Разбираемся с прививками. Часть 13. Корь (1)
Оригинал взят у amantonio в Разбираемся с прививками. Часть 13. Корь (1)
Cancer was practically unknown until the cowpox vaccination began to be introduced.
I have seen 200 cases of cancer, and never saw a case in an unvaccinated person.
W.B. Clark, New York Times, 1909
1. Корь, это, безусловно, самая большая страшилка. Если верить СМИ, то корь намного страшнее Эболы.
2. Вот небольшой ролик с вырезками из ТВ-передач 50-х и 60-х годов, где видно, как относились к кори в допрививочные времена. Примерно так, как 20 лет назад мы относились к ветрянке. Сейчас, конечно, после появления вакцины, ветрянка из года в год становится все более опасной и даже, судя по некоторым источникам, смертельной болезнью. Это произошло и с корью.
Вот еще один, более интересный ролик, анализирующий изменение отношения к кори.
Корь очень опасна при недоедании и недостатке витамина A, поэтому она часто была летальна в 19-м и начале 20-го века, и до сих пор летальна в странах третьего мира. Но в развитых странах корь намного менее опасна, чем грипп, легко проходит, дает пожизненный иммунитет, и, как мы увидим далее, предохраняет от намного более опасных болезней.
3. Measles. Reports from general practitioners (1959, BMJ)
Статья 1959 года, в которой несколько практикующих врачей пишут о том, что корь стала легкой болезнью в Англии, практически без осложнений. Никакого лечения не требуется, не делается никаких шагов для того, чтобы предотвратить ее распространение, и случаи болезни даже нигде не регистрируются. Более того, они пишут, что корью лучше всего переболеть с 3-х до 7-и лет, потому что во взрослом возрасте она намного чаще приводит к осложнениям, и что младенцы ей практически не болеют, а если и болеют, то в очень легкой форме. Матери переболевших детей утверждают, что после кори дети стали намного лучше.
Свидетельства матерей о том, что корь приводит к скачку развития у детей, можно почитать и сегодня на специализированных форумах.
4. Зачем же вообще начали прививать от кори, если это была такая тривиальная болезнь?
The Importance of Measles as a Health Problem. (Langmuir, 1962, Am J Public Health Nations Health)
Это статья Alexander Langmuir, главного эпидемиологa CDC, который пишет, что корь болезнь короткая, не тяжелая и малоопасная, и что мы достигли с ней "биологического баланса".
Затем на вопрос, зачем он хочет искоренить корь, он отвечает словами Эдмунда Хиллари, которого спросили, зачем покорять Эверест. На что Хиллари сказал: "потому что он есть". Автор добавляет, что он желает искоренить корь, потому что это возможно.
5. В 1966 году планировали полностью искоренить корь в течение года. Считалось, что достаточно чтобы 55% населения были не подвержены кори, чтобы обеспечить коллективный иммунитет. Но к 1980 году оказалось, что вакцинация привела лишь к тому, что вместо детей стали болеть подростки и взрослые. Ну а позже, когда матери, которые благодаря прививке не переболели в детстве корью, не могли передать своим детям иммунитет, корью стали болеть младенцы до года, что было практически неслыханным в допрививочные времена. То есть вместо того, чтобы переболеть корью в детстве, когда она менее опасна, благодаря прививке корью стали болеть беременные, младенцы, взрослые, у которых риск осложнений выше.
6. В 1978 году планировали полностью искоренить корь уже за последующие четыре года. В 1989 году оказалось, что старая вакцина от кори была какая-то неправильная, и что только в 1980-м появилась правильная. Правда и правильная вакцина не привела к искоренению кори, поэтому в том же году решили ввести вторую дозу MMR. Также оказалось, что вспышка кори вполне может быть в школе, где 100% детей имеют документальное подтверждение вакцинации. CDC не знали, как такое можно объяснить.
7. Failure to reach the goal of measles elimination. Apparent paradox of measles infections in immunized persons. (Poland, 1994, Arch Intern Med)
В 1994 году один из главных пропрививочников в мире Gregory Poland публикует статью, где он анализирует 18 вспышек кори в школах, где практически все ученики были привиты. Он заключает, что невозможно полностью искоренить корь даже если привить 100% детей, потому что вакцина не эффективна на 100%, поэтому чем дальше, тем больше корь будет становиться болезнью привитых, и что поскольку корь очень заразна, коллективный иммунитет для нее не работает, несмотря на очень высокий охват вакцинации. (Довольно иронично, что "коллективный иммунитет" - термин, который приобрел известность именно в контексте кори, для кори не работает).
Также он пишет, что прививка до 12-месячного возраста очень неэффективна, и даже до 15-месячного возраста не очень эффективна. Несмотря на это, в США и во многих других странах, эта прививка рекомендуется в 12 месяцев, а ВОЗ вообще рекомендует ее делать в 6 месяцев.
С 2000 года корь считается искорененной в США. Это не значит, что ей совсем перестали болеть. Просто изменили определение "искоренения". Сегодня искоренение означает, что корь передается от человеку к человеку менее чем 12 месяцев подряд, а новые случаи заражения - завозные.
8. Вакцина от кори всегда является частью трехвалентной вакцины MMR (с краснухой и свинкой), или четыреxвалентой вакцины MMRV (с краснухой, свинкой и ветрянкой). Моновалентной вакцины от кори в развитых странах не производят, но в России и в некоторых странах третьего мира она вроде всё ещё доступна. Обычно дают две дозы - в 12 месяцев и в 5-6 лет.
В отличие от неживых вакцин, которые мы рассматривали до сих пор, корь это ослабленная вакцина, которая содержит живой вирус. Живые вакцины намного эффективнее неживых, и поэтому в них не добавляют алюминий. Проблема живых вакцин, среди прочего, в том, что ослабленные вирусы вполне могут мутировать обратно, и стать обычными, а также в том, что привитый человек довольно часто становится заразен для окружающих.
9. Первая вакцина от кори была неживая, но через несколько лет массивного использования, оказалось, что она приводит к атипичной кори, а также к пневмонии и к энцефалопатии. Первые ослабленные вакцины были настолько сильными, что вместе с вакциной кололи также иммуноглобулин, поэтому в 1965-м и в 1967-м вакцину ослабляли еще больше.
10. Что это вообще означает, "ослабленная вакцина"? Вирусу ведь трудно дать под дых, чтобы его ослабить, но при этом не убить. Как же его все-таки ослабляют?
Для этого вирус приспосабливают к жизни в нечеловеческих клетках, в результате чего он мутирует, и становится менее приспособлен к человеку.
Вот диаграмма процесса ослабления вируса свинки (отсюда):
Для начала выделяют дикий штамм вируса из больного человека. После этого его два раза серийно проводят через человеческие эмбриональные почечные клетки. Потом вирус пересаживают в почечные клетки зеленых обезьян. Потом его шесть раз проводят через амниотичные клетки зародышей цыплят, затем два раза проводят через фибробластовые клетки зародышей перепела, потом снова два раза через амниотичные клетки цыплят.
Ну а дальше по желанию. Можно провести три раза через фибробласты зародышей цыплят, а можно провести еще два раза через амниотичные клетки цыплят, а потом еще пять раз через аллантоис (эмбриональный орган дыхания) цыплят, а потом снова через фибропласты цыплят. Так получают различные вакцинные штаммы, которые также можно между собой смешивать. Вот патент, если вас интересуют подробности.
Merck, например, используют не почечные клетки, а абортированные клетки легких, женские (WI-38), и мужские (MRC-5), а также бычью сыворотку. В общем, тут каждый производитель вакцин резвится в меру своего воображения. (Почему абортированные человеческие клетки намного хуже животных клеток будет разобрано в другой части).
Ну и поскольку невозможно полностью отделить вирус от клеток, в которых он размножаются, эти клетки являются частью вакцины. Так как роль этих клеток состоит в том, чтобы быстро размножаться, они часто онкогенны. Ученых из FDA это, конечно, беспокоит, но не очень.
Более того, эти клетки могут содержать и другие вирусы, которые пока неизвестны науке. Ведь чтобы найти в клетках вирус, нужно знать, что искать. А если вирус еще неизвестен, то его и невозможно найти. Но вы не волнуйтесь. Ученые из FDA работают над новыми технологиями выявления неизвестных вирусов. В 2010 году вот обнаружили свиной вирус в вакцине от ротавируса. Правда, не FDA этот вирус обнаружили, а ученые из калифорнийского университета. А потом решили проверить вакцину от ротавируса другого производителя, и обнаружили в ней уже два свиных вируса. Но вы не волнуйтесь. FDA полагает, что эти вирусы совершенно безопасны для человека. Ну, во всяком случае, их опасность не доказана. Поэтому эти свиные вирусы решили в вакцинах оставить. Не переделывать же такие хорошие вакцины из-за такой мелочи.
Эффективность
11. Measles outbreak in a vaccinated school population: epidemiology, chains of transmission and the role of vaccine failures. (Nkowane, 1987, Am J Public Health)
Вспышка кори в школе в Массачусетсе, в которой 98% учеников были привиты (27 случаев). Вспышку начала полностью привитая 16-летняя девушка. Из 27 случаев трое были непривиты, а пятеро неадекватно привиты (т.е. получили прививку до 12 месячного возраста, когда она менее эффективна), остальные были полностью привиты. Всего 11 полностью привитых учеников заразили других, и 10 неадекватно привитых заразили других.
12. Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011. (Rosen, 2014, Clin Infect Dis)
До сих пор считалось, что хотя привитые от кори могут заболеть корью, они не могут заражать других (авторы явно не читали предыдущую статью, и десятки других статей о вспышках кори в полностью привитых школах). И вот, оказалось, что могут. Двукратно привитая двадцатидвухлетняя девушка заразила корью 4-х людей, из них трое были работники медицинского учреждения. Все четверо были или привиты двумя дозами, или у них были антитела кори.
13. Difficulties in Eliminating Measles and Controlling Rubella and Mumps: A Cross-Sectional Study of a First Measles and Rubella Vaccination and a Second Measles, Mumps, and Rubella Vaccination. (Wang, 2014, PLoS One)
В Китае охват вакцинации выше 99%, но несмотря на это, корь не исчезает. Антитела от кори есть у 93.6% населения, от свинки у 86.7%, а от краснухи у 74.6%. У женщин в возрасте 20-40 лет антител от кори и от краснухи намного меньше, чем у мужчин той же возрастной категории. То есть во время беременности, когда защита от кори и от краснухи важнее всего, благодаря прививке у многих женщин её нет. Еще меньше антител у детей 7-и месячного возраста и младше (в Китае прививают от кори в 8 месяцев). И действительно, больше всего случаев кори регистрируется в возрасте 20-29 лет. Тоже самое происходит и в других провинциях.
Краснухой больше всего болеют в возрасте 15-39 лет, тогда как она опаснее всего для беременных.
14. Measles incidence rate and a phylogenetic study of contemporary genotype H1 measles strains in China: is an improved measles vaccine needed? (Shi, 2011, Virus Genes)
Несмотря на охват вакцинации в 98.5% в одной из провинций Китая, количество случаев кори только растет, а вместо детей болеют взрослые.
Авторы выделили 16 штаммов вируса у 14 привитых и двух непривитых, и заключают, что вирус мутирует, поэтому привитые заболевают. Они призывают разработать новые вакцины от кори.
15. Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. (Rota, 1995, J Clin Microbiol)
Известно, что во время болезни вирус кори выделяется в моче до 10 дней после начала сыпи. И вот, оказалось, что после прививки вирус тоже выделяется в моче начиная с первого дня, и на протяжении как минимум 14 дней, (исследование было прекращено через 14 дней). Согласно другому исследованию вирус выделяется 16 дней после прививки.
Частота таких асимптоматических и субклинических инфекций, которые CDC не определяет как корь, неизвестна. Также неизвестно, насколько такие случаи заразны. В предыдущем исследовании оказалось, что у пяти из 12 контактов больного корью, в моче обнаружился вирус, хотя лишь у одного из них были клинические симптомы кори.
Здесь и здесь сообщается о том, что оказываеся вакцинный штамм вируса кори после прививки может обнаруживаться также в горле.
16. Maternally derived measles immunity in era of vaccine-protected mothers. (Koskiniemi, 1989, Lancet)
Поскольку у привитых меньше антител, чем у переболевших, привитые матери передают меньше антител младенцам через плаценту, чем непривитые.
Дети матерей, которые родились до 1957 года (т.е. до того, как начали прививать) защищены от кори в среднем до шестимесячного возраста посредством материнских антител. А дети матерей, которые родились после 1963 года имеют защиту в среднем до 4-х месяцев.
17. Increased susceptibility to measles in infants in the United States. (Papania, 1999, Pediatrics)
Младенцы привитых матерей болели корью в 7.5 раз чаще, чем младенцы непривитых матерей. Благодаря прививке всё больше и больше младенцев не защищены от кори. Поэтому авторы рекомендуют прививать незащищенных детей не позже 12-месячного возраста.
У непривитых матерей намного больше антител к кори, чем у привитых: [1] [2]
18. Comparative Analysis of Titers of Antibody against Measles Virus in Sera of Vaccinated and Naturally Infected Japanese Individuals of Different Age Groups. (Itoh, 2002, J Clin Microbiol)
Количество антител у привитых в 23.2 раза меньше, чем у непривитых, и к 20-летнему возрасту значительно снижается. После 20-и лет оно снова повышается, что свидетельствует о естественной инфекции.
19. The future of measles in highly immunized populations. A modeling approach. (Levy, 1984, Am J Epidemiol)
В допрививочные времена 10.6% населения были восприимчивы к кори. С начала вакцинации эта цифра упала до 3.1%, но затем начала подниматься на 0.1% в год. К 2050 году процент восприимчивых к кори будет выше, чем в допрививочные времена. И это приведет к невиданным эпидемиям.
20. Measles reimmunization in children seronegative after initial immunization. (Poland, 1997, JAMA)
У 20% детей отсутствовали антитела к кори через 4-11 лет после прививки.
Здесь сообщается, что у 2-10% детей антител вообще не появляется после 2-х доз вакцины.
21. Resistance of recent measles virus wild-type isolates to antibody-mediated neutralization by vaccinees with antibody. (Klingele, 2000, J Med Virol)
Взяли кровь у привитых, и у непривитых но переболевших корью, и сравнили как антитела справляются с различными штаммами вируса кори. Привитые нейтрализовали 25% штаммов, а непривитые 54%.
Всего 10% штаммов не были нейтрализованы хотя бы у 75% непривитых, тогда как среди привитых было 50% таких штаммов.
22. Measles Virus Neutralizing Antibodies in Intravenous Immunoglobulins: is an Increase by Re-Vaccination of Plasma Donors possible? (Modrof, 2017, J. Infect. Dis, ahead of print)
Для лечения кори у людей с иммунными заболеваниями используется иммуноглобулин, который делают из плазмы крови доноров.
Авторы проанализировали антитела от кори у доноров крови, и оказалось, что у тех, кто родился после 1990 года в 7 раз меньше антител, чем у тех, кто родился до 1962 года. Вакцинация этой проблемы не решала, поскольку поднимала уровень антител лишь в два раза, и всего на несколько месяцев. Авторы рекомендуют FDA снизить количество требуемых антител в иммуноглобулине.
Другое похожее исследование. Через год после третьей прививки MMR, количество антител вернулось на прежний уровень.
23. The Re-Emergence of Measles in Developed Countries: Time to Develop the Next-Generation Measles Vaccines? (Poland, 2012, Vaccine)
Многие исследования демонстрируют, что 2-10% привитых двумя дозами не вырабатывают антитела. Поэтому во многих развитых странах наблюдаются вспышки кори. В нашей лаборатории обнаружилось, что у 8.9% привитых детей нет достаточного количества антител через 7 лет после прививки. Это приводит к парадоксальной ситуации: в обществе с высоким охватом вакцинации, корью болеют преимущественно привитые. Поэтому искоренить корь с существующей прививкой невозможно, так как для этого нужен коллективный иммунитет в 95%.
Следовательно нам нужна новая вакцина. Идеальной вакциной будет такая, которую можно бы было сделать сразу после родов, и у которой не будет противопоказаний. Тогда мы сможем, наконец-то, искоренить корь.
24. Measles as an index of immunological function. (Burnet, 1968, Lancet)
Есть такая редкая генетическая болезнь - агаммаглобулинемия, при которой гуморальный иммунитет вообще не работает и антитела не вырабатываются. Это не мешает больным этой болезнью успешно выздоравливать от кори. Поэтому антитела и гуморальный иммунитет не играют значительную роль в кори. [1] [2]
25. Как и в случае с другими болезнями, определение кори было сужено. Если раньше корь считалась корью лишь при специфической сыпи (и часто путалась с краснухой), то сегодня для постановки диагноза кори необходим лабораторный анализ, или температура выше 38.3, кашель, сыпь и установленная связь с другим больным корью. (Интересно, что высокой температурой, как побочный эффект прививки, считается 39.4, а не 38.3).
Витамин А
26. Intensive vitamin therapy in measles. (Ellison, 1932, BMJ)
В 1920-х стали появляться исследования, доказывающие, что витамин А предохраняет от инфекций. У крыс на диете без витамина А атрофировались слюнные железы и слизистые, после чего эти ткани инфицировались бактериями, и крысы умирали. В 1931-м оказалось, что витамин А предохраняет от послеродового сепсиса. Витамин А тогда называли противоинфекционным витамином [1].
Вирус кори атакует клетки эпителия. При недостатке витамина А эти клетки атрофированы, что позволяет даже безобидным обычно бактериям их атаковать, и инфицировать легкие, кожу, среднее ухо и ЖКТ, проводя к осложнениям.
В Англии корь опасна в основном для детей из бедного класса, в диете которых отсутствуют жиры (следовательно также витамины А и D).
600 детей больных корью, поступивших в лондонскую больницу, разделили рандомно на две группы, половина из которых получали витамины А и D в форме рыбьего жира (любезно предоставленные Glaxo Laboratories).
Смертность среди не получавших витамины была 8.7%, а среди получавших - 3.7%.
После этого успешного испытания о лечении кори витамином А просто забыли.
27. Vitamin A supplements and mortality related to measles: a randomised clinical trial. (Barclay, 1987, BMJ)
Заново витамин А открыли лишь спустя 50 лет, когда оказалось, что дети в Индонезии даже с небольшим недостатком витамина А умирают в 4 раза чаще, а некоторые возрастные группы в 8-12 раз чаще. Также оказалось, что добавление витамина А снизило смертность на 34%. В отчете ВОЗ 1968 года заявляется, что нет ничего другого, что ассоциируется с инфекционными заболеваниями больше, чем недостаток витамина А.
Корь снижает уровень витамина А даже у нормально питающихся детей. Их уровень витамина становится даже ниже, чем у недоедающих незараженных детей.
Авторы провели рандомизированное исследование среди заболевших корью детей в Танзании. Четверть детей сильно недоедали, и лишь у 30% вес был выше 80% нормы. Многие страдали от анемии. У 91% детей уровень витамина А был ниже 0.56 umol/l (сегодня нижней гранью нормы считается 1.75 umol/l).
Среди детей участвовавших в исследовании 14% были крайне истощены, а у 58% вес был ниже нормы. Среди тех, кто не получали витамин А (400 тыс. единиц), смертность составляла 13%, а среди тех, кто получали витамин, смертность была 7%. Среди детей до двух лет, витамин А снизил смертность на 87%. Истощенные дети умирали от кори в несколько раз чаще тех, кто питались лучше, без связи с витамином А.
После этого исследования ВОЗ рекомендовала использование витамина А для детей больных корью, но только там, где смертность превышает 1%. Рекомендованная ВОЗ доза составляла 100-200 тыс. ед. (в зависимости от возраста), несмотря на то, что в исследовании использовалась доза в 400 тыс. ед.
28. A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. (Hussey, 1990, N Engl J Med)
Рандомизированное двойное слепое исследование в ЮАР (189 детей).
В отличие от Танзании, где у детей был явно выраженный недостаток витамина, в ЮАР клинический недостаток витамина наблюдается очень редко. Тем не менее, оказалось, что у детей больных корью уровень витамина А был очень низкий (в среднем 0.4 umol/l). У 92% он был ниже 0.7. У них также был низкий уровень ретинолсвязывающего белка и альбумина. Все дети были из бедного района, практически все черные или мулаты.
Дети, которые получали витамин А (400 тыс. ед.) выздоравливали от пневмонии и диареи в 2 раза быстрее, и у них в 2 раза реже наблюдался круп (респираторное заболевание). Из 12 детей, которые умерли, 10 получали плацебо. Среди тех, у кого уровень витамина был выше 0.7 umol/l никто не умер.
Авторы считают, что витамин А нужно давать всем серьезно больным корью детям, и не только там, где уровень смертности выше 1%. И дозу нужно увеличить до 400 тыс. ед., поскольку эффективность меньшей дозы не доказана.
29. Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California. (Arrieta, 1991, J Pediatr)
Авторы проверили уровень витамина А у 20 детей больных корью в Калифорнии, и к их удивлению, оказалось, что у половины из них был низкий уровень витамина А (меньше 0.7), несмотря на то, что все хорошо питались. В контрольной группе незараженных детей у всех был нормальный уровень витамина. Во второй контрольной группе (больные другими инфекционными заболеваниями) у 30% был низкий уровень витамина А. У всех больных корью был также низкий уровень ретинолсвязывающего белка и преальбумина. Авторы заключают, что невозможно далее предполагать, что у хорошо питающихся американских детей, уровень витамина А во время кори не понижен. Они также предполагают, что уровень витамина А понижается и при других инфекционных заболеваниях.
30. Vitamin A levels and severity of measles. New York City. (Frieden, 1992, Am J Dis Child)
Измерили уровень витамина А у 89 детей младше 2-х лет больных корью в Нью Йорке, и сравнили с контрольной группой. Почти все были латины и афроамериканцы. У 22% был низкий уровень витамина (менее 0.7). У 26% был пограничный уровень (0.7-0.87). У детей с нехваткой витамина чаще была высокая температура (выше 40), температура держалась дольше, и они в 2 раза чаще были госпитализированы. Дети с пограничным уровнем витамина тоже были госпитализированы чаще. Среди детей в контрольной группе уровень витамина А не был понижен, а средний уровень витамина у них был в 2 раза выше, чем в группе больных корью (0.92 vs. 1.9 umol/l).
У 6 детей было документальное подтверждение вакцинации. Симптомы болезни, уровень витамина и количество антител у них были точно такие же, как у не обладающих документальным подтверждением вакцинации.
Недостаток витамина А ослабляет клеточный иммунитет и уменьшает выработку антител.
Авторы заключают, что у половины детей с корью в Нью Йорке уровень витамина А низкий или пограничный, и это приводит к более тяжелой болезни. Они предлагают давать витамин А также детям в США, а не только в странах третьего мира.
Похожее исследование в Милуоки.
31. Vitamin A for treating measles in children. (Huiming, 2005, Cochrane Database Syst Rev) (D'Souza, 2002, Cochrane Database Syst Rev.)
Систематической обзор Cochrane использования витамина А в лечении кори. Две дозы витамина А (по 200 тыс. ед.) снижают смертность от кори на 82%. Риск отита снижается на 74%, риск крупа - на 47%. Витамин А на водной основе эффективнее витамина А на жировой основе.
Одна доза витамина А не снижает смертность.
Может ли быть, что три дозы витамина А, или более высокие дозы снизят смертность еще больше? Этого, почему-то, никто не проверял.
32. Reduced mortality among children in southern India receiving a small weekly dose of vitamin A. (Rahmathullah, 1990, N Engl J Med)
Рандомизированное контролируемое исследование влияния витамина А на смертность. 15 тысяч детей разделили на две группы. Одна получала раз в неделю только витамин Е, а вторая в придачу к нему витамин А (8000. ед.) в течение года. Среди детей, которые получали витамин А, смертность была на 54% ниже. У детей до года смертность была в 4 раза ниже, чем у детей, которые не получали витамин А. Среди тех, кто был недокормлен (таких было 72%), витамин А снижал смертность в 9 раз.
Авторы не ожидали такого значительного снижения смертности, поскольку в Индонезии подобный эксперимент привел к снижению смертности лишь в 11-45%. Но в Индонезии витамин А добавляли к глутамату натрия, а в Индии к арахисовому маслу. Возможно, что если бы в Индонезии к витамину А добавляли бы еще и алюминий, то его влияние на смертность было бы еще менее выражено.
33. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. (Fawzi, 1993, JAMA)
Метаанализ влияния витамина А на детскую смертность. Витамин А снизил смертность от кори на 60%, а среди младенцев на 90%. Смертность от пневмонии снизилась на 70%.
34. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age. (Imdad, 2017, Cochrane Database Syst Rev.)
Систематической обзор Cochrane общего влияния витамина А на заболеваемость и смертность. Профилактическая добавка витамина А детям снижает смертность на 12-24%. Риск диареи снижается на 15%, риск заболевания корью снижается на 50%.
35. Severe measles: some unanswered questions. (Morley, 1983, Rev Infect Dis)
В развитых странах корь это легкая болезнь. И это плохо, пишут авторы, поскольку родители этих детей, которые принимают решения в этом мире, могут решить, что прививка от кори не так уж и важна. Но в Африке от кори умирают в 400 раз больше, и поэтому прививка там очень важна. Также они пишут, что недоедающий ребенок выделяет в 3 раза больше вируса, чем нормально питающийся, и что недоедание, особенно у детей, приводит к более тяжелой болезни, а нехватка витамина А может привести к слепоте.
36. The effect of live measles vaccines on serum vitamin A levels in healthy children. (Yalçin, 1998, Acta Paediatr Jpn)
Как и корь, и моновалентная прививка от кори и МMR, тоже значительно истощают запасы витамина А. [1]
37. Vitamin A and Measles. (West, 2000, Nutr Rev)
Обзорная статья про витамин А и корь. В Англии смертность от кори упала в 200 раз с 1908 до 1960 года, до внедрения прививки.
Авторы пишут, что традиция давать детям каждый день рыбий жир (богатый витамином А) практически исчезла в Европе, и осталась лишь в Норвегии. Они рекомендуют давать витамин А вместе с прививкой.
38. Витамин С, возможно, тоже приводит к быстрому выздоровлению от кори.
39. В отличие от витамина А, не существует ни одного исследования, доказывающего, что прививка от кори приводит к снижению смертности от нее.
А теперь вспомните, сколько вы слышали в СМИ про витамин А, и сколько про прививки в свете последних "эпидемий" кори.
Ввиду ограничения на длину поста в жж, пост разбит на две части. Продолжение здесь
Cancer was practically unknown until the cowpox vaccination began to be introduced.
I have seen 200 cases of cancer, and never saw a case in an unvaccinated person.
W.B. Clark, New York Times, 1909
1. Корь, это, безусловно, самая большая страшилка. Если верить СМИ, то корь намного страшнее Эболы.
2. Вот небольшой ролик с вырезками из ТВ-передач 50-х и 60-х годов, где видно, как относились к кори в допрививочные времена. Примерно так, как 20 лет назад мы относились к ветрянке. Сейчас, конечно, после появления вакцины, ветрянка из года в год становится все более опасной и даже, судя по некоторым источникам, смертельной болезнью. Это произошло и с корью.
Вот еще один, более интересный ролик, анализирующий изменение отношения к кори.
Корь очень опасна при недоедании и недостатке витамина A, поэтому она часто была летальна в 19-м и начале 20-го века, и до сих пор летальна в странах третьего мира. Но в развитых странах корь намного менее опасна, чем грипп, легко проходит, дает пожизненный иммунитет, и, как мы увидим далее, предохраняет от намного более опасных болезней.
3. Measles. Reports from general practitioners (1959, BMJ)
Статья 1959 года, в которой несколько практикующих врачей пишут о том, что корь стала легкой болезнью в Англии, практически без осложнений. Никакого лечения не требуется, не делается никаких шагов для того, чтобы предотвратить ее распространение, и случаи болезни даже нигде не регистрируются. Более того, они пишут, что корью лучше всего переболеть с 3-х до 7-и лет, потому что во взрослом возрасте она намного чаще приводит к осложнениям, и что младенцы ей практически не болеют, а если и болеют, то в очень легкой форме. Матери переболевших детей утверждают, что после кори дети стали намного лучше.
Свидетельства матерей о том, что корь приводит к скачку развития у детей, можно почитать и сегодня на специализированных форумах.
4. Зачем же вообще начали прививать от кори, если это была такая тривиальная болезнь?
The Importance of Measles as a Health Problem. (Langmuir, 1962, Am J Public Health Nations Health)
Это статья Alexander Langmuir, главного эпидемиологa CDC, который пишет, что корь болезнь короткая, не тяжелая и малоопасная, и что мы достигли с ней "биологического баланса".
Затем на вопрос, зачем он хочет искоренить корь, он отвечает словами Эдмунда Хиллари, которого спросили, зачем покорять Эверест. На что Хиллари сказал: "потому что он есть". Автор добавляет, что он желает искоренить корь, потому что это возможно.
5. В 1966 году планировали полностью искоренить корь в течение года. Считалось, что достаточно чтобы 55% населения были не подвержены кори, чтобы обеспечить коллективный иммунитет. Но к 1980 году оказалось, что вакцинация привела лишь к тому, что вместо детей стали болеть подростки и взрослые. Ну а позже, когда матери, которые благодаря прививке не переболели в детстве корью, не могли передать своим детям иммунитет, корью стали болеть младенцы до года, что было практически неслыханным в допрививочные времена. То есть вместо того, чтобы переболеть корью в детстве, когда она менее опасна, благодаря прививке корью стали болеть беременные, младенцы, взрослые, у которых риск осложнений выше.
6. В 1978 году планировали полностью искоренить корь уже за последующие четыре года. В 1989 году оказалось, что старая вакцина от кори была какая-то неправильная, и что только в 1980-м появилась правильная. Правда и правильная вакцина не привела к искоренению кори, поэтому в том же году решили ввести вторую дозу MMR. Также оказалось, что вспышка кори вполне может быть в школе, где 100% детей имеют документальное подтверждение вакцинации. CDC не знали, как такое можно объяснить.
7. Failure to reach the goal of measles elimination. Apparent paradox of measles infections in immunized persons. (Poland, 1994, Arch Intern Med)
В 1994 году один из главных пропрививочников в мире Gregory Poland публикует статью, где он анализирует 18 вспышек кори в школах, где практически все ученики были привиты. Он заключает, что невозможно полностью искоренить корь даже если привить 100% детей, потому что вакцина не эффективна на 100%, поэтому чем дальше, тем больше корь будет становиться болезнью привитых, и что поскольку корь очень заразна, коллективный иммунитет для нее не работает, несмотря на очень высокий охват вакцинации. (Довольно иронично, что "коллективный иммунитет" - термин, который приобрел известность именно в контексте кори, для кори не работает).
Также он пишет, что прививка до 12-месячного возраста очень неэффективна, и даже до 15-месячного возраста не очень эффективна. Несмотря на это, в США и во многих других странах, эта прививка рекомендуется в 12 месяцев, а ВОЗ вообще рекомендует ее делать в 6 месяцев.
С 2000 года корь считается искорененной в США. Это не значит, что ей совсем перестали болеть. Просто изменили определение "искоренения". Сегодня искоренение означает, что корь передается от человеку к человеку менее чем 12 месяцев подряд, а новые случаи заражения - завозные.
8. Вакцина от кори всегда является частью трехвалентной вакцины MMR (с краснухой и свинкой), или четыреxвалентой вакцины MMRV (с краснухой, свинкой и ветрянкой). Моновалентной вакцины от кори в развитых странах не производят, но в России и в некоторых странах третьего мира она вроде всё ещё доступна. Обычно дают две дозы - в 12 месяцев и в 5-6 лет.
В отличие от неживых вакцин, которые мы рассматривали до сих пор, корь это ослабленная вакцина, которая содержит живой вирус. Живые вакцины намного эффективнее неживых, и поэтому в них не добавляют алюминий. Проблема живых вакцин, среди прочего, в том, что ослабленные вирусы вполне могут мутировать обратно, и стать обычными, а также в том, что привитый человек довольно часто становится заразен для окружающих.
9. Первая вакцина от кори была неживая, но через несколько лет массивного использования, оказалось, что она приводит к атипичной кори, а также к пневмонии и к энцефалопатии. Первые ослабленные вакцины были настолько сильными, что вместе с вакциной кололи также иммуноглобулин, поэтому в 1965-м и в 1967-м вакцину ослабляли еще больше.
10. Что это вообще означает, "ослабленная вакцина"? Вирусу ведь трудно дать под дых, чтобы его ослабить, но при этом не убить. Как же его все-таки ослабляют?
Для этого вирус приспосабливают к жизни в нечеловеческих клетках, в результате чего он мутирует, и становится менее приспособлен к человеку.
Вот диаграмма процесса ослабления вируса свинки (отсюда):
Для начала выделяют дикий штамм вируса из больного человека. После этого его два раза серийно проводят через человеческие эмбриональные почечные клетки. Потом вирус пересаживают в почечные клетки зеленых обезьян. Потом его шесть раз проводят через амниотичные клетки зародышей цыплят, затем два раза проводят через фибробластовые клетки зародышей перепела, потом снова два раза через амниотичные клетки цыплят.
Ну а дальше по желанию. Можно провести три раза через фибробласты зародышей цыплят, а можно провести еще два раза через амниотичные клетки цыплят, а потом еще пять раз через аллантоис (эмбриональный орган дыхания) цыплят, а потом снова через фибропласты цыплят. Так получают различные вакцинные штаммы, которые также можно между собой смешивать. Вот патент, если вас интересуют подробности.
Merck, например, используют не почечные клетки, а абортированные клетки легких, женские (WI-38), и мужские (MRC-5), а также бычью сыворотку. В общем, тут каждый производитель вакцин резвится в меру своего воображения. (Почему абортированные человеческие клетки намного хуже животных клеток будет разобрано в другой части).
Ну и поскольку невозможно полностью отделить вирус от клеток, в которых он размножаются, эти клетки являются частью вакцины. Так как роль этих клеток состоит в том, чтобы быстро размножаться, они часто онкогенны. Ученых из FDA это, конечно, беспокоит, но не очень.
Более того, эти клетки могут содержать и другие вирусы, которые пока неизвестны науке. Ведь чтобы найти в клетках вирус, нужно знать, что искать. А если вирус еще неизвестен, то его и невозможно найти. Но вы не волнуйтесь. Ученые из FDA работают над новыми технологиями выявления неизвестных вирусов. В 2010 году вот обнаружили свиной вирус в вакцине от ротавируса. Правда, не FDA этот вирус обнаружили, а ученые из калифорнийского университета. А потом решили проверить вакцину от ротавируса другого производителя, и обнаружили в ней уже два свиных вируса. Но вы не волнуйтесь. FDA полагает, что эти вирусы совершенно безопасны для человека. Ну, во всяком случае, их опасность не доказана. Поэтому эти свиные вирусы решили в вакцинах оставить. Не переделывать же такие хорошие вакцины из-за такой мелочи.
Эффективность
11. Measles outbreak in a vaccinated school population: epidemiology, chains of transmission and the role of vaccine failures. (Nkowane, 1987, Am J Public Health)
Вспышка кори в школе в Массачусетсе, в которой 98% учеников были привиты (27 случаев). Вспышку начала полностью привитая 16-летняя девушка. Из 27 случаев трое были непривиты, а пятеро неадекватно привиты (т.е. получили прививку до 12 месячного возраста, когда она менее эффективна), остальные были полностью привиты. Всего 11 полностью привитых учеников заразили других, и 10 неадекватно привитых заразили других.
12. Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011. (Rosen, 2014, Clin Infect Dis)
До сих пор считалось, что хотя привитые от кори могут заболеть корью, они не могут заражать других (авторы явно не читали предыдущую статью, и десятки других статей о вспышках кори в полностью привитых школах). И вот, оказалось, что могут. Двукратно привитая двадцатидвухлетняя девушка заразила корью 4-х людей, из них трое были работники медицинского учреждения. Все четверо были или привиты двумя дозами, или у них были антитела кори.
13. Difficulties in Eliminating Measles and Controlling Rubella and Mumps: A Cross-Sectional Study of a First Measles and Rubella Vaccination and a Second Measles, Mumps, and Rubella Vaccination. (Wang, 2014, PLoS One)
В Китае охват вакцинации выше 99%, но несмотря на это, корь не исчезает. Антитела от кори есть у 93.6% населения, от свинки у 86.7%, а от краснухи у 74.6%. У женщин в возрасте 20-40 лет антител от кори и от краснухи намного меньше, чем у мужчин той же возрастной категории. То есть во время беременности, когда защита от кори и от краснухи важнее всего, благодаря прививке у многих женщин её нет. Еще меньше антител у детей 7-и месячного возраста и младше (в Китае прививают от кори в 8 месяцев). И действительно, больше всего случаев кори регистрируется в возрасте 20-29 лет. Тоже самое происходит и в других провинциях.
Краснухой больше всего болеют в возрасте 15-39 лет, тогда как она опаснее всего для беременных.
14. Measles incidence rate and a phylogenetic study of contemporary genotype H1 measles strains in China: is an improved measles vaccine needed? (Shi, 2011, Virus Genes)
Несмотря на охват вакцинации в 98.5% в одной из провинций Китая, количество случаев кори только растет, а вместо детей болеют взрослые.
Авторы выделили 16 штаммов вируса у 14 привитых и двух непривитых, и заключают, что вирус мутирует, поэтому привитые заболевают. Они призывают разработать новые вакцины от кори.
15. Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients. (Rota, 1995, J Clin Microbiol)
Известно, что во время болезни вирус кори выделяется в моче до 10 дней после начала сыпи. И вот, оказалось, что после прививки вирус тоже выделяется в моче начиная с первого дня, и на протяжении как минимум 14 дней, (исследование было прекращено через 14 дней). Согласно другому исследованию вирус выделяется 16 дней после прививки.
Частота таких асимптоматических и субклинических инфекций, которые CDC не определяет как корь, неизвестна. Также неизвестно, насколько такие случаи заразны. В предыдущем исследовании оказалось, что у пяти из 12 контактов больного корью, в моче обнаружился вирус, хотя лишь у одного из них были клинические симптомы кори.
Здесь и здесь сообщается о том, что оказываеся вакцинный штамм вируса кори после прививки может обнаруживаться также в горле.
16. Maternally derived measles immunity in era of vaccine-protected mothers. (Koskiniemi, 1989, Lancet)
Поскольку у привитых меньше антител, чем у переболевших, привитые матери передают меньше антител младенцам через плаценту, чем непривитые.
Дети матерей, которые родились до 1957 года (т.е. до того, как начали прививать) защищены от кори в среднем до шестимесячного возраста посредством материнских антител. А дети матерей, которые родились после 1963 года имеют защиту в среднем до 4-х месяцев.
17. Increased susceptibility to measles in infants in the United States. (Papania, 1999, Pediatrics)
Младенцы привитых матерей болели корью в 7.5 раз чаще, чем младенцы непривитых матерей. Благодаря прививке всё больше и больше младенцев не защищены от кори. Поэтому авторы рекомендуют прививать незащищенных детей не позже 12-месячного возраста.
У непривитых матерей намного больше антител к кори, чем у привитых: [1] [2]
18. Comparative Analysis of Titers of Antibody against Measles Virus in Sera of Vaccinated and Naturally Infected Japanese Individuals of Different Age Groups. (Itoh, 2002, J Clin Microbiol)
Количество антител у привитых в 23.2 раза меньше, чем у непривитых, и к 20-летнему возрасту значительно снижается. После 20-и лет оно снова повышается, что свидетельствует о естественной инфекции.
19. The future of measles in highly immunized populations. A modeling approach. (Levy, 1984, Am J Epidemiol)
В допрививочные времена 10.6% населения были восприимчивы к кори. С начала вакцинации эта цифра упала до 3.1%, но затем начала подниматься на 0.1% в год. К 2050 году процент восприимчивых к кори будет выше, чем в допрививочные времена. И это приведет к невиданным эпидемиям.
20. Measles reimmunization in children seronegative after initial immunization. (Poland, 1997, JAMA)
У 20% детей отсутствовали антитела к кори через 4-11 лет после прививки.
Здесь сообщается, что у 2-10% детей антител вообще не появляется после 2-х доз вакцины.
21. Resistance of recent measles virus wild-type isolates to antibody-mediated neutralization by vaccinees with antibody. (Klingele, 2000, J Med Virol)
Взяли кровь у привитых, и у непривитых но переболевших корью, и сравнили как антитела справляются с различными штаммами вируса кори. Привитые нейтрализовали 25% штаммов, а непривитые 54%.
Всего 10% штаммов не были нейтрализованы хотя бы у 75% непривитых, тогда как среди привитых было 50% таких штаммов.
22. Measles Virus Neutralizing Antibodies in Intravenous Immunoglobulins: is an Increase by Re-Vaccination of Plasma Donors possible? (Modrof, 2017, J. Infect. Dis, ahead of print)
Для лечения кори у людей с иммунными заболеваниями используется иммуноглобулин, который делают из плазмы крови доноров.
Авторы проанализировали антитела от кори у доноров крови, и оказалось, что у тех, кто родился после 1990 года в 7 раз меньше антител, чем у тех, кто родился до 1962 года. Вакцинация этой проблемы не решала, поскольку поднимала уровень антител лишь в два раза, и всего на несколько месяцев. Авторы рекомендуют FDA снизить количество требуемых антител в иммуноглобулине.
Другое похожее исследование. Через год после третьей прививки MMR, количество антител вернулось на прежний уровень.
23. The Re-Emergence of Measles in Developed Countries: Time to Develop the Next-Generation Measles Vaccines? (Poland, 2012, Vaccine)
Многие исследования демонстрируют, что 2-10% привитых двумя дозами не вырабатывают антитела. Поэтому во многих развитых странах наблюдаются вспышки кори. В нашей лаборатории обнаружилось, что у 8.9% привитых детей нет достаточного количества антител через 7 лет после прививки. Это приводит к парадоксальной ситуации: в обществе с высоким охватом вакцинации, корью болеют преимущественно привитые. Поэтому искоренить корь с существующей прививкой невозможно, так как для этого нужен коллективный иммунитет в 95%.
Следовательно нам нужна новая вакцина. Идеальной вакциной будет такая, которую можно бы было сделать сразу после родов, и у которой не будет противопоказаний. Тогда мы сможем, наконец-то, искоренить корь.
24. Measles as an index of immunological function. (Burnet, 1968, Lancet)
Есть такая редкая генетическая болезнь - агаммаглобулинемия, при которой гуморальный иммунитет вообще не работает и антитела не вырабатываются. Это не мешает больным этой болезнью успешно выздоравливать от кори. Поэтому антитела и гуморальный иммунитет не играют значительную роль в кори. [1] [2]
25. Как и в случае с другими болезнями, определение кори было сужено. Если раньше корь считалась корью лишь при специфической сыпи (и часто путалась с краснухой), то сегодня для постановки диагноза кори необходим лабораторный анализ, или температура выше 38.3, кашель, сыпь и установленная связь с другим больным корью. (Интересно, что высокой температурой, как побочный эффект прививки, считается 39.4, а не 38.3).
Витамин А
26. Intensive vitamin therapy in measles. (Ellison, 1932, BMJ)
В 1920-х стали появляться исследования, доказывающие, что витамин А предохраняет от инфекций. У крыс на диете без витамина А атрофировались слюнные железы и слизистые, после чего эти ткани инфицировались бактериями, и крысы умирали. В 1931-м оказалось, что витамин А предохраняет от послеродового сепсиса. Витамин А тогда называли противоинфекционным витамином [1].
Вирус кори атакует клетки эпителия. При недостатке витамина А эти клетки атрофированы, что позволяет даже безобидным обычно бактериям их атаковать, и инфицировать легкие, кожу, среднее ухо и ЖКТ, проводя к осложнениям.
В Англии корь опасна в основном для детей из бедного класса, в диете которых отсутствуют жиры (следовательно также витамины А и D).
600 детей больных корью, поступивших в лондонскую больницу, разделили рандомно на две группы, половина из которых получали витамины А и D в форме рыбьего жира (любезно предоставленные Glaxo Laboratories).
Смертность среди не получавших витамины была 8.7%, а среди получавших - 3.7%.
После этого успешного испытания о лечении кори витамином А просто забыли.
27. Vitamin A supplements and mortality related to measles: a randomised clinical trial. (Barclay, 1987, BMJ)
Заново витамин А открыли лишь спустя 50 лет, когда оказалось, что дети в Индонезии даже с небольшим недостатком витамина А умирают в 4 раза чаще, а некоторые возрастные группы в 8-12 раз чаще. Также оказалось, что добавление витамина А снизило смертность на 34%. В отчете ВОЗ 1968 года заявляется, что нет ничего другого, что ассоциируется с инфекционными заболеваниями больше, чем недостаток витамина А.
Корь снижает уровень витамина А даже у нормально питающихся детей. Их уровень витамина становится даже ниже, чем у недоедающих незараженных детей.
Авторы провели рандомизированное исследование среди заболевших корью детей в Танзании. Четверть детей сильно недоедали, и лишь у 30% вес был выше 80% нормы. Многие страдали от анемии. У 91% детей уровень витамина А был ниже 0.56 umol/l (сегодня нижней гранью нормы считается 1.75 umol/l).
Среди детей участвовавших в исследовании 14% были крайне истощены, а у 58% вес был ниже нормы. Среди тех, кто не получали витамин А (400 тыс. единиц), смертность составляла 13%, а среди тех, кто получали витамин, смертность была 7%. Среди детей до двух лет, витамин А снизил смертность на 87%. Истощенные дети умирали от кори в несколько раз чаще тех, кто питались лучше, без связи с витамином А.
После этого исследования ВОЗ рекомендовала использование витамина А для детей больных корью, но только там, где смертность превышает 1%. Рекомендованная ВОЗ доза составляла 100-200 тыс. ед. (в зависимости от возраста), несмотря на то, что в исследовании использовалась доза в 400 тыс. ед.
28. A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. (Hussey, 1990, N Engl J Med)
Рандомизированное двойное слепое исследование в ЮАР (189 детей).
В отличие от Танзании, где у детей был явно выраженный недостаток витамина, в ЮАР клинический недостаток витамина наблюдается очень редко. Тем не менее, оказалось, что у детей больных корью уровень витамина А был очень низкий (в среднем 0.4 umol/l). У 92% он был ниже 0.7. У них также был низкий уровень ретинолсвязывающего белка и альбумина. Все дети были из бедного района, практически все черные или мулаты.
Дети, которые получали витамин А (400 тыс. ед.) выздоравливали от пневмонии и диареи в 2 раза быстрее, и у них в 2 раза реже наблюдался круп (респираторное заболевание). Из 12 детей, которые умерли, 10 получали плацебо. Среди тех, у кого уровень витамина был выше 0.7 umol/l никто не умер.
Авторы считают, что витамин А нужно давать всем серьезно больным корью детям, и не только там, где уровень смертности выше 1%. И дозу нужно увеличить до 400 тыс. ед., поскольку эффективность меньшей дозы не доказана.
29. Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California. (Arrieta, 1991, J Pediatr)
Авторы проверили уровень витамина А у 20 детей больных корью в Калифорнии, и к их удивлению, оказалось, что у половины из них был низкий уровень витамина А (меньше 0.7), несмотря на то, что все хорошо питались. В контрольной группе незараженных детей у всех был нормальный уровень витамина. Во второй контрольной группе (больные другими инфекционными заболеваниями) у 30% был низкий уровень витамина А. У всех больных корью был также низкий уровень ретинолсвязывающего белка и преальбумина. Авторы заключают, что невозможно далее предполагать, что у хорошо питающихся американских детей, уровень витамина А во время кори не понижен. Они также предполагают, что уровень витамина А понижается и при других инфекционных заболеваниях.
30. Vitamin A levels and severity of measles. New York City. (Frieden, 1992, Am J Dis Child)
Измерили уровень витамина А у 89 детей младше 2-х лет больных корью в Нью Йорке, и сравнили с контрольной группой. Почти все были латины и афроамериканцы. У 22% был низкий уровень витамина (менее 0.7). У 26% был пограничный уровень (0.7-0.87). У детей с нехваткой витамина чаще была высокая температура (выше 40), температура держалась дольше, и они в 2 раза чаще были госпитализированы. Дети с пограничным уровнем витамина тоже были госпитализированы чаще. Среди детей в контрольной группе уровень витамина А не был понижен, а средний уровень витамина у них был в 2 раза выше, чем в группе больных корью (0.92 vs. 1.9 umol/l).
У 6 детей было документальное подтверждение вакцинации. Симптомы болезни, уровень витамина и количество антител у них были точно такие же, как у не обладающих документальным подтверждением вакцинации.
Недостаток витамина А ослабляет клеточный иммунитет и уменьшает выработку антител.
Авторы заключают, что у половины детей с корью в Нью Йорке уровень витамина А низкий или пограничный, и это приводит к более тяжелой болезни. Они предлагают давать витамин А также детям в США, а не только в странах третьего мира.
Похожее исследование в Милуоки.
31. Vitamin A for treating measles in children. (Huiming, 2005, Cochrane Database Syst Rev) (D'Souza, 2002, Cochrane Database Syst Rev.)
Систематической обзор Cochrane использования витамина А в лечении кори. Две дозы витамина А (по 200 тыс. ед.) снижают смертность от кори на 82%. Риск отита снижается на 74%, риск крупа - на 47%. Витамин А на водной основе эффективнее витамина А на жировой основе.
Одна доза витамина А не снижает смертность.
Может ли быть, что три дозы витамина А, или более высокие дозы снизят смертность еще больше? Этого, почему-то, никто не проверял.
32. Reduced mortality among children in southern India receiving a small weekly dose of vitamin A. (Rahmathullah, 1990, N Engl J Med)
Рандомизированное контролируемое исследование влияния витамина А на смертность. 15 тысяч детей разделили на две группы. Одна получала раз в неделю только витамин Е, а вторая в придачу к нему витамин А (8000. ед.) в течение года. Среди детей, которые получали витамин А, смертность была на 54% ниже. У детей до года смертность была в 4 раза ниже, чем у детей, которые не получали витамин А. Среди тех, кто был недокормлен (таких было 72%), витамин А снижал смертность в 9 раз.
Авторы не ожидали такого значительного снижения смертности, поскольку в Индонезии подобный эксперимент привел к снижению смертности лишь в 11-45%. Но в Индонезии витамин А добавляли к глутамату натрия, а в Индии к арахисовому маслу. Возможно, что если бы в Индонезии к витамину А добавляли бы еще и алюминий, то его влияние на смертность было бы еще менее выражено.
33. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. (Fawzi, 1993, JAMA)
Метаанализ влияния витамина А на детскую смертность. Витамин А снизил смертность от кори на 60%, а среди младенцев на 90%. Смертность от пневмонии снизилась на 70%.
34. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in children from six months to five years of age. (Imdad, 2017, Cochrane Database Syst Rev.)
Систематической обзор Cochrane общего влияния витамина А на заболеваемость и смертность. Профилактическая добавка витамина А детям снижает смертность на 12-24%. Риск диареи снижается на 15%, риск заболевания корью снижается на 50%.
35. Severe measles: some unanswered questions. (Morley, 1983, Rev Infect Dis)
В развитых странах корь это легкая болезнь. И это плохо, пишут авторы, поскольку родители этих детей, которые принимают решения в этом мире, могут решить, что прививка от кори не так уж и важна. Но в Африке от кори умирают в 400 раз больше, и поэтому прививка там очень важна. Также они пишут, что недоедающий ребенок выделяет в 3 раза больше вируса, чем нормально питающийся, и что недоедание, особенно у детей, приводит к более тяжелой болезни, а нехватка витамина А может привести к слепоте.
36. The effect of live measles vaccines on serum vitamin A levels in healthy children. (Yalçin, 1998, Acta Paediatr Jpn)
Как и корь, и моновалентная прививка от кори и МMR, тоже значительно истощают запасы витамина А. [1]
37. Vitamin A and Measles. (West, 2000, Nutr Rev)
Обзорная статья про витамин А и корь. В Англии смертность от кори упала в 200 раз с 1908 до 1960 года, до внедрения прививки.
Авторы пишут, что традиция давать детям каждый день рыбий жир (богатый витамином А) практически исчезла в Европе, и осталась лишь в Норвегии. Они рекомендуют давать витамин А вместе с прививкой.
38. Витамин С, возможно, тоже приводит к быстрому выздоровлению от кори.
39. В отличие от витамина А, не существует ни одного исследования, доказывающего, что прививка от кори приводит к снижению смертности от нее.
А теперь вспомните, сколько вы слышали в СМИ про витамин А, и сколько про прививки в свете последних "эпидемий" кори.
Ввиду ограничения на длину поста в жж, пост разбит на две части. Продолжение здесь