m_d_n
in
rabota_psy
Комплексный ПТСР и мозаичная психопатия (Часть 1/2)
КПТСР (комплексное пост-травматическое стрессовое расстройство) - новая диагностическая категория в МКБ-11, кодируется 6B41.
Ещё одна диагностическая новация - расстройство встречается у представителей всех возрастных категорий, в том числе у детей и подростков.
Комплексное ПТСР (6B41) - расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.
Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:
• стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний);
• поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение);
• изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);
• нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений).
Данная модель заменяет категорию МКБ-10 «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0).
Отсюда
Теперь подставьте вместо "повышенная эмоциональная реактивность" - истерическую акцентуацию, "отсутствие эмоций" - шизоидную акцентуацию, "вспышки ярости" - эпилептоидную акцентуацию, "негативные представления о себе" - астено-невротическую акцентуацию, "безрассудное поведение" - возбудимую акцентуацию, "трудности в поддержании близких отношений" - психопатизацию в целом, и вы получите любопытную картину "смешанного расстройства личности".
Вот про него мы и будем сегодня и завтра читать научный обзор. Оригинал статьи
Смешанное расстройство личности (научный обзор)
В.В. Горинов, С.В. Данилова, О.С. Басилашвили
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Российский психиатрический журнал
2008
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».
В научных исследованиях, посвященных классификации расстройств личности, всегда акцентировалось положение, согласно которому каждый тип в любой схеме представляет собой идеал. Этому идеалу точно соответствуют немногие пациенты. В клинической и особенно судебно-психиатрической практике врачи преимущественно сталкиваются с так называемой мозаичностью патологических личностных качеств.
Исследования, проведенные в ряде стран с учетом критериев DSM-IV и МКБ-10, показали, что расстройства личности выявились примерно у 10%. Что касается распространенности отдельных типов, то можно отметить, что чаще всего диагностируются параноидное, шизоидное и эмоционально-неустойчивое расстройства. Последнее часто диагностируется в связи с наличием суицидальных тенденций (DSM-IV).
Европейские данные: По данным W. Brauntigam, 66,2% психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen. По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам.
Российские данные: В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин установили, что распространенность мозаичных форм среди взрослого населения составляла 18% из числа обследованных психопатических личностей.
Американские данные: L.C. Могеу выявил, что данный диагноз ставится в 29 и 22% соответственно от общего числа больных, страдающих расстройством личности. Согласно статистическому исследованию, выполненному по стандартам DSM-Ш двумя группами американских ученых, количество больных, страдающих смешанным расстройством личности, составляет 10-30% от всей совокупности пациентов, обнаруживающих личностную патологию.
Результаты исследования, проведенного В.А. Гурьевой, показали, что на первом этапе формирования данный вид расстройства личности мало чем отличается от других. Этап структурирования возникает чаще всего в период негативной фазы пубертатного криза. Стержневой психопатический радикал не определяется с самого начала либо оказывается нестойким. В зависимости от внешних обстоятельств, биологических циклов или возраста доминирующее положение занимают либо одни, либо другие проявления. В связи с этим мозаичность оказывается ближе то к одному, то к другому типу расстройств личности. Во втором периоде наиболее часто у одного и того же подростка комбинируются возбудимые, истерические и неустойчивые компоненты, реже всего - истерические, шизоидные и гипертимные. На последующих этапах самым частым оставалось сочетание синдрома аффективных расстройств, астеноневротических, возбудимых и истерических проявлений. К концу пубертатного криза можно говорить о сформировавшейся психопатии в связи с наличием дисгармонии личности, парциального психического инфантилизма, стойкости и тотальности проявлений, сопряженных с дезадаптацией.
При смешанном расстройстве личности преобладают сочетание гиперстенических признаков: эмоциональная возбудимость и неустойчивость, импульсивность в сочетании с демонстративностью или подозрительностью.
В детском возрасте могут обнаруживаться однотипные проявления (чаще соответствующие эмоционально-неустойчивому или истерическому расстройствам личности). По мере влияния неблагоприятных факторов (искаженное воспитание, употребление психоактивных веществ, последствия органической патологии раннего периода развития), в условиях патологически протекающего пубертатного криза происходит наслоение иных психопатических признаков (подозрительности или тревожности, мнительности).
Пациенты были наиболее уязвимы в плане воздействия психогений, у них развиваются декомпенсации, формирование депрессивно-дисфорических состояний, аутоагрессивных наклонностей и действий. У большинства из них отмечаются частые декомпенсации в форме характерологических реакций с выраженностью и стойкостью аффективных расстройств, аутоагрессивных тенденций. Сила внешних обстоятельств (психогенно-травмирующей ситуации) может быть незначительной. У подэкспертных декомпенсации возникали в ряде случаев спонтанно, без видимых внешних поводов; сопровождались преобладанием пониженного настроения, тревогой, напряженностью и длились до 2-3 нед.
Декомпенсирующие личность ситуации возникают при ущемлении эгоистических притязаний, неопределенности своего положения во взаимоотношении с окружающими, в результате предъявления повышенных требований к возможностям нервной организации.
Как отмечали Ф.Б. Березин и Е.Д. Соколова, паранойяльные состояния возникают легче при тех формах личностных расстройств, для которых характерны ригидность аффекта, односторонность умозаключений, эмоциональная возбудимость. Психотравмирующая ситуация играет роль пускового механизма, в дальнейшем ее значение ослабевает. Имеется особая чувствительность к определенным психотравмирующим ситуациям. Конфликты в сексуальной сфере: измена партнера, развод, неразделенная любовь, негармоничные, конфликтные отношения между супругами, сожителями способствовали формированию идей ревности.
Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имели широкий спектр фабулы паранойяльных состояний: при конфликтных отношениях с родителями, соседями формировались идеи предвзятого отношения. В ситуациях, обусловленных неблагополучными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивалась сутяжная деятельность. При соматическом неблагополучии подэкспертных или их родственников также возникала сутяжная деятельность, направленная на «разоблачение врачебных ошибок», выявление «ущерба», причиненного действиями медицинского персонала. Реже появлялись ипохондрические идеи физической неполноценности.
Психотравмирующая ситуация, обусловленная смертью близких из-за неизлечимой болезни («чрезмерная реакция горя» по H. Kaplan, B. Sadock, или «затяжная реакция тяжелой утраты» по М.В. Никишовой), способствовала возникновению ипохондрических идей.
В.Е. Пелипас выделил 3 чистых типа психогенного реагирования - аффективный, истерический, параноидный - и один смешанный, представляющий собой различные сочетания первых трех типов (аффективно-параноидный, аффективно-истерический, истеропараноидный, аффективно-истеропараноидный).
По данным С.В. Даниловой, при смешанном расстройстве личности наблюдались параноидный и аффективно-параноидный типы психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов.
Е.В. Юсан пришла к выводу, что при сочетании возбудимости и истеричности психотравмирующими являются конфликты в семье, затем правовые проблемы; а в группе лиц с неустойчивыми и истерическими чертами - асоциальное и криминальное окружение.
По мнению И.Н. Бобровой и Н.К. Шубиной, все варианты мозаичных психопатий - это производные истерической, возбудимой и тормозимой. Их структура усложнена вторичными патохарактерологическими чертами. Наиболее частыми вариантами являются следующие:
1) сочетание тормозимых с паранойяльными и эпилептоидными;
2) сочетание возбудимых и истерических с паранойяльными и эпилептоидными;
3) сочетание возбудимых, тормозимых и истерических.
Б.А. Леденев и Ю.С. Шевченко выделяли мозаичные формы, в которых шизоидный радикал сочетался с циклоидными, гипертимными, неустойчивыми, истерическими, а также эпилептоидными и психастеническими.
По мнению D. Girolamo, чаще всего сосуществуют с другими вариантами расстройства личности пограничного типа, в частности с истероидным, диссоциальным, зависимым. Тревожное расстройство личности зачастую сопряжено с зависимым и шизоидным, а также с истероидным и пассивно-агрессивным.
О.Е. Фрейеров отмечал в ряде случаев сосуществование истерических проявлений с типичной астенической структурой патологического характера. У таких субъектов обнаруживалось своеобразное грезоподобное фантазирование со значительной интенсификацией представлений вплоть до визуальных или звуковых образов. Образному фантазированию способствовала характерная самоизоляция, погруженность в мир внутренних переживаний.
По данным В.Я. Семке, М.Ф. Белокрыловой, при «шизоидной истерии» пациенты отличаются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, безграничной потребностью «жертвенности». Им присущи некоторая аутистическая окраска эмоциональных переживаний, парадоксальный характер увлечений и избирательные привязанности, а основу личностной структуры определяют повышенная тормозимость и большая обращенность к внутреннему миру переживаний.
(окончание в завтрашнем посте)
Проверьте себя:
Опросник на акцентуации характера
https://psytests.org/accent/shmi88-run.html
Попробуйте "классический" вариант. Всё, что выше 22 баллов - это акцентуация характера, заострённость личностных черт субклинического уровня.
Ещё одна диагностическая новация - расстройство встречается у представителей всех возрастных категорий, в том числе у детей и подростков.
Комплексное ПТСР (6B41) - расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.
Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:
• стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний);
• поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение);
• изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);
• нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений).
Данная модель заменяет категорию МКБ-10 «Хроническое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0).
Отсюда
Теперь подставьте вместо "повышенная эмоциональная реактивность" - истерическую акцентуацию, "отсутствие эмоций" - шизоидную акцентуацию, "вспышки ярости" - эпилептоидную акцентуацию, "негативные представления о себе" - астено-невротическую акцентуацию, "безрассудное поведение" - возбудимую акцентуацию, "трудности в поддержании близких отношений" - психопатизацию в целом, и вы получите любопытную картину "смешанного расстройства личности".
Вот про него мы и будем сегодня и завтра читать научный обзор. Оригинал статьи
Смешанное расстройство личности (научный обзор)
В.В. Горинов, С.В. Данилова, О.С. Басилашвили
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Российский психиатрический журнал
2008
Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».
В научных исследованиях, посвященных классификации расстройств личности, всегда акцентировалось положение, согласно которому каждый тип в любой схеме представляет собой идеал. Этому идеалу точно соответствуют немногие пациенты. В клинической и особенно судебно-психиатрической практике врачи преимущественно сталкиваются с так называемой мозаичностью патологических личностных качеств.
Исследования, проведенные в ряде стран с учетом критериев DSM-IV и МКБ-10, показали, что расстройства личности выявились примерно у 10%. Что касается распространенности отдельных типов, то можно отметить, что чаще всего диагностируются параноидное, шизоидное и эмоционально-неустойчивое расстройства. Последнее часто диагностируется в связи с наличием суицидальных тенденций (DSM-IV).
Европейские данные: По данным W. Brauntigam, 66,2% психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen. По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам.
Российские данные: В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин установили, что распространенность мозаичных форм среди взрослого населения составляла 18% из числа обследованных психопатических личностей.
Американские данные: L.C. Могеу выявил, что данный диагноз ставится в 29 и 22% соответственно от общего числа больных, страдающих расстройством личности. Согласно статистическому исследованию, выполненному по стандартам DSM-Ш двумя группами американских ученых, количество больных, страдающих смешанным расстройством личности, составляет 10-30% от всей совокупности пациентов, обнаруживающих личностную патологию.
Результаты исследования, проведенного В.А. Гурьевой, показали, что на первом этапе формирования данный вид расстройства личности мало чем отличается от других. Этап структурирования возникает чаще всего в период негативной фазы пубертатного криза. Стержневой психопатический радикал не определяется с самого начала либо оказывается нестойким. В зависимости от внешних обстоятельств, биологических циклов или возраста доминирующее положение занимают либо одни, либо другие проявления. В связи с этим мозаичность оказывается ближе то к одному, то к другому типу расстройств личности. Во втором периоде наиболее часто у одного и того же подростка комбинируются возбудимые, истерические и неустойчивые компоненты, реже всего - истерические, шизоидные и гипертимные. На последующих этапах самым частым оставалось сочетание синдрома аффективных расстройств, астеноневротических, возбудимых и истерических проявлений. К концу пубертатного криза можно говорить о сформировавшейся психопатии в связи с наличием дисгармонии личности, парциального психического инфантилизма, стойкости и тотальности проявлений, сопряженных с дезадаптацией.
При смешанном расстройстве личности преобладают сочетание гиперстенических признаков: эмоциональная возбудимость и неустойчивость, импульсивность в сочетании с демонстративностью или подозрительностью.
В детском возрасте могут обнаруживаться однотипные проявления (чаще соответствующие эмоционально-неустойчивому или истерическому расстройствам личности). По мере влияния неблагоприятных факторов (искаженное воспитание, употребление психоактивных веществ, последствия органической патологии раннего периода развития), в условиях патологически протекающего пубертатного криза происходит наслоение иных психопатических признаков (подозрительности или тревожности, мнительности).
Пациенты были наиболее уязвимы в плане воздействия психогений, у них развиваются декомпенсации, формирование депрессивно-дисфорических состояний, аутоагрессивных наклонностей и действий. У большинства из них отмечаются частые декомпенсации в форме характерологических реакций с выраженностью и стойкостью аффективных расстройств, аутоагрессивных тенденций. Сила внешних обстоятельств (психогенно-травмирующей ситуации) может быть незначительной. У подэкспертных декомпенсации возникали в ряде случаев спонтанно, без видимых внешних поводов; сопровождались преобладанием пониженного настроения, тревогой, напряженностью и длились до 2-3 нед.
Декомпенсирующие личность ситуации возникают при ущемлении эгоистических притязаний, неопределенности своего положения во взаимоотношении с окружающими, в результате предъявления повышенных требований к возможностям нервной организации.
Как отмечали Ф.Б. Березин и Е.Д. Соколова, паранойяльные состояния возникают легче при тех формах личностных расстройств, для которых характерны ригидность аффекта, односторонность умозаключений, эмоциональная возбудимость. Психотравмирующая ситуация играет роль пускового механизма, в дальнейшем ее значение ослабевает. Имеется особая чувствительность к определенным психотравмирующим ситуациям. Конфликты в сексуальной сфере: измена партнера, развод, неразделенная любовь, негармоничные, конфликтные отношения между супругами, сожителями способствовали формированию идей ревности.
Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имели широкий спектр фабулы паранойяльных состояний: при конфликтных отношениях с родителями, соседями формировались идеи предвзятого отношения. В ситуациях, обусловленных неблагополучными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивалась сутяжная деятельность. При соматическом неблагополучии подэкспертных или их родственников также возникала сутяжная деятельность, направленная на «разоблачение врачебных ошибок», выявление «ущерба», причиненного действиями медицинского персонала. Реже появлялись ипохондрические идеи физической неполноценности.
Психотравмирующая ситуация, обусловленная смертью близких из-за неизлечимой болезни («чрезмерная реакция горя» по H. Kaplan, B. Sadock, или «затяжная реакция тяжелой утраты» по М.В. Никишовой), способствовала возникновению ипохондрических идей.
В.Е. Пелипас выделил 3 чистых типа психогенного реагирования - аффективный, истерический, параноидный - и один смешанный, представляющий собой различные сочетания первых трех типов (аффективно-параноидный, аффективно-истерический, истеропараноидный, аффективно-истеропараноидный).
По данным С.В. Даниловой, при смешанном расстройстве личности наблюдались параноидный и аффективно-параноидный типы психогенного реагирования с формированием идей переоценки социальных факторов.
Е.В. Юсан пришла к выводу, что при сочетании возбудимости и истеричности психотравмирующими являются конфликты в семье, затем правовые проблемы; а в группе лиц с неустойчивыми и истерическими чертами - асоциальное и криминальное окружение.
По мнению И.Н. Бобровой и Н.К. Шубиной, все варианты мозаичных психопатий - это производные истерической, возбудимой и тормозимой. Их структура усложнена вторичными патохарактерологическими чертами. Наиболее частыми вариантами являются следующие:
1) сочетание тормозимых с паранойяльными и эпилептоидными;
2) сочетание возбудимых и истерических с паранойяльными и эпилептоидными;
3) сочетание возбудимых, тормозимых и истерических.
Б.А. Леденев и Ю.С. Шевченко выделяли мозаичные формы, в которых шизоидный радикал сочетался с циклоидными, гипертимными, неустойчивыми, истерическими, а также эпилептоидными и психастеническими.
По мнению D. Girolamo, чаще всего сосуществуют с другими вариантами расстройства личности пограничного типа, в частности с истероидным, диссоциальным, зависимым. Тревожное расстройство личности зачастую сопряжено с зависимым и шизоидным, а также с истероидным и пассивно-агрессивным.
О.Е. Фрейеров отмечал в ряде случаев сосуществование истерических проявлений с типичной астенической структурой патологического характера. У таких субъектов обнаруживалось своеобразное грезоподобное фантазирование со значительной интенсификацией представлений вплоть до визуальных или звуковых образов. Образному фантазированию способствовала характерная самоизоляция, погруженность в мир внутренних переживаний.
По данным В.Я. Семке, М.Ф. Белокрыловой, при «шизоидной истерии» пациенты отличаются чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, безграничной потребностью «жертвенности». Им присущи некоторая аутистическая окраска эмоциональных переживаний, парадоксальный характер увлечений и избирательные привязанности, а основу личностной структуры определяют повышенная тормозимость и большая обращенность к внутреннему миру переживаний.
(окончание в завтрашнем посте)
Проверьте себя:
Опросник на акцентуации характера
https://psytests.org/accent/shmi88-run.html
Попробуйте "классический" вариант. Всё, что выше 22 баллов - это акцентуация характера, заострённость личностных черт субклинического уровня.