Опасные действия в период ремиссий
Предупреждение опасных действий больных в период обострений представляется более возможным по сравнению с острым дебютом, так как действия больных не характеризуются здесь такой внезапностью и неожиданностью. Больные уже в период подготовки опасных действий зачастую высказывают соответствующие угрозы, требуют «разоблачения преследователей». Иногда они частично понимают недозволенность своих действий, принимают перед их осуществлением алкоголь, чтобы «легче было» реализовать бредовый замысел. В значительно большем числе случаев, чем в остром начале шизофрении, опасные действия совершались в состоянии опьянения.
С точки зрения предупреждения опасных действий в ремиссии важно выявить период становления или «дозревания» ремиссии.
Из 30 наблюдавшихся в ремиссии тяжелые опасные действия против личности совершили 10 человек, которых преждевременно выписали домой в период неполного становления ремиссии. При общении с лицами, включенными в круг бредовых идей, наступало оживление бреда, усиление его аффективной заряженности, вследствие чего были совершены агрессивные действия.
В период стабилизированного течения ремиссий опасные действия совершались преимущественно в связи с описанным выше «стержневым» бредом, переходящим в структуру неполной ремиссии в инкапсулированном виде.
В ремиссиях особенно заметна роль внешних провоцирующих факторов в осуществлении опасных действий под влиянием бреда. Инкапсулированные бредовые идеи, в значительной мере потерявшие свою актуальность по сравнению с бредом острого психотического периода, имеют в то же время, если можно так выразиться, как бы «дремлющую» потенциальную опасность. Они легко оживляются под влиянием опьянения, психотравмирующей и просто необычной ситуации.
Инкапсуляция бредовой системы в ремиссии, благоприятная для трудового устройства, не является еще показателем отсутствия опасности для окружающих.
Инкапсулированные бредовые идеи, направленные на определенных лиц из окружения больного, представляют потенциальную опасность. Для ее предупреждения необходимо внимательно изучить весь круг переживаний, выявить инкапсулированный бред и его направленность на тех или иных лиц.
Катамнестичаское наблюдение показало, что из 24 повторных опасных действий по бредовым мотивам 14 совершено в ремиссиях.
В целях профилактики опасных действий больных с бредовыми идеями в структуре ремиссии следует в первую очередь обращать внимание на неблагоприятные ситуационные и бытовые явления. В связи с такими моментами 2/3 больных совершали правонарушения в ремиссиях.
Часто они сами затевали конфликты, ссоры вследствие бредовых идей отношения, ревности. Опасные действия предпринимались и вследствие усиления бредовых переживаний под влиянием ухода близких родственников, охлаждения отношения знакомых, отказа в предоставлении работы. Опасные действия совершались в период возникновения острых скоропроходящих параноидных реакций в связи с реально создавшейся опасной ситуацией (нападение хулиганов на улице, угрозы побоями) или непривычной обстановкой (например, дорогой). На возможность возникновения подобных реактивных состояний у больных шизофренией в состоянии неполной ремиссии и при наличии процессуальных изменений личности указывали Блейлер, Берце, А.Н. Бунеев, Н.И. Фелинская. Из 30 больных, совершивших опасные действия в ремиссии, 18 злоупотребляли алкоголем. Опьянение сопутствовало опасным действиям в ремиссии в 1/3 случаев. Наблюдалось усиление бредовых переживаний под влиянием опьянения, появление галлюцинаций, однородных по содержанию с бредом, усиление аффективной охваченности бредовыми переживаниями, что непосредственно приводило к агрессивным действиям.
Непрерывное течение параноидной формы шизофрении характеризовалось медленным, постепенным развитием бредовых синдромов и соответственно этому длительным созреванием агрессивных бредовых замыслов. У 29 наблюдаемых нами больных первоначальное формирование бредовых идей длилось от нескольких месяцев до 3 лет. Длительное время они сомневались в истинности своих подозрений, объектами бреда становились эпизодически то те, то другие лица, в отношении которых проявлялась повышенная обидчивость, грубость, озлобленность.
В дальнейшем при подостром течении заболевание принимало характер затяжных приступов с выраженной симптоматикой активного процесса (22 человека), реже наблюдалось вялое течение болезни с нерезко- выраженными психотическими проявлениями (7 человек).
Почти во всех случаях опасные действия совершались в период усложнения бредового синдрома, т. е. присоединения бреда отравления, воздействия, заражения к медленно развивавшимся до того времени бредовым идеям отношения, ревности или ипохондрического содержания. Именно этот период при непрерывном течении болезни требует особенного врачебного внимания с целью предотвращения возможных опасных действий, так как он совпадает с нарастанием тяжести болезненных переживаний и окончательным созреванием и реализацией агрессивных бредовых замыслов. Характерно, что отсутствие заметной экзацербации процесса в этот период и сохранность формальных интеллектуальных способностей помогают планомерно задумать и осуществить жестокие действия.
У больного Ф. в течение нескольких лет развивался деарвсеинво-ипохондра-ческий синдром - подавленность, тревога, бессоница. Он «ощущал гниение легких и чувствовал запах разлагающейся ткани». Одновременно он смутно подозревал жену в плохом к нему отношении. За 1,5-2 месяца болезненная симптоматика усложнилась, появились мучительные сенестопатии, бред отравления, связывавмый с женой. Если раньше злоба к жене проявлялась только эпизодически и он намеренно уезжал из дому, то в период усложнения бредового синдрома созрел замысел убить жену и ее родителей как «непосредственных виновников отравления». Внешне поведение Ф. в период бреда отравления не вызывало у окружающих подозрений. Он тщательно подготовил и осуществил нападение на жену и ее родителей.
Способность до некоторой степени корригировать свое поведение и умелая диссимуляция бреда дезориентируют врачей при решении вопроса о снятии принудительного лечения.
Больные с непрерывным течением шизофрении с бредовыми переживаниями требуют особого внимания и повседневного активного диспансерного наблюдения, так как бредовые переживания почти всегда остаются актуальными в силу постоянно текущего, хотя и нерезко выраженного процесса. Повторные опасные действия по бредовым мотивам совершаются немного реже, чем в ремиссиях (8 случаев из 24). Почти в половине случаев с непрерывным течением болезни опасные действия совершались по бредовым мотивам, однако непосредственно провоцировались неблагоприятной бытовой ситуацией, конфликтами с лицами, включенными в бред, реже - алкогольным опьянением.
http://www.forens-med.ru/book.php?id=4442