Доклад министру
Уважаемая Вероника Владимировна! Как врач УЗИ, могу с уверенностью сказать, что вы получаете огромное количество жалоб на недостаток талонов, длительное ожидание обследования, часто пациентам приходится оплачивать УЗИ. Главные врачи и руководители здравоохранения уверяют вас, что это связано с недостатком оборудования и отсутствием специалистов. Это так и совсем не так.
Попробуем разобраться:
Часть I Оборудование
[Spoiler (click to open)]В общей практике терапевта, амбулатории, поликлинике вообще нет аппарата УЗИ или он настолько устаревший, что работать на нем невозможно. Такой пример есть. Поликлиника Белого Яра в пригороде Сургута. Пациенты, чтобы пройти УЗИ, ездят в другой поселок Солнечный или в окружную больницу. Запись на январь 2014 года. Что делать? Купить? Ситуация интересная. Сразу оговорюсь, в департаменте решили купить и к новому году будет, станет легче. Наверное.
Покупка современного аппарата ультразвуковой диагностики это от 2,5 до 10 миллионов рублей по данным сайта госзакупок, что в два-три раза выше, чем в Европе, Корее, Японии. Почему? Очень уж лакомый для коррупции кусок. Если вы, позвоните в медтехнику Белоруссии, которая поставляет УЗД оборудование для местных больниц и попросите поставить аналогичный аппарат в Россию по тем же ценам, вам вежливо откажут.) Россия большая и богатая. Об этом знают? GE, Samsung, Siеmens, Hitachi-Aloka имеют серьезные представительства в России. Поставлено огромное количество оборудования. Где сервисные центры, заводы по восстановлению? Почему они не конкурируют ценами, сервисным обслуживанием? Только через посредников, ага. Не будем углубляться. И не все так плохо, Печатников в Москву купил томографы по ценам в два раза ниже "рыночно-российской" стоимости. Не думаю, что это единичный пример.
В ХМАО, по программе "Сотрудничество" планируется закупить УЗД оборудования на сотни миллионов рублей, рад, ждем:)
Ладно, купили. Что имеем. Учтем, что его нужно обслуживать. Например, у нас в поликлинике из четырех аппаратов, два на данный момент не работают. Как-то губернатор Кубани ответил медтехнику из поликлиники. Маленькая зарплата? Иди, найди себе нормальную работу. А потом в государственных больницах аппараты не работают и выходят из строя через пять лет, а в частных практиках все работает и служит десятилетиями. Привет Ткачев! Россия большая и богатая. Новые купит.
Вторичного рынка оборудования как такового нет. Единичные фирмы, которые этим занимаются, завозят старые УЗД аппараты из-за рубежа, после так называемого "заводского восстановления". Используются они в мелких частных клиниках и кабинетах. Вторичное оборудование государство не закупает. Плохо это или хорошо. Тут есть важные вещи. Восстановленные в заводских условиях - это вовсе не плохие аппараты. Заменены вышедшие из строя детали, проведена поверка, обновлено программное обеспечение. Любимая формулировка - они не соответствуют современным требованиям. А каким требованиям? Нельзя на этом аппарате ВМС посмотреть? Кисту почки не видно? Лимфоузлы не лоцируются? В приемнике хирург не может определить: есть жидкость в брюшной полости или нет? В гинекологии после аборта, можно полость матки осмотреть на предмет остатков? Вот. Для этих целей такие аппараты вполне себе годятся.
С начала модернизации здравоохранения прошло достаточно много времени, ожидается обвальный выход из строя и списание большого количества ультразвуковой техники. Куда оно пойдет? На свалку? Технического постгарантийного обслуживания по сути нет, заводов для серьезного восстановления тоже. Вложили в модернизацию сотни миллиардов рублей и остались у разбитого корыта. Все нужно новое.
Распределение оборудования не последовательное, без этапности и маршрутов пациентов. В небольшую поликлинику приходит новейший аппарат экспертного класса, на котором некому работать, а в диагностическом центре стоит допотопный мамонт. Выходит, что мы на порше ездим за картошкой, а в театр на запорожце.
Выводы: Закупать новое современное УЗД оборудование нужно. Под конкретные цели и хорошего специалиста. Необходимо немедленно решить с производителями техники вопрос о сети официальных дилеров с жесткими ценами, конкуренцией, техническим обслуживанием. Гарантийным и длительным постгарантийным. Заводы по восстановлению оборудования. Запретить государственные закупки УЗД оборудования у производителя, который не имеет в регионе официального дилера с вышеперечисленными условиями. Необходимо разработать алгоритм использования оборудования, этапность. УЗИ I-III уровня, скрининговые, специализированные, высокотехнологичные ультразвуковые исследования. На этапы разместить оборудование соответствующего уровня: общего, высокого, экспертного класса. И специалистов, но об этом ниже.
Часть II Специалисты и оплата труда
[Spoiler (click to open)]К новому году на Белый Яр придет новый, говорят хороший аппарат. Кто на нем будет работать? Несколько вариантов.
Найти совместителя. Подрабатывал, знаю. За те копейки, которые нам платят, много наездишься на Белый Яр? Опять же во вторую смену, и дети, и диабетики сидят полдня голодные. А нужно срочно? Кровотечение у беременной посмотреть, доктора нет, вызываем бригаду "скорой помощи", поднимаем дежурных роддома, носимся как угорелые, а там эрозия шейки матки, вот. Да и сколько может дать талонов совместитель, при той оплате, которая ему предлагается.
Другой вариант. Обучить врача, который работает, на врача УЗД. Есть там такой - гинеколог. И хорошо. Глянуть спираль, срок беременности, кисту яичника - без проблем. А реактивный панкреатит у ребенка? А абсцесс предстательной железы у пенсионера? Ну, вот вы и приехали. Сейчас полно таких узистов. Почки мы посмотрим, а вот второй этап беременности нет. Или наоборот. Включать, водить датчиком - это же легко, правда зачем на аппарате половина кнопок не знают. Для красоты, же. Что там смотреть, а вот как миома матки с центральным ростом, частичным распадом, полувыпавшей ВМС и все на фоне заполняющей малый таз многокамерной кистомы, из-за которой ничего не видно. Сразу начинается. Где узист, где его носит? Мы, между прочим гинекологи (урологи, хирурги, педиатры).
Третий вариант. Постоянный врач УЗИ. Мечта главврача. Где взять? Сманить. А чем? Какой смысль менять поликлинику Сургута, на поликлинику Белого Яра. Зарплата та же, а на подработки все равно придется в город ездить. Проучить, вырастить, холить и лелеять. Бродит уже несколько лет блестящая идея. Матвиенко привет! Мы врача выучили за государственный счет, пусть отдает долги поликлинике. Интересное дело. Юристов, программистов, инженеров тоже учим за государственный счет, а отдавать долги должны только врачи. Проучился на программиста за госсчет, велкам, поликлиника тебя ждет и ты на самом деле нужен.
А у докторов "клятва Гиппократа", ага. А вы ее читали? В каком там месте написано, что доктор должен лечить фактически бесплатно? Древним грекам и в голову бы не пришло, что можно вызвать врача к больному, а потом ему заплатить едой или тряпками. За проведение ультразвуковой диагностики головного мозга трехмесячному малышу в октябре 2013 года, получил 25 рублей, на эти деньги можно, например, купить гвоздь и заподарить, тем кто вопит, - "МЫ платим налоги, лечи и люби нас". Отсупился, но вернусь еще к этому вопросу.)
Проучили, вырастили. Пришел работать. Отлично. Легче? Безусловно. Люди радуются, никуда не нужно ехать. Проходит время. Талончиков, что-то опять не хватает. Нагрузка на врача растет 120-150-170%. Двести стоп, говорит доктор. Двести процентов означают, что вместо одного врача работают два, а оплачиваете вы за одного. Та голая четвертушка ставки, которую вы мне даете в виде интенсивности, ну никак не покрывает того, что я работаю за двоих. И начинается. Что же нам делать, ставок больше нет, фонд оплаты не резиновый, а вот этой бабушке ну срочно на МСЭ нужно УЗИ. Терпение длится долго, иногда годами, но дома ждут зарплату.
Сейчас принимаю 8 человек в день, на ставку, как положено. Принимал 25, потом 15 - ничего не изменилось. Зарплата та же. Дальше, интереснее. Главный врач поликлиники, в рамках бюджетного маневра 2013, решил убрать у нас вредность 15%. То есть сидеть целый день в темноте, за аппаратом УЗИ, высматривая объекты различения от 0,1 мм очень полезно для врачебного организма, подрежем.
Мы же сидим за компьютером целый день, а вы чем лучше. Объясняю: вы печатаете текст и смотрите на экран свободно, а вот чтобы в каждой букве черточки пропечатались? Попробуйте прочитать так хотя бы абзац. Притом, неправильно пропечатать цифру в балансе - это плохо, а не увидеть начальную стадию рака у человека - немного другое. Дело лежит в трудовой инспекции. Там очень много интересного, могу отправить копию или нет.
Ведем локальную войну. Пока, несмотря на то, что нарушения закона очевидны, выигрывает администрация, а проигрывают кто? Правильно, люди, прикрепленные к поликлинике. Талончиков нет. Главный бодро докладывает наверх, что здорово сэкономил бюджет, а очередь на УЗИ не превышает двух недель, ага. В переводе на человеческий - талоны выдают раз в две недели, иногда один на участок с тысячами населения, а потом опять дают.)
Главный врач заинтересован только в том, чтобы принимали больше, а заплатить меньше, лучше бесплатно. Ищет таких докторов. И у нас есть врач с мягким характером, на котором все с удовольствием ездят, принимает по 25-30 человек. Потом приходит ко мне и плачет, не могу уже так больше работать. Вы мужчина, вам хорошо, сели на машину, поехали в частный центр подработать, дежурства ночные взяли побольше, а мне никак, хоть какие-то копейки. Развожу руками. После бурной ночи в приемнике хирургии, целый день в поликлинике пялится в экран УЗИ аппарата - это я, кто знает, тот поймет. Нагрузка за октябрь 185%, у нее 347%. Администрация вкатывает ей дефектуру 0,2 по ведению документации, чтобы меньше платить. Что вы делаете?
Самое интересное, что деньги есть. Приходил с расчетами к руководству. По нашим тарифам ОМС, если вместо 8 человек на УЗИ, принимать 25, то поликлиника ежемесячно будет дополнительно получать из страховой компании до 100 тысяч рублей, больше миллиона в год. Без всяких затрат, оплати достойно врачу и медсестре. Ни нада. Почему? Средства из фонда ОМС контролируются, они должны быть направлены работникам, задействованным в обследовании и лечении пациента. В тарифе заложены административные расходы, но они минимальны. Выкроить из них премию себе любимому или произвести закупки у нужных людей очень проблематично.
Вот если за талончиками УЗИ большая очередь, период ожидания, нервотрепка. Больной в итоге махнет рукой и пойдет куда? Правильно - касса платных услуг. Тариф платных услуг построен таким образом, что врач и медсестра, оказывающие непосредственно эти услуги получают копейки. А основная масса тарифа - это амортизация. То есть из 1000 рублей платим 20-25 исполнителям, а остальное направляем на счет. Амортизация процесс длительный и в конечном итоге главный врач новый УЗД аппарат из этих средств не закупает. Его закупает государство по программам "Модернизации", "Сотрудничество" и других бюджетных компаний. Где деньги, Зин? За шесть лет работы наших УЗИ аппаратов выполнено N платных услуг, наступила амортизация. Куплен новый аппарат? Ага, два.
Тут необходимо остановится на качестве. Очень важная тема. Не могу сказать за всю Одессу, но после 25 человек в день качество начинает стремительно падать. Уже большое число людей привыкает, что войдя в УЗИ кабинет видит вымотанного, усталого доктора, который пару раз проведя датчиком пишет какие-то результаты. Какие? Одно дело, к тебе направляет уролог пациента, чтобы исключить острый гидронефроз, совсем другое исследование, когда гинеколог-эндокринолог пытается разобраться с бесплодием.
Один доктор после 10 лет на передовой и новичок, которого после интернатуры воткнули на интенсивный прием в поликлинике, он судорожно пытается не перепутать правую левую долю щитовидной железы, потому что взял абдоминальный датчик и теперь вообще не понимает, что происходит на экране. Сейчас в каких-то регионах идет внедрение новых стандартов приема пациентов. Ничего не известно об УЗД. Ждемс:)
Выводы: Специалисты нужны все. Нужен постоянный врач УЗД, нужны внешние высококлассные и узкопрофильные совместители по кардиологии, сосудам, неонатологии, нужны обученные основам УЗИ терапевты, гинекологи, урологи, эндокринологи. Весь вопрос упирается в обучение, организацию и доступ к оборудованию.
Первый этап общего уровня - как там камень в желчном, спираль удачно стоит, лимфоузел увеличенный или липома, киста в щитовидке. Вопросы вполне доступные обычному врачу. У терапевта есть время в кабинете УЗИ, набирается группа на пару часов. Велкам. Что-то не понятно - второй этап. Как оплатить? Нужны дополнительные ставки из тарифа ОМС, сделал 20 исследований, получи доплату. Не нужно принудиловки и обязаловки. В детской поликлинике в заявочном порядке. Есть полставочки УЗИ. Хочет, кто позаниматься? Молодежь потянется.
Второй этап с оборудованием высокого или экспертного уровня - сертифицированный и аккредитованный для II этапа врач УЗД, сложные случаи, важные скрининги, экстренные больные, где-то врач на больничном, нужно перехватить поток - работа будет. Да и не все врачи захотят связываться с УЗИ, некоторые до сих пор не знают, как компьютер включить, что уж скрывать. У других собственные нагрузки зашкаливают, им не до факультативов.
Третий - экспертный. Сюда приезжают специалисты на высококвалифицированные, нестандартные исследования. Отбор пациентов еще более строгий. Набрал врач УЗД поликлиники группу на сложное УЗИ сердца, пригласил кардиолога, сосудистого хирурга. Беременных с группой риска по порокам - эксперта пренатальной диагностики. Сейчас они отправляются в диагностические центры, что для поликлиники более удобный вариант, выписали направление и иди. Когда ты там попадешь, к кому, где результаты. Очень неправильный путь. Ко всему еще обучение. О нем ниже. И оплата, оплата, оплата. Достойная, соответствующая квалификации и нагрузке.
III. Структура и обучение
[Spoiler (click to open)]Кто в министерстве занимается УЗД? Вот, никто. Тюрин рентгенолог, у него проблем с радиологией выше крыши. Соответственно нет специалистов в региональных департаментах, городских комитетах здравоохранения. Дежурный рентгенолог или ФД. Где структура? Кто занимается организацией? Все по чуть, в итоге никто.
В крупных стационарах и диагностических центрах сформированы отделения УЗД с заведующим. Им, безусловно, легче. Можно собраться, что обсудить, выработать единую тактику и стратегию. Проходит ротация. Опять же УЗИ сердца и сосудов в функциональной диагностике, УЗИ молочной железы у маммологов, УЗИ суставов у травматологов.
Методические рекомендации устройства кабинетов, оборудования, виды обследования. Кто проводит, как проводит, сколько времени на пациента, протоколы диагностических манипуляций, пункций под контролем. Где внедрение новых методик? Появилось новое оборудование, датчики, 3-4D технологии. Разделение потоков, этапность, квалификация. Совещания, конференции. Может, чего-то не знаю? Идет поток информации, а бессовестная администрация ее скрывает?
Нередко, особенно в небольших или отдаленных поликлиниках, после получения сертификата врач УЗД остается один на один с любимым аппаратом. Что-то покажет более опытный коллега, что-то прочитаешь, где-то подсмотришь в интернете. Это система? Обучение один раз в пять лет. А его качество? Вы сами все знаете. Отсутствие стандарта, по большому счету означает, что в каждой больнице, поликлинике, частном центре, обследование будет проведено по разному. Один показал, что нужно так, другой считает - нет. Определились с протоколами и то хлеб.
Выводы: Прежде всего, нужна структура. Руководитель ультразвуковой диагностики при министерстве и далее по нисходящей. То есть мы рядовые врачи должны знать, кто в городе, регионе занимается вопросами УЗД и к кому обращаться. В учреждении нужно подразделение УЗИ, отделение или кабинет. Даже если учреждение совсем небольшое и ставка врача УЗД входит в общедиагностическое отделение не по профилю, методическую составляющую необходимо отнести к более крупной больнице.
Как только будет структура, появится множество вопросов снизу, на которые нужно будет отвечать. И чтобы не отвечать каждому в отдельности руководители начнут писать методические указания, разрабатывать стандарты. Появится необходимость в разделении зон ответственности, внедрению единых подходов к ультразвуковой диагностике, этапному обучению, проведению совещаний, конференций.
IV. Государственно-частное партнерство
[Spoiler (click to open)]Принцип отлично подходящий для ультразвуковой диагностики. Государству не нужно закупать, содержать, обновлять и ремонтировать дорогостоящее оборудование. Помещение, персонал, сан-эпид режим закладываем в тариф и продаем частнику. Полностью, отдать частным организациям, едва ли получиться - экстренные исследования в приемном отделении хирургии или реанимации, например. Но плановых обследований значительно, на порядки больше. Скрининги, диспансеризация, месячные очереди. Тем более со всех сторон только и слышно, что россияне недовольны - нет талонов на УЗИ. Берем аппарат, снимаем помещение, ИП, лицензия - все решаемо. Тарифы в ХМАО хорошие. Работай и жуй шоколадную печеньку. Поинтересовался в ОФОМС. Заглянул на портал госзакупок. Все растаяло, как дым.
Никому это не нужно. В ОФОМСе четко и ясно дали понять, что не заинтересованы в частном УЗИ. На сайте госзакупок единственное учреждение со всей страны нуждается в частном партнере для проведения исследований населения. Нет понимания необходимых объемов, маршрутов пациентов, структуры. Как оплачивать услуги? Если люди узнают, что в частном кабинете можно бесплатно по полису пройти УЗИ? Кто будет давать направление? Какое УЗИ? Куда будет направлен результат? Как он будет использован в лечении? Одни вопросы. Но главное полная незаинтересованность их решать. Ни нада. Почему?
Кто будет закупать оборудование? Кто будет распределять тариф ОМС? Главные врачи и руководители здравоохранения внезапно выпадают из финансовой цепочки. Пациент - услуга - врач. Начальство в пролете. А они очень не хотят быть в пролете. Усиленно работают локтями. Вот главный врач должен определить необходимые ему объемы для закупки, структуру, провести аукцион, заключить договор с частным кабинетом. После этого будут направлять пациентов. Схема коррупционная от начала и до конца. Кто пойдет на эти рабские условия? Только аффилированные с медицинским руководством люди. Оборудование крайне дорогостоящее. А у главного врача завтра настроение плохое. Ему больше не нужны услуги, забыл провести аукцион, не успел. Определил структуру диагностических процедур так, чтобы мало не показалось или много. Юрист заболел, договора нет - частник разорен.
Есть более прозрачный вариант. ОФОМС по итогам года определяет необходимый объем и виды диагностических услуг, которые не могут выполнить государственные учреждения. Это можно сделать и по очереди на услуги. Установить, что период ожидания не может превышать трех дней и обязать главных врачей определить необходимые для этого объемы. Причем, если главные врачи вдруг посчитают, что справятся самостоятельно, поручить страховым компаниям проводить выборочный контроль. Дата установления диагноза, по стандарту которого положено ультразвуковое исследование и дата его реального проведения. Нарушение стандарта - объяснительная, санкции.
Обязать врачей немедленно выдавать направление на УЗИ при установлении диагноза, а не тогда, когда появится талончик. Здесь мы увидим реальную картину происходящего в регионе, городе, конкретной поликлинике. На направлении должна быть печать лечащего врача, диагноз, конкретный вид диагностики, адрес учреждения, в котором человек получает лечение. Пациента необходимо разъяснить, что он может пройти обследование в родной поликлинике или обратиться в любой диагностический центр, имеющий соответствующую лицензию, аккредитацию и работающий в системе ОМС. Больной обзванивает, узнает, где ближе, удобное для него время. Результат частный медцентр выдает на руки пациенту, а электронные копии размещает в его медицинской карте и отправляет на электронную почту направившего учреждения. Схема примерная и требует детальной проработки, но вполне рабочая.
Большой камень преткновения - тарифы. Они значительно различаются в Москве и Алтайском крае. Тут нужна общая политика постепенного выравнивания, о которой уже неоднократно говорили. Но ведь и на данный момент существуют регионы с хорошими тарифами, развитой сетью частных практик имеющих лицензию на УЗД. Можно начинать работать, используя эти регионы, как экспериментальные площадки и отрабатывая взаиморасчеты, методики, структуру.
Выводы: Направление выбрано правильно. Необходима детальная проработка реализации ГЧП на местах. Не только крупные проекты по ПЭТ, созданию мощных лечебно-диагностических комплексов. Где взять финансирование в миллиарды рублей? В отдельных центральных городах вы найдете стратегических инвесторов, которые начнут эту работу. Но сколько пройдет физического времени для их продвижения на периферию? На местах нужны менее затратные программы ГЧП, точки роста, максимально приближенные к населению и ультразвуковая диагностика, одна из них. Объемы, маршрутизация, взаимодействие участников. Регионы разные по оснащенности, тарифам, распределению населения. Необходимо признать, что единой схемы, одинаковой для ГЧП по всем направлениям создать не получится. Общие принципы, но дальше требуются специалисты в конкретной области, например УЗД, для его развития.
V. Общие выводы и вопросы
[Spoiler (click to open)]Ультразвуковая диагностика проникла практически во все области современной медицины. Расширяется и усовершенствуется парк техники. Появляются новые технологии, направления, методики. Все чаще проведение ультразвукового исследования становится важным, в некоторых случаях решающим, фактором в непосредственном лечебно-диагностическом процессе для лечащего врача. Своевременное проведение ультразвуковой диагностики чувствительный фактор общей оценки медицинской помощи для пациента. Накоплен значительный научный и практический опыт. Появилась узкая специализация. Бурное развитие ультразвуковой диагностики оставляет открытыми целые пласты проблем. Пришло время серьезной организационной работы. Принципиальные вопросы - это структура, управление и координация.
Кадровая политика отрасли в целом остается удручающей. Все усилия центральных властей разбиваются о глухую стену региональной и местной специфики. Тут есть объективные причины недофинансирования, экономии бюджета, распределения средств. Однако, считаю принципиально важным, что вялые, безынициативные действия прямо связаны с конкретными главными врачами, которые получив широкие полномочия, в некоторых случаях прямо противодействуют модернизации. У них отсутствует мотивация, а иногда просматриваются уши личной заинтересованности. Разработка и внедрение конкретных показателей с выборочным контролем отчетности и строгая ответственность руководителей. Над этим предстоит очень много работать.
Очевидные, грубые фальсификации, стягивание средств фонда оплаты труда на себя и приближенных лиц, которые подчас вообще не участвуют в выполнении медицинских услуг. В тарифе ОМС необходима графа строгой отчетности - средства, заложенные на персонифицированную оплату труда конкретных исполнителей, которые лично оказывают медицинскую помощь пациенту.
Нельзя откладывать вопросы разделения общей ультразвуковой диагностики и высокоспециализированной. Обучение первичного звена со студенческой скамьи основным принципам и практическим навыкам УЗИ по выбранной специальности. Требуется широкое обсуждение возможностей внедрения программ дистанционного обучения, проработки с профессиональным сообществом этапности и квалификации диагностики.
Следует признать, что постоянное расширение возможностей и доступности УЗИ исследований будет постоянно наращивать количественную необходимость. Динамика спроса на УЗД из года в год растет. Назрело внедрение тотальных программ скрининга детей, подростков, трудоспособного населения в рамках диспансеризации. Широкий охват государственными скрининговыми программами в некоторых западных странах, в том числе с привлечением частной медицины, привели к значительным прорывам. Снижение заболеваемости, предупреждение развития тяжелых форм инвалидизации и смертности несут весомый экономический и политический эффект.
Государственно-частное партнерство в медицине может стать не просто финансовой кооперацией. Логичные и продуманные действия в регионах могут привести к снижению бюджетных расходов, повысит доступность и качество медицинской помощи населению, возникновению точек роста предпринимательской активности, созданию новых рабочих мест, налогооблагаемой базы. Это может быть началом рождения целой отрасли в экономике.
Доклад написан в условиях ограниченного времени к вашей онлайн-конференции. Уже нет возможности провести редактуру. Целые группы вопросов остались за кадром. Особенно в области организации, обучения, этапности. Оставим их для дальнейшей проработки. Взгляд снизу, с рабочего места, где не видны многие происходящие процессы.
Острые вопросы:
1. В ближайшей перспективе предусмотрены изменения в тарифах ОМС или другие механизмы системы оплаты труда, которые позволят добросовестным работникам, качественно выполняющим свою работу, посчитать сколько они заработали и дать по рукам главным врачам, которые нас обирают на "эффективные" контракты своим заместителям?
2. Будет ли в министерстве, департаментах и на местах руководитель, отвечающий за ультразвуковую диагностику?
3. Какие перспективы ультразвуковой диагностики в ГЧП?
Может, вы еще не читали: Конвейер абортов - 2 В Госдуме опять подняли вопрос о платных абортах
За рубежом Как полечится за рубежом с помощью Минздрава(инструкция)
Нижнее белье против изнасилования (Anti-rape underwear video) Интересное решение старых проблем
