Психическая норма и патология
Психолог Илья Плужников о клинических критериях оценки поведения, специфических и неспецифических симптомах психических заболеваний и девиантном поведении
Вопрос о разграничении нормы и патологии психики - это вопрос не столько фундаментальный, сколько прикладной. Это очень важно, например, для психологов-консультантов, когда к ним приходят клиенты и им нужно понять, какими методами и как с ними работать, существует ли риск, что перед ними пациент с психическими отклонениями такого уровня и регистра, что психолог фактически не может с ним работать, нужен психиатр. Или когда речь идет о судебной экспертизе: вменяем или невменяем человек, который совершил какое-то правонарушение. В зависимости от того, какое решение примет эксперт-психолог или психиатр, существует ли какое-то психическое расстройство, суд будет рассматривать этого человека по-разному: будут или смягчающие обстоятельства, или, наоборот, отягчающие. Поэтому существует несколько крупных подходов к разграничению нормы и патологии психической деятельности.
Самый простой подход - статистический. Речь идет о таком взгляде на человека, когда параметры его психической деятельности можно представить в виде количественной шкалы, и тогда увеличение или уменьшение какого-то количественного параметра можно считать отклонением от нормы. В математике и статистике используется гауссовская кривая - это такой колокол, где на одной части находятся параметры, свидетельствующие об увеличении функции, а на другой - об уменьшении. В качестве самого яркого примера использования такого подхода к норме и патологии можно привести интеллект. Это количественная шкала: IQ меряется с помощью тестов интеллекта, и определенные баллы говорят о снижении интеллекта, которое может свидетельствовать об умственной отсталости или о стойком снижении интеллекта вследствие каких-то заболеваний, например болезни Альцгеймера, а более высокие цифры, которые также отклоняются от средних значений, могут свидетельствовать об интеллектуальной одаренности. В этом подходе и одаренность, и снижение интеллекта не является нормой. Существует, конечно, ряд ограничений, и этот подход мы редко используем в реальной работе с клиентами или пациентами. Но тем не менее для ряда научных исследований он представляет значительный интерес в связи со своей простотой и, самое главное, с тем, что он соответствует самым академичным критериям научности, количественному подходу.
Другой подход, если говорить о немного иных параметрах, - это подход социологический, социальный. Некие нормы, устои, правила, нормативы, существующие в обществе, задают то, что мы называем нормой. Это подход конвенциональный: существует некая договоренность, которая закреплена, предположим, в нормативно-правовых актах, которая говорит о том, как надо поступать и на уровне буквы закона, и на уровне духа закона. Поведенческие отклонения, связанные с невыполнением установленных правил, свидетельствуют о не являющемся нормой. Такое отклоняющееся поведение называется девиантным. Девиантное поведение - это поведение, отклоняющееся от духа закона, от некой общепризнанной морали, общепризнанных форм поведения в социуме. Например, одной из форм девиантного поведения является суицидальное поведение. По статистике, самоубийство совершают не только психически больные люди, но и здоровые, однако, если мы будем пользоваться общепризнанными критериями нравственности и морали, станет понятно, что если все будут решать свои проблемы с помощью суицида, то общество перестанет существовать. Поэтому такое поведение не считается нормальным, оно считается девиантным.
Существует ряд других форм девиантного поведения. Крайней характеристикой девиантного поведения является делинквентное и криминальное поведение. Делинквентное поведение - это нарушение законов, норм и правил в целом, а криминальное - это нарушение уголовного закона, то есть совершение тяжелых преступлений. В целом можно говорить об асоциальном поведении и антисоциальном поведении - выключении из нормативов, которые диктуются социумом, и противопоставлении своего поведения социальным нормативам. Такие критерии используются в клинической психологии. В частности, асоциальностью характеризуются пациенты с аутистическими тенденциями. Более того, существует расстройство личности, которое так и называется - асоциальное, или диссоциальное, расстройство личности. Это люди, по болезненным мотивам склонные совершать противоправные действия.
Мы подходим к одному из наиболее используемых критериев определения нормы - подход, дифференцирующий норму и патологию по медицинским критериям. Он так и называется - клинический подход к норме и патологии. Тут все очень просто, поскольку нормой считается такое поведение, которое не может квалифицироваться как патологическое. Патологическим считается такое поведение, которое может быть квалифицировано с точки зрения наличия у человека каких-то симптомов. Таким образом, норма - это когда нет симптомов. Нет симптомов - значит, норма, есть симптомы - значит, патология. Эти симптомы и синдромы также перечислены в специальных медицинских каталогах. Есть специальный раздел психиатрии - общая психопатология, занимающаяся разработкой учения о существующих симптомах и синдромах. Это могут быть относительно неспецифические симптомы, которые возникают как реакция на стресс, у многих людей, например, астения (истощаемость, утомляемость), очень специфические симптомы и синдромы, такие как синдром Кандинского - Клерамбо, который очень типичен и практически специфичен для шизофрении, или какое-то очень глубокое нарушение памяти и интеллекта, которое типично и специфично для слабоумия.
Кроме того, что бывают неспецифические и специфические симптомы, могут быть продромальные симптомы, предшествующие развитию отклонения, резидуальные симптомы, которые остаются после того, как тяжелое состояние прошло. И конечно, кроме понятия «симптом» есть понятие «синдром». Оно буквально переводится как «совместный бег» симптомов, то есть закономерное сочетание симптомов. Болезнь - закономерный узор смены синдромов, говорящий о том, что за этой сменой синдромов лежит какой-то механизм. Наука, занимающаяся причинами заболеваний, называется этиология, механизмом развития заболевания занимается патогенетическая медицина, то есть она изучает патогенез. Механизмов достаточно много, существует ряд теорий, в том числе психологических, которые описывают клинические проявления различных заболеваний.
Существует и ряд других подходов, которые находятся в промежутке между теми, что я обозначил. Например, адаптационный подход, умение человека приспособиться к окружающей среде. Если речь идет о биологической адаптации, то здесь мы скорее можем сказать о том, что это ближе к медицинскому подходу. Если в организме у человека есть отклонения от какой-то нормы, то это можно квалифицировать как симптом, а если мы видим отклонения на уровне социально-психологического функционирования, социальной адаптации, то это ближе к социальному подходу.
Итак, суицидальное поведение - это поведение, которое возникает в условиях социально-психологического конфликта, поэтому здесь имеет большое значение понятие адаптации, приспособления к условиям окружающей или социально-психологической среды. Существует, конечно, ряд других подходов, представляющих особый интерес для клинической психологии. Например, это субъективная норма, когда человек ориентируется не на статистику, не на то, какие у него есть симптомы, а на то, каким он был в прошлом и каким он стал сейчас. Эта разница и говорит ему о том, что что-то изменилось или в худшую сторону, в сторону патологии, или в лучшую, то есть раньше он был больным и стал здоровым или был здоровым, а сейчас что-то изменилось.
В гуманистической психологии существует подход, который называется «норма как идеал», где просто представлен список критериев, и если человек подходит под эти критерии, то он является нормой. В качестве примера можно привести какой-нибудь кодекс строителя коммунизма, где написано, каким должен быть настоящий человек. Гуманистические психологи тоже выделяют свои списки черт личности, которые характерны для самоактуализирующегося, постоянно развивающегося человека и так далее.
Илья Плужников
Кандидат психологических наук, старший научный сотрудник научного центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук
Отсюда: https://postnauka.ru/video/71439
Вопрос о разграничении нормы и патологии психики - это вопрос не столько фундаментальный, сколько прикладной. Это очень важно, например, для психологов-консультантов, когда к ним приходят клиенты и им нужно понять, какими методами и как с ними работать, существует ли риск, что перед ними пациент с психическими отклонениями такого уровня и регистра, что психолог фактически не может с ним работать, нужен психиатр. Или когда речь идет о судебной экспертизе: вменяем или невменяем человек, который совершил какое-то правонарушение. В зависимости от того, какое решение примет эксперт-психолог или психиатр, существует ли какое-то психическое расстройство, суд будет рассматривать этого человека по-разному: будут или смягчающие обстоятельства, или, наоборот, отягчающие. Поэтому существует несколько крупных подходов к разграничению нормы и патологии психической деятельности.
Самый простой подход - статистический. Речь идет о таком взгляде на человека, когда параметры его психической деятельности можно представить в виде количественной шкалы, и тогда увеличение или уменьшение какого-то количественного параметра можно считать отклонением от нормы. В математике и статистике используется гауссовская кривая - это такой колокол, где на одной части находятся параметры, свидетельствующие об увеличении функции, а на другой - об уменьшении. В качестве самого яркого примера использования такого подхода к норме и патологии можно привести интеллект. Это количественная шкала: IQ меряется с помощью тестов интеллекта, и определенные баллы говорят о снижении интеллекта, которое может свидетельствовать об умственной отсталости или о стойком снижении интеллекта вследствие каких-то заболеваний, например болезни Альцгеймера, а более высокие цифры, которые также отклоняются от средних значений, могут свидетельствовать об интеллектуальной одаренности. В этом подходе и одаренность, и снижение интеллекта не является нормой. Существует, конечно, ряд ограничений, и этот подход мы редко используем в реальной работе с клиентами или пациентами. Но тем не менее для ряда научных исследований он представляет значительный интерес в связи со своей простотой и, самое главное, с тем, что он соответствует самым академичным критериям научности, количественному подходу.
Другой подход, если говорить о немного иных параметрах, - это подход социологический, социальный. Некие нормы, устои, правила, нормативы, существующие в обществе, задают то, что мы называем нормой. Это подход конвенциональный: существует некая договоренность, которая закреплена, предположим, в нормативно-правовых актах, которая говорит о том, как надо поступать и на уровне буквы закона, и на уровне духа закона. Поведенческие отклонения, связанные с невыполнением установленных правил, свидетельствуют о не являющемся нормой. Такое отклоняющееся поведение называется девиантным. Девиантное поведение - это поведение, отклоняющееся от духа закона, от некой общепризнанной морали, общепризнанных форм поведения в социуме. Например, одной из форм девиантного поведения является суицидальное поведение. По статистике, самоубийство совершают не только психически больные люди, но и здоровые, однако, если мы будем пользоваться общепризнанными критериями нравственности и морали, станет понятно, что если все будут решать свои проблемы с помощью суицида, то общество перестанет существовать. Поэтому такое поведение не считается нормальным, оно считается девиантным.
Существует ряд других форм девиантного поведения. Крайней характеристикой девиантного поведения является делинквентное и криминальное поведение. Делинквентное поведение - это нарушение законов, норм и правил в целом, а криминальное - это нарушение уголовного закона, то есть совершение тяжелых преступлений. В целом можно говорить об асоциальном поведении и антисоциальном поведении - выключении из нормативов, которые диктуются социумом, и противопоставлении своего поведения социальным нормативам. Такие критерии используются в клинической психологии. В частности, асоциальностью характеризуются пациенты с аутистическими тенденциями. Более того, существует расстройство личности, которое так и называется - асоциальное, или диссоциальное, расстройство личности. Это люди, по болезненным мотивам склонные совершать противоправные действия.
Мы подходим к одному из наиболее используемых критериев определения нормы - подход, дифференцирующий норму и патологию по медицинским критериям. Он так и называется - клинический подход к норме и патологии. Тут все очень просто, поскольку нормой считается такое поведение, которое не может квалифицироваться как патологическое. Патологическим считается такое поведение, которое может быть квалифицировано с точки зрения наличия у человека каких-то симптомов. Таким образом, норма - это когда нет симптомов. Нет симптомов - значит, норма, есть симптомы - значит, патология. Эти симптомы и синдромы также перечислены в специальных медицинских каталогах. Есть специальный раздел психиатрии - общая психопатология, занимающаяся разработкой учения о существующих симптомах и синдромах. Это могут быть относительно неспецифические симптомы, которые возникают как реакция на стресс, у многих людей, например, астения (истощаемость, утомляемость), очень специфические симптомы и синдромы, такие как синдром Кандинского - Клерамбо, который очень типичен и практически специфичен для шизофрении, или какое-то очень глубокое нарушение памяти и интеллекта, которое типично и специфично для слабоумия.
Кроме того, что бывают неспецифические и специфические симптомы, могут быть продромальные симптомы, предшествующие развитию отклонения, резидуальные симптомы, которые остаются после того, как тяжелое состояние прошло. И конечно, кроме понятия «симптом» есть понятие «синдром». Оно буквально переводится как «совместный бег» симптомов, то есть закономерное сочетание симптомов. Болезнь - закономерный узор смены синдромов, говорящий о том, что за этой сменой синдромов лежит какой-то механизм. Наука, занимающаяся причинами заболеваний, называется этиология, механизмом развития заболевания занимается патогенетическая медицина, то есть она изучает патогенез. Механизмов достаточно много, существует ряд теорий, в том числе психологических, которые описывают клинические проявления различных заболеваний.
Существует и ряд других подходов, которые находятся в промежутке между теми, что я обозначил. Например, адаптационный подход, умение человека приспособиться к окружающей среде. Если речь идет о биологической адаптации, то здесь мы скорее можем сказать о том, что это ближе к медицинскому подходу. Если в организме у человека есть отклонения от какой-то нормы, то это можно квалифицировать как симптом, а если мы видим отклонения на уровне социально-психологического функционирования, социальной адаптации, то это ближе к социальному подходу.
Итак, суицидальное поведение - это поведение, которое возникает в условиях социально-психологического конфликта, поэтому здесь имеет большое значение понятие адаптации, приспособления к условиям окружающей или социально-психологической среды. Существует, конечно, ряд других подходов, представляющих особый интерес для клинической психологии. Например, это субъективная норма, когда человек ориентируется не на статистику, не на то, какие у него есть симптомы, а на то, каким он был в прошлом и каким он стал сейчас. Эта разница и говорит ему о том, что что-то изменилось или в худшую сторону, в сторону патологии, или в лучшую, то есть раньше он был больным и стал здоровым или был здоровым, а сейчас что-то изменилось.
В гуманистической психологии существует подход, который называется «норма как идеал», где просто представлен список критериев, и если человек подходит под эти критерии, то он является нормой. В качестве примера можно привести какой-нибудь кодекс строителя коммунизма, где написано, каким должен быть настоящий человек. Гуманистические психологи тоже выделяют свои списки черт личности, которые характерны для самоактуализирующегося, постоянно развивающегося человека и так далее.
Илья Плужников
Кандидат психологических наук, старший научный сотрудник научного центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук
Отсюда: https://postnauka.ru/video/71439