Техники безопасности в психотерапии клиентов с посттравмой
В последнее время снова актуализировались дискуссии о этических аспектах психотерапии и безопасности клиентов и самих специалистов.
Выкладываю сюда свою статью, посвященную работе с посттравмой. Статья написана для международного симпозиума по социальной безопасности и опубликована в сборнике материалов симпозиума (Екатеринбугр, 2013 г.)
Техники безопасности в психотерапии клиентов с посттравмойВ последнее время чрезвычайно актуализирован поиск путей оказания адекватной помощи людям, пережившим травматический стресс. Техногенные катастрофы и природные катаклизмы, политические события, военные действия и широкое распространение бытового насилия ставят нас перед необходимостью все чаще работать с психологическими последствиями травматизации. Кроме того, у клиентов, обращающихся за консультативной или терапевтической помощью с самыми разными историями в анамнезе довольно часто обнаруживается травматический опыт.
Травматическое событие - это не просто стресс, это ситуация «перегружающая Эго» и обрушивающая психологические защиты.
Как правило, после такого события привычная жизнь человека нарушается и его самочувствие становится стабильно плохим. Травматическим становится такое событие, которое связано с угрозой для жизни или физической и душевной целостности человека. Субъективное переживание смертельной опасности необратимо влияет на всю аффективную сферу человека. Угроза для жизни, безопасности, целостности непереносима для человека, она вгоняет его в состояние беспомощности, шока, теряет способность эмоционального отклика. Вместе с тем, работать с травмой трудно прежде всего потому, что травматический опыт часто амнезируется или диссоциируется, да и просто человек избегает соприкосновения с болезненными воспоминаниями. Как пишет О.В. Бермант-Полякова: «о масштабе душевной травмы психотерапевт судит по степени умолчания о ней»[1, стр.13 ]. Ребенок, переживший абьюз или ненадлежащее обращение, взрослый, ставший жертвой издевательств преступников или люди, пережившие природные или техногенные катастрофы часто просто «вычеркивают» эти события из своей жизни, как будто бы их не было вовсе. Но эти события в непереработанном виде продолжают жить в их теле и психике, иногда складываясь в отчетливую симптоматику ПТСР, делая их поведение виктимным, затрудняя социальные контакты.
Следует понимать, что тактика работы психотерапевта (или других специалистов, оказывающих помощь) будет различаться в зависимости от того, имеем ли мы дело со свежей травмой, как, например, происходило во время теракта в Беслане или во время наводнения в Крымске, или работаем с последствиями травмы давней. Но есть и общие принципы, на которые следует опираться. Терапевтическая задача при работе с травмой - собрать расколотый травматическим событием мир клиента, вспомнить и признать травматическое событие, переосмыслить его, проговорить, дать всему имена и названия, восстановить разрывы, отгоревать потерянное и найти новые смыслы.
Поскольку такая работа довольно длительна, кропотлива и эмоционально насыщена, необходимо соблюдать определенные правила техники безопасности, защищающие клиента от ретравматизации. В целом, обеспечение безопасности клиента в такой работе - это ответственность терапевта.
Прежде всего, важно установить контакт и доверие между психотерапевтом и клиентом. В ситуациях с травмированными клиентами это требует большего времени и тщательности. Во время травматизации обрушивается мир человека, он становится ненадежным, агрессивным и опасным, ему невозможно доверять, на него больше невозможно опираться. Одним из максимально насыщенных переживаний становится утрата контроля, поэтому у человека травмированного развивается чрезмерная потребность в попытках все контролировать, и возникает непереносимый ужас при одной только мысли контроль хоть ненадолго утратить. Во многом успешность исцеления зависит от того, сумеет ли терапевт завоевать доверие клиента и стать для него неразрушимой опорой, способной выдерживать сильные чувства, как клиента, так и свои. Именно поэтому первейшим условием кризисной помощи становится эмпатический контакт.
При установлении контакта важно учитывать с одной стороны необходимость высокого уровня активности консультанта - в сборе информации, оценке ситуации, выборе стратегии работы, а с другой стороны - трудность клиента в его установлении, необходимую осторожность в интенсивности и скорости приближения. Как правило, травмировнный человек упорно дистанцируется, ему нужно время и внутренние ресурсы для того, чтобы решиться рассказать другому человеку о болезненных, наполненных яростью, виной, стыдом, беспомощностью, брезгливостью и ужасом переживаниях. Для многих клиентов не переносим даже незначительный телесный контакт и даже сокращение физической дистанции, особенно в случаях физического или сексуального абьюза. Поэтому, несмотря на то, что телесно-ориентированная терапия может оказаться весьма эффективной в работе с травмой, ее нужно предлагать с осторожностью.
Для укрепления опоры клиента необходим жесткий сеттинг. Встречи должны проходить в одном и том же месте, в одно и то же время, одной и той же продолжительностью. Консультация для индивидуальной работы не должна превышать стандартного времени в 50 минут. При необходимости более интенсивной работы лучше предпочесть более частые встречи, но не затягивать время сессии, даже если клиент находится в сильных чувствах. Сам формат работы, когда есть четкий план на длительное время, четко оговоренное расписание, постоянное привычное место является целительным для такого рода клиентом, внося в его жизнь нечто постоянное, регулярное, неуничтожимое.
Безусловно, и клиент и терапевт живые люди, и в их жизни могут случиться непредвиденные обстоятельства, заставляющие нарушить расписание - болезнь, командировка или что-то другое. Нужно понимать, что отмена встреч даже при хорошем сотрудничестве может отбросить клиента в регресс и придется потратить достаточно времени, чтобы вернуться к достигнутому. Но все-таки жизнь есть жизнь, и при подобных случаях клиенту нужно дать много поддержки, хорошо бы об отмене встречи сообщить заранее и дать ему возможность к этому внутренне подготовиться.
Обеспечению безопасности клиента способствуют четкие правила работы, важно информировать его о том, что сейчас будет происходить. Это помогает ему контролировать ситуацию и удерживает от эмоционального затопление.
Еще один важный момент, который следует учитывать - это сильная эмоциональная насыщенность переживаний клиента в сочетании с дезорганизацией и диссоциацией. Как только клиент соприкасается с травматическим материалом, он испытывает сильные амбивалентные чувства, его страх может моментально смениться яростью, затем стыдом и виной, он может испытывать ужас и беспомощность, ему трудно говорить о своих чувствах, они часто сопровождаются психосоматическими симптомами. Терапевт должен быть в состоянии выдерживать и контейнировать сильные чувства клиента, оказывая ему поддержку в возможности их выразить словами или действиями.
Работа с постравмой является довольно трудной, требует много сил, знаний, толерантности и энергии. Поэтому важно, чтобы терапевт умел позаботиться не только о клиенте и его безопасности, но и о себе, о безопасности собственной. Психотерапевту, работающему с раненым клиентом приходится сталкиваться с большим количеством болезненного и ужасающего материала, вызывающего сильные аффективные состояния у всех участников процесса. Профилактикой от эмоционального выгорания служит поддерживающая личная терапия и регулярная супервизия. Пренебрегать этими правилами не следует, ибо только психологически устойчивый консультант может быть эффективным.
Литература:
1. Бермант- Полякова О.В. Посттравма: диагностика и терапия. - СПб.: Речь, 2006
2. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. СПб.: Речь, 2004
3. Тарабарина Н.В., Агарков В.А, и др.Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы. - М.,Изд-во «Когито-Центр». 2007
Выкладываю сюда свою статью, посвященную работе с посттравмой. Статья написана для международного симпозиума по социальной безопасности и опубликована в сборнике материалов симпозиума (Екатеринбугр, 2013 г.)
Техники безопасности в психотерапии клиентов с посттравмойВ последнее время чрезвычайно актуализирован поиск путей оказания адекватной помощи людям, пережившим травматический стресс. Техногенные катастрофы и природные катаклизмы, политические события, военные действия и широкое распространение бытового насилия ставят нас перед необходимостью все чаще работать с психологическими последствиями травматизации. Кроме того, у клиентов, обращающихся за консультативной или терапевтической помощью с самыми разными историями в анамнезе довольно часто обнаруживается травматический опыт.
Травматическое событие - это не просто стресс, это ситуация «перегружающая Эго» и обрушивающая психологические защиты.
Как правило, после такого события привычная жизнь человека нарушается и его самочувствие становится стабильно плохим. Травматическим становится такое событие, которое связано с угрозой для жизни или физической и душевной целостности человека. Субъективное переживание смертельной опасности необратимо влияет на всю аффективную сферу человека. Угроза для жизни, безопасности, целостности непереносима для человека, она вгоняет его в состояние беспомощности, шока, теряет способность эмоционального отклика. Вместе с тем, работать с травмой трудно прежде всего потому, что травматический опыт часто амнезируется или диссоциируется, да и просто человек избегает соприкосновения с болезненными воспоминаниями. Как пишет О.В. Бермант-Полякова: «о масштабе душевной травмы психотерапевт судит по степени умолчания о ней»[1, стр.13 ]. Ребенок, переживший абьюз или ненадлежащее обращение, взрослый, ставший жертвой издевательств преступников или люди, пережившие природные или техногенные катастрофы часто просто «вычеркивают» эти события из своей жизни, как будто бы их не было вовсе. Но эти события в непереработанном виде продолжают жить в их теле и психике, иногда складываясь в отчетливую симптоматику ПТСР, делая их поведение виктимным, затрудняя социальные контакты.
Следует понимать, что тактика работы психотерапевта (или других специалистов, оказывающих помощь) будет различаться в зависимости от того, имеем ли мы дело со свежей травмой, как, например, происходило во время теракта в Беслане или во время наводнения в Крымске, или работаем с последствиями травмы давней. Но есть и общие принципы, на которые следует опираться. Терапевтическая задача при работе с травмой - собрать расколотый травматическим событием мир клиента, вспомнить и признать травматическое событие, переосмыслить его, проговорить, дать всему имена и названия, восстановить разрывы, отгоревать потерянное и найти новые смыслы.
Поскольку такая работа довольно длительна, кропотлива и эмоционально насыщена, необходимо соблюдать определенные правила техники безопасности, защищающие клиента от ретравматизации. В целом, обеспечение безопасности клиента в такой работе - это ответственность терапевта.
Прежде всего, важно установить контакт и доверие между психотерапевтом и клиентом. В ситуациях с травмированными клиентами это требует большего времени и тщательности. Во время травматизации обрушивается мир человека, он становится ненадежным, агрессивным и опасным, ему невозможно доверять, на него больше невозможно опираться. Одним из максимально насыщенных переживаний становится утрата контроля, поэтому у человека травмированного развивается чрезмерная потребность в попытках все контролировать, и возникает непереносимый ужас при одной только мысли контроль хоть ненадолго утратить. Во многом успешность исцеления зависит от того, сумеет ли терапевт завоевать доверие клиента и стать для него неразрушимой опорой, способной выдерживать сильные чувства, как клиента, так и свои. Именно поэтому первейшим условием кризисной помощи становится эмпатический контакт.
При установлении контакта важно учитывать с одной стороны необходимость высокого уровня активности консультанта - в сборе информации, оценке ситуации, выборе стратегии работы, а с другой стороны - трудность клиента в его установлении, необходимую осторожность в интенсивности и скорости приближения. Как правило, травмировнный человек упорно дистанцируется, ему нужно время и внутренние ресурсы для того, чтобы решиться рассказать другому человеку о болезненных, наполненных яростью, виной, стыдом, беспомощностью, брезгливостью и ужасом переживаниях. Для многих клиентов не переносим даже незначительный телесный контакт и даже сокращение физической дистанции, особенно в случаях физического или сексуального абьюза. Поэтому, несмотря на то, что телесно-ориентированная терапия может оказаться весьма эффективной в работе с травмой, ее нужно предлагать с осторожностью.
Для укрепления опоры клиента необходим жесткий сеттинг. Встречи должны проходить в одном и том же месте, в одно и то же время, одной и той же продолжительностью. Консультация для индивидуальной работы не должна превышать стандартного времени в 50 минут. При необходимости более интенсивной работы лучше предпочесть более частые встречи, но не затягивать время сессии, даже если клиент находится в сильных чувствах. Сам формат работы, когда есть четкий план на длительное время, четко оговоренное расписание, постоянное привычное место является целительным для такого рода клиентом, внося в его жизнь нечто постоянное, регулярное, неуничтожимое.
Безусловно, и клиент и терапевт живые люди, и в их жизни могут случиться непредвиденные обстоятельства, заставляющие нарушить расписание - болезнь, командировка или что-то другое. Нужно понимать, что отмена встреч даже при хорошем сотрудничестве может отбросить клиента в регресс и придется потратить достаточно времени, чтобы вернуться к достигнутому. Но все-таки жизнь есть жизнь, и при подобных случаях клиенту нужно дать много поддержки, хорошо бы об отмене встречи сообщить заранее и дать ему возможность к этому внутренне подготовиться.
Обеспечению безопасности клиента способствуют четкие правила работы, важно информировать его о том, что сейчас будет происходить. Это помогает ему контролировать ситуацию и удерживает от эмоционального затопление.
Еще один важный момент, который следует учитывать - это сильная эмоциональная насыщенность переживаний клиента в сочетании с дезорганизацией и диссоциацией. Как только клиент соприкасается с травматическим материалом, он испытывает сильные амбивалентные чувства, его страх может моментально смениться яростью, затем стыдом и виной, он может испытывать ужас и беспомощность, ему трудно говорить о своих чувствах, они часто сопровождаются психосоматическими симптомами. Терапевт должен быть в состоянии выдерживать и контейнировать сильные чувства клиента, оказывая ему поддержку в возможности их выразить словами или действиями.
Работа с постравмой является довольно трудной, требует много сил, знаний, толерантности и энергии. Поэтому важно, чтобы терапевт умел позаботиться не только о клиенте и его безопасности, но и о себе, о безопасности собственной. Психотерапевту, работающему с раненым клиентом приходится сталкиваться с большим количеством болезненного и ужасающего материала, вызывающего сильные аффективные состояния у всех участников процесса. Профилактикой от эмоционального выгорания служит поддерживающая личная терапия и регулярная супервизия. Пренебрегать этими правилами не следует, ибо только психологически устойчивый консультант может быть эффективным.
Литература:
1. Бермант- Полякова О.В. Посттравма: диагностика и терапия. - СПб.: Речь, 2006
2. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. СПб.: Речь, 2004
3. Тарабарина Н.В., Агарков В.А, и др.Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы. - М.,Изд-во «Когито-Центр». 2007