению защитного механизма диссоциации. Дело осложняется ещё и тем, что «воспроизведение» внутри терапевта шизофренического переживания из-за чуждости последнего здоровой психике подвергает испытанию саму способность к сопереживанию.
Что касается психотических феноменов, то К. Ясперс считал недоступность сопереживанию одной из главных характеристик бреда. Однако можно предположить, что «недоступность сопереживанию» ещё не означает, что само сопереживание отсутствует. уверенностью можно говорить лишь о том, что осознание
сопереживаемого психического материала оказывается невозможным из-за принципиальной чуждости последнего для здоровой психики. Это может далее означать, что сопереживание происходит, но осознание
этого процесса оказывается невозможным. Интуитивно терапевт при общении с больным шизофренией ощущает внутри себя нечто, что проявляется скорее не как знание, а как чувство, например, чувство «инакости» - «praecox Gefühl» (H.-G. Rümke).
Главной деструктивной особенностью взаимодействия больного шизофренией является его расщепляющее влияние на психику другого человека. Субъективно это переживается, как ощущение «растаскивания в разные стороны» вашего внимания, ваших чувств и интеллектуальных усилий. Это может сопровождаться страхом потери контроля, утраты целостности «Я». Именно поэтому в качестве защиты включается такой примитивный механизм психологической защиты как диссоциация.
Правило (звучащее как формула наведения транса): одна часть моего сознания наблюдает за пациентом, другая часть - следит за тем, какие перемены происходят в моём психическом и физическом самоощущении в процессе общения с ним. В результате мы имеем два независимых источника информации: внешний (клиническая реальность) и внутренний (эмпатически изменённая часть «Я» терапевта). Во главу угла ставится
самонаблюдение за потоком смутных образов, телесных ощущений, чувств, фантазий, случайных мыслей, отрывочных воспоминаний, напрямую никакого отношения к состоянию пациента не имеющих.
Пациент, не способный к полноценной рефлексии и описанию своего состояния, суггестивно воспроизводит фрагмент этого состояния в терапевте, а тот, будучи не в состоянии сознательно сопереживать, начинает воспринимать эмпатически видоизменённую часть своего «Я» как свободно ассоциирующего субъекта, выражающего то, что не может высказать его «протагонист», то есть пациент. Таким образом,
терапевт, общаясь с пациентом, в то же самое время внутри себя свободно ассоциирует за него.
Создаётся впечатление, что чем тяжелее психопатология пациента, тем больше внимание терапевта от наблюдения за пациентом смещается в сторону самонаблюдения - за тем, как реагирует на пациента
эмпатически изменённая часть его «Я». Это можно объяснить тем, что у больных шизофренией самонаблюдение и свободное ассоциирование во время сессии часто оказываются невозможными и легко превращаются в диалог отдельных фрагментов расщеплённого «Я» (психотическая регрессия как осложнение психотерапии).
Однако сознательное поддерживание диссоциации требует усилий и довольно быстро ведёт к утомлению. Поэтому следующим шагом должна стать «разгрузка» «эмпатически изменённой части» бессознательного
терапевта. В самом общем виде это должен быть рассказ пациенту о том, что испытывает терапевт во время общения с ним. Только с помощью пациента становится возможным осознание терапевтом содержания
эмпатически изменённой части своего «Я», отражающей недоступные непосредственному сопереживанию психические процессы пациента. Рассказ терапевта о своих переживаниях оказывается «ключом», позволяющим
пациенту лучше понять и описать те стороны его внутреннего мира, которые до этого оставались в тени. Обсуждение с пациентом этих сторон «возвращает» их ему и тем самым способствует интеграции
его «Я». Одновременно высвобождаются дополнительные ресурсы терапевта, так как совместно осознанная часть переживаний пациента перестаёт оказывать «расщепляющее» влияние на «Я» терапевта.
Конечно, подобному самораскрытию терапевта должна предшествовать подготовительная работа. Она включает в себя установление достаточно глубоких и доверительных отношений между терапевтом и пациентом и фармакологическую коррекцию психопатологических расстройств. Затем пациенту следует подробно разъяснить характер и цели предстоящей работы. Пациенту можно сказать примерно следующее:
«Вам очень трудно описать словами то, что вы чувствуете и переживаете. Мне же, чтобы помочь, очень важно знать, что происходит с вами. Но понять вас - трудная задача. Давайте поступим следующим образом. Я буду рассказывать вам о том, что испытываю я, пытаясь сопереживать вам. Это будет описание моих случайных мыслей, чувств, фантазий, воспоминаний, телесных ощущений. Они ничего не значат сами по себе, часть из них, вероятно, имеет отношение лишь к моему личному опыту, но, может быть, некоторые из моих высказываний натолкнут вас на какие-то важные мысли относительно происходящего в вашей душе. Я бы хотел, чтобы вы сообщали мне о возникающих в ответ на мои слова ассоциациях».
Мой опыт показывает, что применение описанных выше терапевтических техник облегчает терапевтическое взаимодействие, позволяет пациенту лучше понимать самого себя, а терапевту - глубже проникать в мир шизофренических переживаний, избегая при этом опасности спонтанного и неконтролируемого погружения в изменённое состояние сознания.
Московский психотерапевтический журнал, 2009, № 4
М.В. АГЕНОСОВ. ИЗМЕНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ПСИХОТЕРАПЕВТА ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ ШИЗОФРЕНИЕЙ. ОСЛОЖНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ ИЛИ ЕЕ ИНСТРУМЕНТ?
http://psyjournals.ru/files/24519/mpj_2009_n4_Agenosova.pdf
Описанные в статье механизмы воздействия больного шизофренией на окружающих позволят лучше понять отношения в семьях пациентов, природу так называемых индуцированных психозов (folie à deux), а также то, каким образом психически больной человек, считающий себя создателем и проповедником нового учения, так легко вовлекает в сферу своего влияния всё новых людей и превращает их в ревностных приверженцев своего учения.
В процессе психотерапии больных шизофренией у терапевтов могут возникать изменённые состояния сознания, например, сонливость или состояния, напоминающие деперсонализацию. Тот факт, что больные шизофренией способны оказывать особенное и весьма глубокое влияние на тех, кто близко взаимодействует с ними (психиатров, психотерапевтов, больничный персонал, родственников и т.д.), отмечался многими исследователями.
Пациент в процессе общения каким-то образом бессознательно воспроизводит внутри аналитика нежелательный
или опасный для себя внутренний объект, заставляет аналитика почувствовать это и затем взаимодействует с аналитиком, как с этим объектом, контролируя его не внутри себя, а вовне. Винникотт говорил об интенсивных чувствах тревоги и ненависти, которые могут вызывать психотические пациенты. М. Балинт, описывая аналитическое взаимодействие с пациентами, «которых обычно называют «глубоко нарушенными», «имеющими
глубинное расщепление», «тяжёлыми шизоидами», отмечал: помимо прочего, пациенту каким-то образом удается - и с этим трудно смириться - забраться аналитику под кожу. Ему становиться известно многое, очень многое о своем аналитике. Это знание пополняется не из внешних источников информации, а с помощью ка кого-то вдруг
открывшегося сверхъестественного таланта: пациент вдруг становится способен «понимать» мотивы аналитика и «интерпретировать» его поведение. … В переживаниях аналитика этот феномен представлен чувством, будто пациент находится внутри него и видит всю его подноготную.
Ф. Фромм-Райхман также подчеркивала особую способность этих пациентов «подслушивать» струны души терапевта, понимать скрываемые им эмоции и даже проблемы характера. Автор отмечала, что длительная интенсивная психотерапия больных шизофренией приводит к значительно большей эмоциональной включённости
терапевта по сравнению с терапией неврозов. В результате терапевт может вовлечься в бредовые переживания пациента и начать разделять его антипатии и болезненные идеи.
Г. Сирлз прямо писал про усилия больного шизофренией «свести с ума» другого человека (the effort to drive the other person crazy) и как частный случай подобного влияния рассматривал аналитические отношения.
Для иллюстрации я приведу описание своих собственных ощущений при наступлении сонливости во время психотерапии. Это состояние обычно возникает не сразу. Обычно позади уже двадцать или более встреч. Так на очередной сессии, обычно в ходе кропотливой и часто однообразной проработки уже известных тем и
событий, возникают своеобразные «тянущие» ощущения в мышцах: желание изменить позу, потянуться, зевнуть. Это первые признаки наступающей сонливости.
Далее становится всё труднее следить за высказываниями пациента. Возникает ощущение, что он как бы
«растягивает» моё внимание, говоря одновременно о нескольких совершенно разных вещах. Возникают опасения потерять нить разговора, сказать что-нибудь невпопад. Основные усилия тратятся на борьбу с сонливостью. Мышление становится непродуктивным, всё больше приобретая черты образного. Почти не возникает новых идей,
значимых для терапии ассоциаций. Профессиональный опыт удаётся использовать с трудом и в весьма ограниченном объёме. Воспоминания о содержании сессии фрагментарны и противоречивы. Нелегко признаваться
в случившемся даже себе самому, гораздо легче объяснить всё переутомлением и постараться поскорее забыть об этом эпизоде.
«Я устанавливаю три степени гипноза, обнаруживающие переходы от одной к другой: 1) Сонливость. Субъект, слегка только загипнотизированный, может ещё при известной энергии противостоять внушению и раскрывать глаза; 2) Лёгкий сон или гипотаксия. Загипнотизированный не может уже открывать глаз и должен вообще подчиняться некоторым или даже всем внушениям, за исключением амнезии, которой он не поддается; 3) Глубокий сон или сомнамбулизм. Характеризуется амнезией (забыванием) после пробуждения»
Постепенно я пришёл к выводу, что контрперенос и утомление являются лишь предрасполагающими факторами. Главным, что объединяло пациентов, вызывающих сонливость, было наличие в клинической картине типичных негативных расстройств - четырёх «А» Е. Блейлера (амбивалентность, аутизм, нарушения аффективной
сферы и ассоциаций). Причём чаще всего подобные состояния вызывали пациенты с «пограничной шизофренией», или шизотипическим расстройством согласно МКБ-10.
Состояния зачарованности могут возникать в работе с пациентами, психотические переживания которых восхищают и поражают своей яркостью, масштабностью, поэтической и философской глубиной и производят впечатление «откровений». Целенаправленный опрос коллег позволил выявить и у них возникновение
похожих состояний во время работы с больными шизофренией. Чаще всего речь шла о сонливости, реже о деперсонализации (зачарованность, растерянность, смятение, ощущение утраты собственного «Я» со страхом сойти с ума, потерять самоконтроль). Психотерапевты описывают также возникающие после терапевтических
сессий, как бы на пустом месте, из ничего, состояния с резким ухудшением настроения, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, тягостным физическим самочувствием, чувством общего дискомфорта. Развитию таких состояний часто предшествуют сессии, во время которых терапевт испытывал в той или иной форме изменённое состояние сознания. Речь идёт о возникновении у терапевта во время работы с психически больным
изменённого состояния сознания диссоциативного типа, которое можно определить как гипноидное.
Именно сужение сознания точнее всего характеризует рассматриваемое здесь состояние сонливости,
в то время как расщепление сознания на альтернативные состояния: обычное и то, которое содержит подавляемый опыт и не может интегрироваться с первым, - свидетельствует об углублении диссоциации и, по-видимому, соответствует переживанию деперсонализации.
Сонливость чаще возникает при работе с пациентами, у которых преобладают негативные расстройства, возможно,
в результате столкновения эмпатических усилий терапевта с эмоциональной холодностью и отстранённостью пациента, его расплывчатым мышлением. Что касается деперсонализации (состояний зачарованности, растерянности, смятения, ощущения потери собственного «Я»), то чаще всего она возникает у терапевтов при
попытках более глубокого вчувствования в аффективно насыщенные психотические переживания пациента, которые - пусть патологическим образом через бред и галлюцинации - «собирают» личность и мшление пациента в единое целое. Такая «патологически целостная» личность стремится вовлечь слушателя в мир своих бредовых переживаний, «поглотить» его, разрушив тем самым привычную для нас логику здравого смысла.
Рассмотрим возможные механизмы, которые приводят к развитию «неуправляемого транса» у терапевта в процессе работы с больными шизофренией. Предпосылкой служат бессознательные реакции терапевта на пациента (контрперенос). Однако дальнейшее (может быть, наиболее значимое в данном случае) углубление
диссоциации происходит, на мой взгляд, под влиянием других причин: а именно - поведения и высказываний больного шизофренией, которые при более внимательном рассмотрении обнаруживают удивительной сходство с хорошо известными гипнотическими техниками. Создаётся впечатление, что пациент неосознанно «гипнотизирует»
своего терапевта.
Сравним приёмы индукции гипнотического транса с характерными особенностями поведения и общения больных шизофренией. Для того, чтобы гипнотерапия была эффективной, гипнолог должен выглядеть самодостаточным, абсолютно уверенным в себе человеком. Похожие с формальной точки зрения черты мы часто встречаем в поведении бредовых больных: аффективная заряженность, речевой напор, абсолютная убеждённость в своей правоте. Общим для обоих случаев является и то, что внимание пациента приковано к гипнологу точно так же, как внимание терапевта сконцентрировано на больном.
Далее следует отметить сходство в манере говорить: речь гипнолога благодаря особой размеренности, монотонности, напевности как бы «убаюкивает» пациента или зачаровывает его сказочными, вкрадчивыми
интонациями рассказчика историй. Похожие особенности речи встречаются и у больных шизофренией: обусловленная негативными расстройствами монотонная, «роботообразная», лишённая модуляций и эмоциональной окраски речь, с одной стороны, и загадочная и непредсказуемая с множеством парадоксальных переходов, перемен интонаций и громкости речь бредового больного, с другой.
Имеются отчётливые параллели и в содержании высказываний. Целенаправленное использование гипнологом общих рассуждений, общих фраз, «трюизмов» для утомления внимания пациента напоминает склонность больных шизофренией к пространным и бессодержательным рассуждениям на общие темы. В других случаях внимание слушателя приковывает к себе драматическая фабула повествования, неважно, идёт ли речь о злоключениях
больного в его бредовом мире или о событиях внутри талантливо построенной терапевтической метафоры. В речи гипнолога обычно затрагиваются универсальные (архетипические) темы человеческого бытия: добро и зло, болезнь и исцеление, рождение и смерть, духовное преображение, выход за пределы личного опыта, «круговорот мировой энергии» и прочее. Сходную архетипическую тематику содержат бредовые построения психически больных.
Ещё одна общая черта - метафоричность языка. Метафоры уносят воображение слушателя за пределы логического, рационального, погружают в сновидный сказочный мир и углубляют диссоциацию. Можно сказать, что терапевт, создающий сказочную историю для пациента, и рассказывающий о своих фантастических переживаниях
психотический больной - оба используют магический тип мышления, наиболее созвучный бессознательному слушателя.
Нередко для усиления суггестивного эффекта гипнолог намеренно строит фразы таким образом, что грамматически правильная речь создаёт иллюзию верного умозаключения, а находящийся в изменённом
состоянии сознания пациент не замечает логического противоречия в высказывании. Другой известный гипнотический приём заключается в том, что для усиления диссоциации внутри одного воображаемого
образа создаётся другой, а внутри другого - третий (например, когда один из героев первой истории начинает собственный рассказ, внутри которого кто-то в свою очередь рассказывает ещё одну историю). С формальной точки зрения всё это напоминает нарушение мышления больных шизофренией.
Диссоциацию сознания слушателя углубляет и другая особенность больных шизофренией: амбивалентность и амбитендентность. На уровне высказываний эти симптомы обычно проявляются в бесконечном обсуждении противоположных возможностей, точек зрения, контрастных чувств, отношений, намерений и т.п. и неспособности
остановиться на чем-то одном. В недирективном гипнозе этому близка техника «расщепления сознания»: «Ваше сознания слушает… ваше подсознание представляет… Ваш мозг бодрствует… ваше тело расслабляется…» и т.п. Вариант этой техники - «двойное наведение транса», когда работает одновременно два терапевта.
Типичные характеристики магического мышления: игнорирование логических противоречий, исключение случайностей, признание таинственной мистической взаимосвязи всего сущего (мистическая сопричастность Леви-Брюля), отсутствие чётких границ между субъектом и объектом познания, образность и символизм, преобладание таких психологических механизмов как сгущение, смещение и замещение. Эти черты являются общими для первобытного (архаического) мышления (Леви-Брюль), аутистического мышления при шизофрении (Е. Блейлер) и сновидного мышления, описанного З. Фрейдом.
Больной шизофренией не контролирует своё состояние, не ставит сознательной цели «гипнотизировать» слушателя, но особенности его поведения, отражающие характер заболевания, способны подобно гипнотическим техникам вызывать у слушателя изменённое состояние сознания.
Основные условия, способствующие развитию изменённого состояния сознания у терапевта при работе с
больным шизофренией.
Фиксация внимания. Очевидно, что внимание терапевта должно быть сосредоточено на поведении и высказываниях пациента.
Утомление однообразием. Возможные причины: предшествующая усталость терапевта; монотонная, как будто обращённая в никуда, неясная или бессвязная речь больного, его эмоциональное однообразие, безынициативность и отстранённость от терапевта.
Состояние замешательства. Техника погружения в гипнотическое состояние с помощью различных приёмов, вызывающих у пациента замешательство (так называемая конфузионная индукция транса), хорошо известна. Что касается психотерапевта, то у него замешательство возникает, когда он не может целостно воспринимать поступающую информацию из-за абсурдности, противоречивости и разноплановости высказываний пациента, несоответствия между вербальным и невербальным компонентами его коммуникации. Внутри терапевта,
пытающегося эмпатически вчувствоваться в переживания больного, возникают одновременно несколько контекстов, отражающих противоречащие друг другу стороны психически больной личности. Развитию состояния зачарованности способствуют аффективная заряженность переживаний больного, драматизм и архетипичность бредовой фабулы, яркость, глубина и многозначность высказываний.
Контрперенос. Первые три фактора создают предпосылки для развития гипноидного состояния и, ослабляя «Я» терапевта, облегчают развитие контрпереноса. Надо заметить, что больные шизофренией с удивительной лёгкостью провоцируют в окружающих негативные чувства, примером этому могут служить взаимоотношения в семьях больных. Вероятно, это связано с их собственной амбивалентностью, склонностью формировать полярные эмоциональные отношения со значимыми другими. С помощью механизма проективной идентификации больные неосознанно «воспроизводят» в окружающих свои собственные негативные переживания и начинают бороться с ними.
Именно конфликт амбивалентных чувств создаёт энергетическую основу для диссоциации. Вытеснение негативных чувств по отношению к пациенту сочетается с игнорированием (отрицанием) тех сторон его поведения,
которые эти чувства вызывают. Поддержание диссоциации требует тем большей затраты психической энергии терапевта, чем глубже исходный конфликт полярных чувств. Сонливость (сужение сознания) в данном случае можно рассматривать как защиту от дальнейшего углубления диссоциации путём ограничения объёма поступающей от пациента информации. Полученный таким образом «тайм-аут» позволяет терапевту при благоприятных обстоятельствах вернуться в состояние ясного сознания и адекватно продолжить сессию. В худшем
случае происходит углубление диссоциации, и тогда сонливость оказывается лишь начальной её стадией, вслед за которой развивается деперсонализация.
Следует особо выделить ещё один аспект этого влияния: особое ощущение таинственной могучей
силы, которая как бы проявляется через больного человека, будучи независимой от его личности. К.Г. Юнг писал о
больных шизофренией: «От них исходит зачаровывающая сила, не только подчиняющая (точнее, уже подчинившая) себе пациента, но и способная индуктивным путём воздействовать на бессознательное
беспристрастного наблюдателя, в данном случае - врача».
Характерные для больных шизофренией особенности речи и поведения придают этому влиянию особую
силу. Это делает весьма вероятным развитие у терапевта во время работы с такими больными диссоциативных состояний. Следует остановиться на тактике терапевта во время сессии, когда состояние измененного сознания уже возникло. Постоянное самонаблюдение в ходе сессии позволяет выявить наиболее ранние субъективные признаки этого состояния, которые могут быть различными у разных терапевтов. Распознавание ранних признаков сонливости или иного сходного диссоциативного состояния позволит терапевту принять необходимые меры для выхода из него.
Далее я опишу несколько приёмов, которые помогают мне справляться с подобными ситуациями.
1. Заметив наступление изменённого состояния сознания и постепенную утрату контроля над терапевтической ситуацией, я пытаюсь «сбросить с себя оцепенение». Для этого можно, например, поменять позу, незаметно для пациента несколько раз напрячь и расслабить отдельные группы мышц. Далее я могу попытаться занять более активную позицию, осторожно вмешаться в ход сессии, изменить её ритм, эмоциональную окраску, ведущую тему и т.д. Это, возможно, позволит восстановить ясность сознания.
2. Попытки начать комментировать или интерпретировать предыдущую часть сессии, чтобы продемонстрировать пациенту свой контроль над ситуацией, обычно бываютнеэффективны или даже вредны в силу нарушения полноценного осознания терапевтом происходящего на сессии.
3. Можно также попытаться уменьшить глубину вчувствования в переживания пациента, сознательно отстраниться от них, переключив внимание на другие аспекты терапевтической ситуации. Например,
сосредоточить внимание на клинической оценке психического статуса, на анализе терапевтического взаимодействия (не «о чём говорит», а «зачем говорит», «что происходит между нами»), взглянуть на пациента
с точки зрения какой-либо другой целостной теоретической концепции, попытаться найти сходство бредовых построений с известными мифологическими темами и сюжетами и т.п. Подобная «интеллектуализация»,
наряду с упомянутыми выше мерами «пробуждения» сознания, как правило, позволяет вернуться к оптимальному уровню функционирования и эффективно продолжить сессию.
4. После окончания сессии необходимо проанализировать причины развития этого состояния. Важно рассмотреть и оценить роль каждого из перечисленных выше факторов, способных вызывать диссоциацию.
Особо следует остановиться на анализе амбивалентных чувств, вызываемых поведением и высказываниями больного. На следующей сессии обязательно следует обсудить с пациентом содержание предыдущей, особо остановившись на своем собственном состоянии!
Содержание обсуждения может включать в себя рассказ пациенту в доступной форме о возникшем
у терапевта состоянии и возможных причинах этого. Подобная «открытость» терапевта может быть оправдана и эффективна.
5. И, наконец, следует внести коррективы в работу с такими пациентами.
Больной шизофренией благодаря специфическим особенностям коммуникации неосознанно воспроизводит в
слушателе эмоциональные состояния, которые переживает в данный момент сам. В современном психоанализе подобное взаимодействие рассматривается как особая форма проективной идентификации, служащая
для аффективной коммуникации.
«Бион [Bion, 1959] и Розенфельд [Rosenfeld, 1971] описали особую форму проективной идентификации, служащей для коммуникации, в которой проекция чувств на мать (или аналитика) имеет целью вызвать определенное
чувство, чтобы обозначить психическое состояние, которое не может быть вербализовано, и, возможно, чтобы заставить мать (аналитика) вести себя определенным образом».
Больной испытывает потребность (обычно бессознательную) сделать так, чтобы другой человек осознал, что передается и на что надо реагировать. Последовательность в общем виде такова:
1) проектирующий испытывает какое-то чувство, с которым не может справиться, скажем, такое, как
у ребенка;
2) возникает бессознательная фантазия переложения этого состояния непреодолимого чувства на другого человека, например на мать, чтобы либо избавиться от него, либо справиться;
3) возникает напряжение взаимодействия (интеракции), такое, например, как плач ребенка, бессознательная цель которого - заставить другого человека испытать аналогичные чувства вместо ребенка (или пациента);
4) если эта коммуникация с помощью проективной идентификации помогает соединиться с другим человеком, создается аффективный резонанс у реципиента, чувства которого приобретают «одинаковость», основанную
на идентификации.
Если же взглянуть на то же самое взаимодействие с иной (не психоаналитической) точки зрения, то нельзя не заметить его поразительное сходство с феноменом внушения.
Больной шизофренией, общаясь, не столько рассказывает о чем-то, сколько вызывает внутри слушателя
переживание, сходное со своим собственным. Терапевт при этом может испытывать ощущение, что пациент «манипулирует» им. Напрасный поиск предмета общения лишь отвлекает терапевта от сути происходящего, утомляет его внимание и способствует включению защитного механизма диссоциации. Дело осложняется ещё и тем, что «воспроизведение» внутри терапевта шизофренического переживания из-за чуждости последнего здоровой психике подвергает испытанию саму способность к сопереживанию.
Что касается психотических феноменов, то К. Ясперс считал недоступность сопереживанию одной из главных характеристик бреда. Однако можно предположить, что «недоступность сопереживанию» ещё не означает, что само сопереживание отсутствует. уверенностью можно говорить лишь о том, что осознание
сопереживаемого психического материала оказывается невозможным из-за принципиальной чуждости последнего для здоровой психики. Это может далее означать, что сопереживание происходит, но осознание
этого процесса оказывается невозможным. Интуитивно терапевт при общении с больным шизофренией ощущает внутри себя нечто, что проявляется скорее не как знание, а как чувство, например, чувство «инакости» - «praecox Gefühl» (H.-G. Rümke).
Главной деструктивной особенностью взаимодействия больного шизофренией является его расщепляющее влияние на психику другого человека. Субъективно это переживается, как ощущение «растаскивания в разные стороны» вашего внимания, ваших чувств и интеллектуальных усилий. Это может сопровождаться страхом потери контроля, утраты целостности «Я». Именно поэтому в качестве защиты включается такой примитивный механизм психологической защиты как диссоциация.
Правило (звучащее как формула наведения транса): одна часть моего сознания наблюдает за пациентом, другая часть - следит за тем, какие перемены происходят в моём психическом и физическом самоощущении в процессе общения с ним. В результате мы имеем два независимых источника информации: внешний (клиническая реальность) и внутренний (эмпатически изменённая часть «Я» терапевта). Во главу угла ставится
самонаблюдение за потоком смутных образов, телесных ощущений, чувств, фантазий, случайных мыслей, отрывочных воспоминаний, напрямую никакого отношения к состоянию пациента не имеющих.
Пациент, не способный к полноценной рефлексии и описанию своего состояния, суггестивно воспроизводит фрагмент этого состояния в терапевте, а тот, будучи не в состоянии сознательно сопереживать, начинает воспринимать эмпатически видоизменённую часть своего «Я» как свободно ассоциирующего субъекта, выражающего то, что не может высказать его «протагонист», то есть пациент. Таким образом,
терапевт, общаясь с пациентом, в то же самое время внутри себя свободно ассоциирует за него.
Создаётся впечатление, что чем тяжелее психопатология пациента, тем больше внимание терапевта от наблюдения за пациентом смещается в сторону самонаблюдения - за тем, как реагирует на пациента
эмпатически изменённая часть его «Я». Это можно объяснить тем, что у больных шизофренией самонаблюдение и свободное ассоциирование во время сессии часто оказываются невозможными и легко превращаются в диалог отдельных фрагментов расщеплённого «Я» (психотическая регрессия как осложнение психотерапии).
Однако сознательное поддерживание диссоциации требует усилий и довольно быстро ведёт к утомлению. Поэтому следующим шагом должна стать «разгрузка» «эмпатически изменённой части» бессознательного
терапевта. В самом общем виде это должен быть рассказ пациенту о том, что испытывает терапевт во время общения с ним. Только с помощью пациента становится возможным осознание терапевтом содержания
эмпатически изменённой части своего «Я», отражающей недоступные непосредственному сопереживанию психические процессы пациента. Рассказ терапевта о своих переживаниях оказывается «ключом», позволяющим
пациенту лучше понять и описать те стороны его внутреннего мира, которые до этого оставались в тени. Обсуждение с пациентом этих сторон «возвращает» их ему и тем самым способствует интеграции
его «Я». Одновременно высвобождаются дополнительные ресурсы терапевта, так как совместно осознанная часть переживаний пациента перестаёт оказывать «расщепляющее» влияние на «Я» терапевта.
Конечно, подобному самораскрытию терапевта должна предшествовать подготовительная работа. Она включает в себя установление достаточно глубоких и доверительных отношений между терапевтом и пациентом и фармакологическую коррекцию психопатологических расстройств. Затем пациенту следует подробно разъяснить характер и цели предстоящей работы. Пациенту можно сказать примерно следующее:
«Вам очень трудно описать словами то, что вы чувствуете и переживаете. Мне же, чтобы помочь, очень важно знать, что происходит с вами. Но понять вас - трудная задача. Давайте поступим следующим образом. Я буду рассказывать вам о том, что испытываю я, пытаясь сопереживать вам. Это будет описание моих случайных мыслей, чувств, фантазий, воспоминаний, телесных ощущений. Они ничего не значат сами по себе, часть из них, вероятно, имеет отношение лишь к моему личному опыту, но, может быть, некоторые из моих высказываний натолкнут вас на какие-то важные мысли относительно происходящего в вашей душе. Я бы хотел, чтобы вы сообщали мне о возникающих в ответ на мои слова ассоциациях».
Мой опыт показывает, что применение описанных выше терапевтических техник облегчает терапевтическое взаимодействие, позволяет пациенту лучше понимать самого себя, а терапевту - глубже проникать в мир шизофренических переживаний, избегая при этом опасности спонтанного и неконтролируемого погружения в изменённое состояние сознания.
Московский психотерапевтический журнал, 2009, № 4
М.В. АГЕНОСОВ. ИЗМЕНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ СОЗНАНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У ПСИХОТЕРАПЕВТА ВО ВРЕМЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ ШИЗОФРЕНИЕЙ. ОСЛОЖНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ ИЛИ ЕЕ ИНСТРУМЕНТ?
http://psyjournals.ru/files/24519/mpj_2009_n4_Agenosova.pdf